Средства введения препаратов инсулина

Самым дешевым и все еще широко распространенным средством введения инсулина являются одноразовые инсулиновые шприцы, используемые для введения флаконированного инсулина. Следует заметить, что ранее растворы инсулина были менее концентрированными — в 1 мл содержалось 40 ед. инсулина, в то время как сейчас в 1 мл содержится 100 ед. Поэтому выпускались инсулиновые шприцы с градацией под концентрацию 40 ед./мл. К сожалению, до сих пор можно встретить такие шприцы, поэтому следует обратить внимание больного на такую возможность, поскольку их использование ведет к быстрой декомпенсации диабета из-за снижения вводимой дозы более чем в два раза.
Одним из недостатков одноразовых шприцов для инсулина является необходимость протыкать резиновую пробку флакона для набора в шприц инсулина, что тут же снижает атравматическое качество иглы. В этом отношении инсулиновые шприцы с разъединяемыми инсулиновыми иглами имеют явное преимущество — забор инсулина из флакона и его инъекцию можно провести разными иглами, но одним шприцем. Хотя это немного усложняет процедуру инъекции и увеличивает расход игл.
В России все больные СД1 и большинство больных СД2 пользуются инсулиновыми ручками, что существенно повышает удобство лечения инсулином. Их два типа — многоразового использования, когда использованный картридж с инсулином можно заменить на новый, и «одноразового», когда ручку выбрасывают вместе с использованным картриджем. Особенно они полезны при частых ежедневных инъекциях инсулина, поскольку упрощают технику введения инсулина и повышают точность его дозирования.
Технике введения инсулина как шприцами, так и инсулиновыми ручками нужно больного специально обучать. Более того, когда очередной целью коррекции инсулинотерапии является улучшение показателей гликемии, первым делом следует проверить, соблюдает ли больной технику введения инсулина и вводит ли он инсулин с правильным сроком годности, а также исправна ли инсулиновая ручка.
В 2010 году впервые были опубликованы Новые международные рекомендации по технике инъекций инсулина.

Короткие иглы

• Для инъекции следует выбирать максимально короткие иглы. Например, длиной 5 мм. Это правило касается всех: детей и взрослых, включая людей с лишним весом.
• Инъекции иглами длиной 5, 8 и 12,7 мм одинаково эффективны, но инъекции короткой иглой 5 мм более безопасны. Нет медицинских обоснований рекомендовать иглы длиной 8 мм и более, так как высок риск внутримышечного введения инсулина. Если используется длинная игла и случайно вводится инсулин в мышцу, то скорость всасывания и элиминации инсулина из депо возрастают, соответственно возрастает риск гипогликемии и декомпенсации диабета.
• Техника инъекций короткими иглами для взрослых очень проста: без кожной складки под прямым углом к поверхности кожи.

Кожная складка

• Если используются иглы длиной 8 и 12,7 мм, то инъекции выполняются в кожную складку.
• Для игл длиной 8 мм под углом 90° к поверхности кожи, для игл 12,7 мм — под углом 45°.
• Кожная складка собирается большим и указательным / средним пальцами и удерживается в течение всей инъекции. Распускается только после извлечения иглы из кожи.
• Для очень худых взрослых инъекции даже короткими иглами выполняются только в кожную складку.

Инъекции у детей и подростков

• Всегда выполняются только в кожную складку. Это правило касается даже коротких игл длиной 5 мм, так как риск внутримышечного попадания инсулина у детей чрезвычайно высок.
• Для игл длиной 5 мм под углом 90° к поверхности кожной складки.
• Для игл длиной 8 и 12,7 мм под углом 45° к поверхности кожной складки.

Типы инсулинов

• Аналоги инсулина человека можно вводить в любое место.
• Инсулины человека рекомендуется вводить по старой схеме: быстрого действия в живот и плечо, медленного (НПХ) — в бедро и ягодицы.

Места инъекций

• Рекомендуется максимально использовать все области для введения инсулина: живот, бедра, ягодицы, плечо.
• Инъекции в плечо выполняются только короткими иглами длиной 5 мм, так как самостоятельно кожную складку сделать нельзя.
• Для правильного определения области введения на животе наложите обе ладони вокруг пупка. Под ними — места для инъекций.
• На бедрах — положите ладони «по швам». Под ними — места для инъекций.
• На ягодицах — верхний наружный квадрант.
• На плече — задненаружняя часть плеча в средней трети.

Смена мест инъекций

• Разделите живот на 4 части. 1 часть используется в течение недели, отступая от предыдущей инъекции на 1—2 см. Так в течение месяца можно распределить инъекции по всей поверхности живота. То же самое правило для бедер, ягодиц и плеча. При использовании такой схемы инъекция в одну и ту же точку не может повториться чаще чем 1 раз в месяц.
• Рекомендуется максимально использовать в течение дня все области для введения инсулина: живот, бедра, ягодицы, плечо. Например, для 4-кратного введения инсулина можно использовать все 4 области в течение дня: живот-бедро- плечо-ягодицы.

{module директ4}

Вытекание инсулина

• Использование коротких игл 5 мм не приводит к увеличению обратного вытекания инсулина по сравнению с иглами длиной 8 и 12,7 мм.
• Основные причины вытекания: несовместимость игл и шприц-ручек, а также недостаточное время удерживания иглы под кожей.
• Следует проверять иглы и шприц-ручку перед накручиванием. Информация о совместимости и список шприц-ручек помещается производителем игл на упаковку. Если условие совместимости не соблюдать, то риск подтекания инсулина из шприц-ручки повышается. Универсальные иглы BD Микро-Файн Плюс — совместимы со всеми шприц-ручками.
• Выполняя инъекцию, следует удерживать иглу под кожей не менее 10 сек. Если инсулин вытекает из места инъекции, необходимо увеличить время нахождения иглы под кожей до 15—20 сек.

