Регионарный энтерит, симптомы, лечение, признаки, причины

В половине случаев болезнь поражает подвздошную кишку и начальные отделы толстого кишечника. При этом воспаление затрагивает всю толщу стенки и сопровождается появлением язв.

Частота. Встречается с частотой 30-35 на 100 000 населения.

Болезнь получила название по имени Бэррила Бернарда Крона — врача, работавшего в Нью-Йорке, который совместно с Ginsberg и Oppenheimer в 1932 г. опубликовал статью о «региональном илеите».

Многие считают, что впервые патологию описал Dalziel в 1912 г.

Болезнь Крона — хронический воспалительный процесс, способный поражать пищеварительный тракт на любом уровне, от рта до заднего прохода, но чаще всего он локализуется в дистальных отделах тонкой кишки и проксимальной части ободочной кишки.

Эпидемиология регионарного энтерита

Истинные цифры, отражающие распространенность болезни, назвать сложно в связи с отсутствием стандартных диагностических критериев и по причине очень большого разброса в точности диагностики в разных странах.

Болезнь встречают повсеместно, но частота ее неодинакова. Так, на территориях, где заболеваемость высока (Великобритания, США, Северная Европа), частота составляет приблизительно 4-8 на 100 тыс. населения. В Австралии с прилегающими островами и среди белых южноафриканцев болезнь Крона распространена с частотой 2:100 000. Низкими показателями заболеваемости характеризуются Азия, Япония и Южная Америка, в соответствующих странах заболевают 0,05-0,8 на 100 тыс. населения в год. Согласно тщательно проведенным исследованиям, в стабильных популяциях с высокой заболеваемостью (США, Дания) частота выявления болезни Крона в период с 50-х по 80-е годы XX в. возросла в 6 раз, и, судя по всему, с тех пор показатель не меняется.

Причины регионарного энтерита

Точных причин заболевания пока не знает никто. Предполагается, что определенную роль в его возникновении играет наследственность, так как болезнь может встречаться у близнецов и среди членов одной семьи. Не исключается роль инфекции, а также аутоиммунная природа патологии.

В последние годы высказывается предположение, что риск развития болезни Крона повышается при частом употреблении кофе, хотя прямых доказательств этому еще не получено. Наряду с этим, было доказано, что кофе снижает вероятность болезни Паркинсона.

Не известны. Предрасполагающие факторы: инфекция (вирусы, атипичные микобактерии), тканевые цитокины, слизистые секреты, пищевые аллергены, нарушенный клеточный иммунитет, диета с высоким содержанием сахара, курение.

Экспериментальные данные позволили определить клеточные и гуморальные иммунные процессы, лежащие в основе развития воспаления в слизистой оболочке. Факты указывают на чрезмерную реактивность Т-лимфоцитов по отношению к кишечной флоре при воспалительных заболеваниях кишечника в виде усиления синтеза Тh₁-цитокинов. Считают, что центральную роль в патогенезе болезни Крона играет взаимодействие Т-лимфоцитов и макрофагов. Курение усугубляет патологию вследствие возможного влияния на микроциркуляцию. Установлен генетический аспект предрасположенности к развитию болезни Крона. Доказана высокая конкордантность признака у однояйцовых близецов и более высокая заболеваемость у евреев ашкенази.

Спустя почти 100 лет со времени первого описания патологии не решен вопрос о том, является ли болезнь Крона ответом на воздействие нераспознанного агента или она — неадекватно выраженная реакция на безобидную стимуляцию.

Схожесть болезни Крона с некоторыми болезнями животных, бактериальный возбудитель которых известен (например, болезнь Джона у коз), а также установленная роль возбудителей, присутствующих в кишечнике, в индукции воспаления у генетически подверженных воспалительным заболеваниям животных, четко указывают на центральную роль бактериальных антигенов, играющих роль пускового механизма патологии.

Отмечаемый в настоящее время подъем заболеваемости указывает, кроме прочего, на немаловажное значение факторов внешней среды.

Особое значение отводят рациону человека и курению. Существуют данные, свидетельствующие о нарушении при болезни Крона обмена насыщенных жирных кислот. Курение усугубляет патологию за счет возможного влияния на микроциркуляцию.

В образовании гранулем участвует ФНО. В связи с этим была разработана тактика применения анти-ФНО антител для лечения болезни Крона.

