Сахароснижающие препараты

• препараты инсулина;
• стимуляторы секреции инсулина (сульфаниламиды, метиглиниды);
• подавляющие гиперсекрецию контринсулинового гормона глюкагона (ингибиторы ДПП-4, агонисты рецепторов ГПП-1);
• снижающие резистентность инсулинзависимых тканей к инсулину (метформин, тиазолидинедионы);
• восстанавливающие пул бета-клеток поджелудочной железы (агонисты рецепторов ГПП-1, тиазолидинедионы).

С другой стороны, повышение глюкозы крови напрямую связано с ее поступлением из желудочно-кишечного тракта, а излишки глюкозы могут выводиться почками (глюкозурия). Следовательно, снизить уровень глюкозы крови можно блокируя, в той или иной степени, всасывание глюкозы, что осуществляется препаратом Акарбоза, или стимулируя выведение глюкозы почками.
С учетом вышесказанного стратегия сахароснижающей терапии направлена на выбор наилучшего стартового сахароснижающего препарата или комбинации препаратов. И если выбранная стартовая терапия оказывается неэффективной, тогда следует оптимальным образом ее модифицировать. При сахарном диабете 1-го типа, когда причиной диабета является гибель бета-клеток и, как результат, практически отсутствие секреции инсулина, модификация терапии заключается в комбинации препаратов инсулина разной продолжительности действия. Если комбинация инсулинов неэффективна, то пределом возможностей на сегодня является введение инсулина дозатором подкожно или через инсулиновый порт внутрибрюшинно (в случае неэффективности подкожного введения). В отличие от подкожных инъекций препаратов инсулина, дозатор инсулина более гибко может изменять концентрацию инсулина в крови, повышая возможности компенсации сахарного диабета.

{module директ4}

Относительно инсулинотерапии важно заметить, что в физиологических условиях регуляция секреции инсулина осуществляется постоянно, как до приема пищи, так и на его фоне, некоторым единообразным механизмом, хотя и достаточно комплексным. Современная же клиническая практика инсулинотерапии разделяет регуляции гликемии инсулином, с одной стороны, в ответ на прием пищи, а с другой — между приемами пищи. И для этой цели разработаны две группы препаратов инсулина:

• длительного действия (пролонгированные), основной целью лечения которыми является регуляция гликемии между приемами пищи (так называемый «базис»);
• ультракороткого/короткого действия, которыми регулируют повышение гликемии в ответ на прием пищи (так называемый «болюс»).

В результате больные с абсолютной недостаточностью инсулина (обычно больные СД1) получают комбинацию препарата пролонгированного действия и ультракороткого/короткого действия, что для краткости называется «базис-болюс» инсулинотерапия. С этими представлениями также связан относительно новый термин «инсулин на борту» (insulin on board) — «остатки» инсулина в организме от предыдущих инъекций инсулина на момент введения новой инъекции инсулина. То есть по-русски это можно назвать «остаточный инсулин», хотя «на борту» (корабля, самолета, организма) звучит интереснее.
Также следует заметить, что для препаратов инсулина отсутствует предельная доза — его вводят в таком количестве, который позволяет достичь целевых значений гликемии (HbA1c), и потому при инсулинорезистентности его суточная доза может быть очень большой. При суточной секреции инсулина в норме не более 40—60 ед. больному с инсулинорезистентностью бывает необходимо вводить более 200 ед./сут.
При сахарном диабете 2-го типа в начале болезни резервы секреции эндогенного инсулина в достаточной степени сохранены и доминирует резистентность инсулинзависимых тканей. В связи с этим стартовая терапия заключается в назначении препаратов, снижающих инсулинорезистентность (метформин) или обладающих многоплановым действием на инсулинзависимые механизмы регуляции гликемии (аналог ГПП-1, тиозолидинедионы) или блокирующие всасывание глюкозы из ЖКТ или, в недалеком будущем, стимуляторы глюкозурии (дапаглифлозин). При неэффективности стартовой терапии СД2 спектр комбинированных сахароснижающих препаратов расширяется вначале за счет препаратов, снижающих резистентность тканей к инсулину и/или модуляторов секреции глюкагона. Когда резервы секреции инсулина при СД2 истощаются, к лечению добавляются стимуляторы секреции инсулина (сульфаниламиды), но если и они оказываются неэффективны (нет достаточных эндогенных резервов инсулина), тогда назначаются препараты инсулина обычно в комбинации с препаратами, повышающими чувствительность инсулинзависимых тканей к инсулину.