Использование одноразовых игл

Повторное применение одноразовых игл опасно по ряду причин:

• Нарушение стерильности ведет к повышению риска септических воспалений в местах инъекций, что особенно опасно для людей с сахарным диабетом.
• Оставленная накрученной на шприц-ручке игла — входные ворота для инфекции, а также причина вытекания инсулина из картриджа.
• Деформированный кончик иглы является дополнительным травмирующим фактором, одной из причин формирования очагов липогипертрофий в местах инъекций («шишки» и уплотнения).

Дозаторы инсулина (помпы)

Самыми дорогими и технически сложными устройствами для введения инсулина являются носимые дозаторы инсулина (инсулиновые помпы). Следует заметить, что на заре разработки такого рода устройств в России выпускали вполне конкурентоспособный портативный дозатор инсулина размером с сотовый телефон. Результаты проведенных клинических испытаний российского дозатора инсулина были опубликованы в журнале «Медицинская техника». Более того, российский имплантируемый подкожно дозатор инсулина и до сих пор является технически наилучшей разработкой, к сожалению, так и не воплотившейся в российскую диабетологическую практику. Вместе с тем работы с имплантируемыми дозаторами продолжаются в США, где они размещаются интраперитонеально, подавая инсулин в портальную систему печени и тем самым разрешая проблему нефизиологической топографии введения инсулина. При этом получены хорошие результаты контроля гликемии без сопутствующей гиперинсулинемии, свойственной обычному методу введения инсулина.
В те же годы в России (Дедовым И.И., Древалем А.В., а также инженером и больным СД1 Сиделевым А.И.) был разработан и защищен патентом уникальный дозатор инсулина на заводном часовом механизме. На 2-м московском часовом заводе изготовили два опытных образца. Один из этих приборов в течение нескольких лет использовал для инсулинотерапии сам Сиделев А.И. Для работы этого дозатора не требуются батарейки, поэтому он мог работать в любых экстремальных условиях и использоваться, как мы полагали, для непрерывного введения любых лекарств, например в походе. Но этими двумя образцами проект и завершился.
В 90-е годы российские разработки дозаторов инсулина были остановлены, и на сегодня в России имеются только зарубежные образцы.
Принцип работы этих устройств достаточно прост. В периодически пополняемой емкости находится препарат инсулина быстрого или сверхбыстрого действия. Эта емкость гибким тонким катетером соединена со специальной иглой, которую на несколько суток вводят в подкожно-жировую клетчатку живота. Механическое устройство (микронасос), работающее на микроаккумуляторе (батарейке), прокачивает инсулин из емкости через катетер в подкожно-жировую клетчатку. Скорость подачи инсулина регулируется, и можно обеспечить одновременно как базальный, так и болюсный (на еду) режим подачи инсулина. Кроме того что больной освобождается от частых инъекций инсулина, благодаря гибкому режиму его подачи результаты регулирования гликемии оказываются наилучшими, что особенно важно, например, при планировании и ведении беременности при СД1.
Современные дозаторы инсулина портативны, работают на батарейке, могут прикрепляться к телу («накладные» помпы) или к одежде, брючному поясу (традиционные помпы). Накладные помпы крепятся непосредственно на кожу специальными пластырями, и небольшой игольного типа катетер автоматически вводится под кожу; после установки эта помпа не может быть временно удалена — необходим полный процесс ее переустановки. Управление накладной помпой осуществляется дистанционно, специальным портативным электронным устройством. Традиционная помпа подает инсулин через специальный пластиковый катетер, который закрепляется на коже; большинство такого рода устройств можно временно снимать, например чтобы поплавать, принять душ, поучаствовать в спортивных контактных соревнованиях, заняться сексом или просто при переодевании. Все эти устройства подают сигнал, когда понижен заряд батарейки, блокирована подача инсулина и пуст резервуар с инсулином. Более изощренные устройства обеспечивают и сервис по подбору/контролю текущей схемы инсулинотерапии: рассчитывают объем предстоящей еды, корректирующую дозу инсулина, указывают целевое значение гликемии, дают рекомендации по самоконтролю гликемии и т.п. Информация о лечении накапливается в таком устройстве и может быть извлечена в компьютер для последующего анализа больным, членами его семьи и лечащим врачом.
Извлечение катетера/иглы из подкожной клетчатки для замены осуществляется регулярно — один раз в несколько дней, поскольку процессы воспаления вокруг чужеродного для организма материала блокируют поступление инсулина.
Самые последние, пока еще экспериментальные, но уже клинически испытанные разработки объединяют дозатор инсулина с устройством непрерывного исследования гликемии; компьютерная программа в зависимости от показаний гликемии автоматически регулирует скорость подачи инсулина дозатором. Больной освобождается от расчетов дозы инсулина, а качество регуляции гликемии оказывается почти идеальным. Таким образом, технически диабетология приблизилась к созданию так называемой искусственной бета-клетки, причем достаточно портативной.

Инсулиновые ингаляторы
Ингаляторы для введения специальным образом изготовленных препаратов простого инсулина в клинической практике используются с 2006 года. Скорость всасывания ингалированного простого инсулина выше, чем простого инсулина из подкожного депо, и приближается по кинетике к препаратам ультракороткого действия (Хумалог/Апидра/Новорапид). Длительность его действия такая же, как у простого инсулина. Одним из существенных недостатков лечения ингаляционными инсулинами является их низкая всасываемость (10— 30%), что значительно удорожает инсулинотерапию. Кроме того, этот тип введения инсулина оказался, к удивлению разработчиков, очень непопулярным среди больных диабетом.