Воспаление носит характер трансмурального. Этим обусловлено появление при далеко зашедшем процессе больших язв, ходов в тканях, в том числе анальных трещин и аноректальных свищей. Одновременно текущие процессы заживления приводят к распространенному фиброзу. Они становятся важным компонентом патогенеза болезни Крона. Трансформирующий фактор роста — ключевой в данном случае.

Патоморфология. Основная характеристика болезни Крона — фокальное воспаление в кишечнике: болезнь представляет собой классический пример поражения, когда измененные участки кишечной трубки перемежаются со здоровыми. Это отличает ее от язвенного колита — сплошного процесса. На ранних этапах развития патологии отмечают образование изъязвлений по типу афт, под ними обнаруживают скопления лимфоидных клеток. Это поддерживает предположение о том, что иммунный процесс запускается антигенами, присутствующими в просвете кишки. При болезни Крона стенка кишки отечная, утолщенная. Брыжейка утолщена.

Классификация.

Болезнь Крона классифицируется:

• по локализации воспалительного процесса — илеоцекальный отдел (примерно 40 %); терминальный илеит — только подвздошная кишка (30-35 %); толстая кишка, в том числе и прямая (около 20 %); тощая кишка (примерно 5 %); редко встречается поражение полости рта, пищевода, желудка и ДПК (менее 5 %);
• клиническому течению — острое; хроническое рецидивирующее; хроническое непрерывное;
• степени тяжести — ремиссия; легкая форма; средне-тяжелая форма; тяжелая форма.

Симптомы и признаки регионарного энтерита

Для болезни Крона характерны следующие симптомы: лихорадка, похудание, недомогание, анорексия, диарея. Внекишечные проявления: узловатая эритема, пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит. Лабораторные исследования выявляют анемию, обусловленную дефицитом железа и иногда дефицитом витамина В12, увеличение СОЭ и содержания тромбоцитов, наличие С-реактивного протеина, снижение уровня альбуминов сыворотки крови.

Симптомы заболевания зависят от того, какой именно отдел пищеварительного тракта поврежден. При образовании язв в полости рта возможны болезненность при жевании, повышенное слюноотделение.

Локализация их в пищеводе вызывает симптомы эзофагита, в желудке — гастрита, в тонком кишечнике — энтерита и в толстом — колита. При воспалении сразу в нескольких отделах признаки сочетаются между собой. Наиболее часто больные жалуются на проявления энтероколита.

Помимо этого, у пациентов могут быть и общие симптомы, такие, как слабость, небольшая лихорадка.

Если заболевание протекает с частыми обострениями или в тяжелой форме, у больных может быть значительная потеря в весе, анемия и признаки дефицита питательных веществ: бледность кожи, расслоение ногтей, выпадение волос и т. д.

Из симптомов со стороны пищеварительного тракта чаще всего встречается боль в животе, которая может быть настолько сильной, что иногда болезнь Крона неоправданно принимают за аппендицит или другую острую хирургическую патологию. Более чем в половине случаев бывает диарея. Примерно 35 % больных жалуются на рвоту.

При болезни Крона возможны так называемые вне-кишечные проявления. Описанные симптомы могут сочетаться с конъюнктивитом, артритом, узловой эритемой, циррозом печени, образованием камней в почках и т. д.

Течение и прогноз. Частота обострений болезни Крона в первые 1-2 года коррелирует с риском рецидивов в последующие 5 лет. Примерно у 25 % пациентов отмечают длительную ремиссию, у 25 % активный процесс протекает хронически, у 50 % течению свойственна волнообразность, когда активная стадия сменяется ремиссией.

Уровни поражения желудочно-кишечного тракта

У 40% больных воспаление ограничивается терминальными отделами подвздошной кишки и проксимальной частью ободочной кишки, у 30% — только тонкой кишкой, У 20% — только толстой кишкой. Из оставшихся 10% поражение развивается в других отделах ЖКТ, чаще в перианальной зоне, хотя могут страдать также рот, пищевод и желудок.

Симптоматика

К классическим симптомам относят боли в животе и диарею. Возможны снижение массы тела, анорексия и лихорадка. Частый симптом у детей — задержка развития. Происходят массивные ректальные кровотечения. Острые кровотечения очень характерны для болезни Крона.

Анемию регистрируют у 30% больных. В основном она бывает результатом недостатка железа, но иногда обусловлена дефицитом витамина В12 (при поражении подвздошной кишки) или фолата (когда вовлечены проксимальные отделы тонкой кишки).

У части больных данную патологию обнаруживают только при появлении симптомов тонкокишечной непроходимости или признаков сужения тонкой кишки.

При локализации болезни Крона в толстой кишке больных начинает беспокоить диарея с кровью, но тенезмы возникают реже, чем при НЯК, так как прямая кишка страдает редко (хотя около 30% больных с локализацией в подвздошной кишке одновременно страдают в некоторой степени выраженным проктитом).

Болезнь Крона с вовлечением желудка может давать картину пептической язвы в отсутствие HP.

Внекишечные проявления

Артропатия с поражением отдельных суставов возникает у 6% боллых. Как правило, она сопутствует активному процессу в кишечнике. Возможен сакроилеит. Отмечено сочетание с анкилозирующим спондилитом: почти все больные, страдающие анкилозирующим спондилитом и болезнью Крона, HLA В27-позитивны. Вовлечение многих суставов при болезни Крона отмечают приблизительно в 4% случаев.

Не редкость метаболические нарушения в костях: остеопению [величина Т при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA-сканировании) от -1 до -2,49] демонстрируют до 50% больных. Главным фактором риска остеопении выступает применение глюкокортикоидов, однако снижение рентгенологической плотности следует рассматривать также и в качестве независимого признака болезни.

Выявлена взаимосвязь болезни Крона с венозными и артериальными тромбоэм-болическими осложнениями. Объяснить это можно частым пребыванием больных в стационарах, прикованностью к постели, обусловленной течением болезни; дефицитом питания. Наряду с этим у больных часто выявляют тромбоцитоз и возрастание концентрации многих факторов свертывания. Никакой связи при этом с лейденовс-ким фактором не обнаружено. С профилактической целью безопасно и эффективно назначение антикоагулянтов.

Из проявлений, относящихся к слизистым оболочкам и коже, выявляют афты, гангренозную пиодермию (pyoderma gangrenosum) и узловатую эритему.

Поражение глаз (склерит, эписклерит и увеит) диагностируют приблизительно у 5% больных.

При болезни Крона в 2 раза чаще, чем в общей популяции, обнаруживают желчнокаменную болезнь. Отмечено сочетание с жировой дистрофией печени, аутоиммунным гепатитом и первичным склерозирующим холангитом.

Терминальному илеиту часто сопутствует наличие оксалатных камней в мочевы водящих путях.

Характер течения

Болезнь может протекать с преобладанием процессов образования стриктур, пенетрации или в отсутствие того и другого. Это нашло отражение в недавно предложенной классификации болезни Крона, известной как «Венская классификация».

Появление свищей свидетельствует о трансмуральном поражении. Перианальные свищи возникают у 15-30% больных, но наряду с этим могут сформироваться кишеч но-кишечные, кишечно-влагалищные и кишечно-кожные свищи.

Диагностика регионарного энтерита

Диагноз основывается на клинических данных и результатах обязательных исследований, включающих: ректосигмоскопию с биопсией; рентгенологическое исследование тонкой кишки с введением бария через зонд за связку Трейтца — выявление стриктур, свищей, псевдодивертикулов, дилатаций, язв различных размеров, между которыми сохранились участки слизистой оболочки, сужения (симптом «шнура»).

За «золотой стандарт» в диагностике поражений на уровне ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки принята эндоскопия. Это единственный метод, позволяющий одновременно осуществлять биопсию слизистой оболочки и баллонную дилатацию любых сужений.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенным колитом, желудочно-кишечным туберкулезом, ишемическим колитом, дивертикулезом, иерсиниозом, острым аппендицитом.

Анамнез и физикальное обследование

В разговоре с больным следует выяснить, не путешествовал ли он, не принимал ли антибиотики, каковы особенности рациона, семейного анамнеза, нет ли нарушений в половой сфере, спросить о курении. При физикальном обследовании обращают внимание на признаки кишечной обструкции, болезненные зоны, пальпируемые образования. Обязательно осматривают перианальную область.

Лабораторная диагностика

Большое значение имеет посев кала, а также определение в кале паразитов и токсина Clostridium difficile. Проводят общий анализ крови (важно выявить анемию, увеличение количества тромбоцитов, лейкоцитоз). В биохимическом анализе определяют факторы, влияющие на кроветворение (содержание сывороточного железа, ЖСС, концентрация витамина В12 и фолата), показатели функций печени (среди наиболее информативных тестов — определение содержания альбумина в крови и MHO; так, печень часто переключается с синтеза альбумина на синтез медиаторов воспаления, таких как СРБ и др.). Кроме упомянутых аспектов, необходимо выявить возможные состояния, связанные с недостатком витаминов и микронутриентов. Могут быть снижены концентрации кальция и магния. Содержание цинка снижается при обширном поражении тонкой кишки, и этот фактор играет решающую роль в протекании репаративных процессов.
Инструментальные методы исследования.

Для установления правильного диагноза используют УЗИ, эндоскопические и рентгенологические методы (КТ и исследования с барием), гистологию.

Изучение пассажа бария по кишечнику остается стандартным диагностическим подходом для оценки состояния тонкой кишки, хотя на смену ему в тех случаях, когда исключены стриктуры, идет капсульная энтероскопия.

КТ не способна отобразить детали слизистой оболочки, но метод помогает распознать внепросветные изменения. Интерес представляет применение КТ или МРТ для оценки регионального кровотока с позиции выделения двух вариантов болезни Крона — с преобладание фиброотенотического или воспалительного процесса (последнему свойственно формирование стриктур). Лечебные подходы при них сильно различаются. МРТ рассматривают как метод выбора для исследования перианальных и тазовых свищей.

На многие вопросы в опытных руках отвечает УЗИ. Согласно отзывам, Оно обладает высокой чувствительностью и специфичностью, когда поставлена задача оценить степень утолщения кишечной стенки, выявить абсцессы и свищи.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

Проблема дифференциальной диагностики болезни Крона и НЯК возникает, когда воспалительное заболевание кишечника локализуется в толстой кишке. К важным признакам болезни Крона относят следующие: поражение захватывает тонкую кишку, ободочную кишку (преимущественно проксимальные отделы), не затрагивает прямую кишку, образует свищи, когда в процесс вовлечена перианальная область, характеризуется образованием гранулем. Определенную помощь в диагностике могут оказать иммунологические маркеры, например pANCA обнаруживают при НЯК в 70% случаев, а при болезни Крона — только в 15%; антитела к Saccharomyces cervisiae при болезни Крона выявляют в 50% случаев, а при НЯК реже. Специфичность перечисленных признаков повышается, если их оценивать в комплексе.
Определение активности болезни

Обычно достаточно проследить результаты лечения больного и простые маркеры воспалительной активности, например СРБ. Разработаны многочисленные балльные системы оценки, которые важны при проведении научных исследований.

В общем анализе крови нередко определяется снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, возрастание количества лейкоцитов, рост СОЭ. Биохимический анализ выявляет увеличение уровня С-реактивного белка, дефицит железа, альбуминов и общего белка.

Из инструментальных методов используют колоноскопию с биопсией. Это исследование является «золотым стандартом» в диагностике болезни Крона.

Заподозрить патологию можно также после проведения рентгенологического исследования органов пищеварения с контрастом — пассажа бария по кишечнику и ирригоскопии.

Осложнения болезни Крона

Во время обострений возможно такое осложнение, как перфорация стенки кишечника в месте расположения язв. Это может привести к перитониту или, если процесс ограничился, внутрибрюшному абсцессу.

В результате болезни в брюшной полости нередко происходит образование спаек — плотных тяжей, состоящих из соединительной ткани и образовавшихся вследствие долго текущего воспаления.

Может страдать и сам кишечник: при заживлении язв в стенке остаются рубцы, которые стягивают кишку и сужают ее просвет. Это грозит увеличением риска формирования кишечной непроходимости. Кроме того, постепенное углубление язв способно повредить сосуды и привести к кровотечению.

Наконец, последним характерным осложнением болезни Крона является образование внутренних (между органами — например, кишечником и мочевым пузырем) и наружных свищей. В последнем случае кишечное содержимое выделяется через свищевой ход на поверхность кожи. В тяжелых случаях количество наружных свищей может достигнуть нескольких десятков.

Уход и лечение регионарного энтерита

Схему лечения назначают индивидуально, в зависимости от масштабов поражения пищеварительного тракта, состояния болезни на данный момент (обострение или ремиссия), тяжести течения, сопутствующих заболеваний и других особенностей. Могут назначать препараты из группы салицилатов (сульфасалазин, месалазин), гормональные средства (преднизолон, мети-пред). В ряде случаев требуется назначение лекарств, подавляющих иммунитет (метотрексат). В последние годы стали использоваться препараты последнего поколения, действующие на процесс на клеточном уровне — мабтера, инфликсимаб и др.

В дополнение к базисной терапии, иногда используют антибиотики (метронидазол и др.), средства для восстановления кишечной микрофлоры (бификол, лактобактерин), витамины, белки, препараты железа.

При осложнениях, если больные операбельны, прибегают к хирургическому лечению.

Показана высококалорийная, бедная шлаками диета. Из препаратов применяют преднизолон — 30 мг/сут, аминосалицилаты, метронидазол (клион, тинидазол) или ципрофлоксацин (в такой же дозе).

Глюкокортикоиды продолжают играть ведущую роль при реализации большинства схем терапии болезни Крона, хотя они не излечивают болезнь и не лишены побочных эффектов, о которых все знают. Глюкокортикоиды не подходят для долговременного применения, эффект их теряется, хотя многим больным с трудом удается постепенно снизить дозу без возобновления симптоматики. Убедительные данные указывают на эффективность азатиоприна, меркаптопурина и метотрексата. Эти препараты назначают все чаще больным с острыми проявлениями болезни Крона, у которых не удается достичь ремисси и терапией первой линии и снизить дозу глюкокортикостероидов.

В последние годы заявлено о ряде новых «биологических» способов лечения болезни Крона. Нашел применение инфликсимаб — препарат на основе антител к ФНОα.

Для удержания достигнутой ремиссии необходимо в течение длительного времени принимать аминосалицилаты в половинной дозе.

Показания к хирургическому лечению: развитие непроходимости; формирование абсцессов, как перианальных, так и внутри-брюшных; наличие свищей, как наружных, так и внутренних, не поддающихся консервативному лечению; массивное кровотечение; перфорация кишки.

Цели и принципы лечения

Цель терапии состоит в достижении и поддержании ремиссии, поскольку полного излечения достичь невозможно.

В лечении используют аминосалицилаты, антибиотики, глюкокортикоиды и иммуносупрессоры, в том числе азатиоприн или меркаптопурин, метотрексат:

• Аминосалицилаты демонстрируют преимущество по сравнению с плацебо, если лечить поражения на уровне толстой кишки. Пентазар в дозе 4г/сут эффективна при локализации процесса в подвздошной кишке. Данные в отношении эффективности аминосалициловой кислоты как средства для поддержания ремиссии противоречивы: согласно одному метаанализу препарат помогает после резекции подвздошной кишки, но результаты рандомизированного испытания этот вывод не подтверждают (преимущество в этой группе больных, если и есть, то оно буквально пограничное).
• Определенную роль в лечении болезни Крона играют антибиотики. Их назначают для борьбы с инфекционными осложнениями.
• Метронидазол доказал свою эффективность, проявляющуюся в уменьшении вероятности эндоскопического выявления реиидивов после резекции подвздошной кишки. Кроме того, препарат, по-видимому, способствует протеканию процессов заживления, когда им лечат больных с перианальными свищами. Данный эффект, возможно, обусловлен не только его антибактериальными свойствами. Так, in vitro он ослабляет тенденцию нейтрофилов скапливаться на эндотелии в местах, где развивается воспаление. В терапии осложнений болез ни Крона с успехом применяют также ципрофлоксацин.
• Большие надежды раньше возлагали на использование антибиотиков, способных воздействовать на микобактерии, но полученные в результате испытаний данные заставили ученых разочароваться.
• Было показано, что новые глюкокортикоиды (среди них будесонид») практически столь же эффективны, как и преднизолон, но характеризуются меньшим количеством побочных эффектов. Тем не менее, будесонид» оказался неприемлем для проведения поддерживающей терапии.

Диетологическое лечение

Диетологическое лечение направлено как на восполнение недостатка в конкретных нутриентах, так и непосредственно на лечение болезни. Элементные диеты в индукции ремиссии, особенно у детей, настолько же эффективны, как и глюкокортикоиды.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции становятся осложнения: образование больших инфильтратов в брюшной полости, неподдающиеся консервативному лечению свищи, фиброзные стриктуры с картиной кишечной непроходимости, токсический мегаколон, кровотечения и злокачественные опухоли.

Особенности операций зависят от локализации процесса и в определенной мере оттого, какие из них принято проводить в данной стране. Хирургические вмешательства можно классифицировать следующим образом:

• резекции с наложением или без наложения анастомозов;
• операции, формирующие условия для внутреннего или наружного шунтирования;
• операции, направленные на закрытие свищевых ходов или иссечение свищей.

После хирургического лечения часто развиваются рецидивы болезни.

Эндоскопически рецидивы обнаруживают в 80% случаев. Приблизительно половина больных, перенесших операцию, в течение последующих 10 лет вновь попадают в руки хирургов.

Крона болезнь. Индексы активности

Выраженность симптомов при болезни Крона не всегда коррелирует с тяжестью воспаления. Главные проявления — боль в животе и диарея — могут быть обусловлены СРК, последствиями ранее перенесенной резекции или осложнениями в виде стриктур и свищей.

Чаще всего пользуются индексом активности болезни Крона (ИАБК), разработанным Best. Слабой стороной этого индекса считают тот факт, что в нем приходится учитывать избыточную массу тела во взаимосвязи с количеством дефекаций в течение дня (что, по понятным причинам, подвержено влиянию множества факторов), а также включение гематокрита в качестве маркера активности. Во многих научных исследованиях снижение ИАБК взято в качестве конечной точки, отражающей эффективность терапии; раньше считали необходимым снижение на 70 пунктов, но в последнее время это положение пересмотрели, за критерий эффективности теперь принимают снижение на 100 пунктов.

Индекс Harvey-Bradshaw был предложен в 1980 г. как упрощенная форма подсчета ИАБК. Сейчас им широко пользуются в исследованиях, когда возникает необходимость в оценке лечебного воздействия.

Находят применение также и системы балльной оценки эндоскопической кар тины, например индекс эндоскопической выраженности воспаления при болезни Крона. Ее применил Rutgeerts, указавший на ранние эндоскопические признаки, предопределяющие рецидив в клинической картине после резекции кишки по поводу болезни Крона.

Крона болезнь перианальная

Распространенность

Сообщения о частоте вариабельны — от 4 до 60%. Чаще развивается при дистальной форме, у больных с поражением прямой кишки в 90% случаев развивается перианальная болезнь Крона. Обычно перианальная форма существует совместно или развивается после поражения кишечника, однако в 25% случаев она за несколько лет предшествует манифестации кишечных проявлений.

Симптомы и признаки

Поражение кожи включает гипертрофированные анальные сосочки (возможно, обусловленные вторичным лимфостазом вследствие стеноза лимфатических сосудов) и абсцессы, обычно связанные со свищами.

Поражение анального канала включает трещины, язвы и стриктуры. Трещины чаще локализованы эксцентрично, а не по средней линии. Стриктуры развиваются в связи со спазмом гладкой мускулатуры или фиброзом.

Перианальные свищи. Обычно связаны с перианальными абсцессами. Классифицированы Паркесом в 1976 г. В 5-10% случаев перианальной формы болезни Крона встречают ректовагинальные свищи.

Оценка тяжести

Традиционная шкала, например ИАБК, плохо коррелирует с тяжестью заболевания. Поэтому канадской группой был разработан и валидизирован индекс активности перианальной формы болезни Крона.

Если обследование крайне болезненно, необходимо его проведение под анестезией.

К визуальным методам исследования относят трансректальную эхографию и МРТ. УЗИ позволяет уточнить дефекты сфинктера, а МРТ — оценить целостность сфинктера и установить анатомию свищей.

Лечение

Консервативное лечение. Глюкокортикоиды препятствуют заживлению свищей и могут провоцировать образование абсцессов.

Для лечения трещин все чаще применяют фармакологические средства, включающие нитраты (нитроглицерин), токсин ботулизма и дилтиазем.

При ректальной форме эффективно применение местных аминосалицилатов. Положительный эффект оказывают антибиотики. Метронидазол не следует применять дольше 3 мес в связи с риском развития невропатии. Ципрофлоксацин оказывает минимальное действие на анаэробную флору, однако его применение одобрено для лечения перианальной формы болезни Крона.

Иммуномодуляторы. Азатиоприн/меркаптопурин способствуют заживлению до 30% трещин. Такой же эффект оказывает метотрексат.
Проведено исследование эффективности применения моноклональных антител к ФНО в лечении перианальной формы болезни Крона. Инфликсимаб показал высокую эффективность в лечении трещин анального канала. Комбинация инфликсимаба и азатиоприна/меркаптопурина дает пролонгированный эффект.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства варьирует от дренирования свищей до колопроктэктомии с выведением колостомы:

• Неотложное лечение септических осложнений включает удаление абсцессов и применение антибиотиков. После дренирования свищ ушивают сетоном с целью профилактики образования абсцесса. Альтернативная процедура, применяемая до радикального лечения, — наложение разгрузочной колостомы. Отведение кала оказывает выраженный положительный эффект при болезни Крона.
• Оперативные вмешательства по поводу свищей весьма сложны, их описание выходит за пределы возможностей данного раздела. Основная цель всех хирургических методов лечения — сохранить функционирование сфинктера.