Идиопатическое расширение пищевода

Болезнь возникает чаще в возрасте 30—50 лет без клинически очевидной причины. Следует отличать это заболевание от вторичного расширения пищевода на почве ракового и других стенозов и от рефлекторного кардиоспазма, например, при желчнокаменной болезни.

Этиология и патогенез. Большинство авторов признает болезнь следствием нарушения нормальной слаженности в работе нервномышечного аппарата, Следствием дискинезии кардии и пищевода, откуда возникает нераскрываемость кардии (так называемая achalasia cardiae) в нужный момент, с усиленным сокращением мускулатуры и растяжением пищевода над этим местом. Кардия остается непроходимой для твердого эзофагоскопа; отсюда прежний термин—«первичный кардиоспазм».
Иногда болезнь—следствие неполноценного питания, в частности, недостатка витамина В₁ вызывающего и дегенеративные изменения в ауэрбаховом сплетении пищевода. В других случаях причина этого нервно-вегетативного поражения остается неясной. Связи с общими неврозами клинически не устанавливается. Мало обоснованы теории нераскрываемости диафрагмального жома, или затвора, или спазма его (френоспазм).
Пищевод выглядит извилистым, расширенным (иногда весьма значительно), с воспалительно измененной, гипертрофированной или истонченной стенкой. Кардия остается туго замкнутой и на трупе. В интрамуральном (ауэрбаховом) сплетении и нервах пищевода обнаруживают дегенеративные изменения.

Клиническая картина. Основная клиническая триада—боли, дисфагия, отрыгивання.
Боли—часто первая жалоба. Они могут быть постоянными или схваткообразными, наступая при глотании или независимо от приема пищи, даже ночью, локализуясь подложечкой с отдачей за грудину, в шею, в нижнюю челюсть или в спину, руки. Нередко боли принимают за желчную колику или грудную жабу. Иногда они облегчаются глотком горячей воды пли морфином. С развитием болезни боли облегчаются и отступают на второй план.
Дисфагия развивается постепенно, или же больной внезапно чувствует, что проглоченная пища совершенно не поступает в желудок или поступает лишь после значительного промежутка, причем больные точно указывают место задержки пищи. Особенно затруднено глотание холодной воды, газированных напитков. На короткий срок (1—2 дня) может быть полная непроходимость. Иногда больным удается протолкнуть в желудок плотную, пищу, быстро выпив при этом 2—3 стакана воды, которая отрыгивается вслед за тем уже без пищи. Проглатыванию помотает глубокое дыхание и повышение внутри-грудного давления, например, резко усиленным выдохом при закрытой голосовой щели, для чего больные подпирают подбородком грудь или стоя упираются рукой в стену; при таком напряжении наблюдалось даже развитие пневмоторакса. Больные обычно избегают есть при людях.
Отрыгивание (регургптацня) наступает тотчас после приема пищи, особенно первое время, пока пищевод еще не растянут; позже пища задерживается в мошке; регургитация может возникать даже через несколько часов, нарушая ночной сон. Она может повести к аспирации пищевых масс и к развитию хронической инфекции легких, а также к возможному удушению. Давление растянутого пищевода может вызвать астмо-подобные приступы одышки.
Больные жалуются также на икоту, особенно в первое время, на запор из-за малого количества пищи, на невозможность отрыгивания воздуха из желудка.   Они  резко истощены. Выслушиванием в  области нижних грудных позвонков устанавливается замедленный звук вхождения и ищи в желудок; перкуссией при крайних степенях растяжения пищевода—приглушение по сторонам позвоночника и верхней части грудины.

{module директ4}

Рентгенологически легко определяется характерная форма расширения пищевода, гладко обрывающаяся у кардии; задержанные в пищеводе куски пищи могут дать ложные дефекты наполнения. Зонд удается провести в желудок лишь с легким эластическим сопротивлением в кардии. Эзофагоскопия имеет меньшее значение для распознавания этой болезни, иногда давая как бы нормальную картину.

Течение - и осложнения. Начало обычно постепенное, с последующим нарастанием явлений, иногда внезапным. Нередки периоды улучшения и ухудшения, например, в результате психических переживаний. Болезнь отягощает течение беременности, подрывая питание матери и плода. У больных может развиться язва желудка, видимо, от раздражения нервов средостения.
Истощение способствует развитию туберкулеза, психоза. Частым осложнением является хронический бронхит, легочные нагноения вслед за регургитацией и аспирацией пищи. Бронхоэктазы обнаруживают почти у всех умирающих от кардиоспазма.

Дифференциальный диагноз. Идиопатическое расширение пищевода нередко принимают ошибочно за более обычные заболевания, например, за желчную колику или стенокардию, туберкулез легких {из-за кашля от аспирации с лихорадкой и истощением), опухоль средостения (из-за тени от расширенного пищевода) и т. д., особенно же часто за рак кардии. При последнем, однако, не развивается значительного расширения пищевода, а зонд обнаруживает препятствие, как и при рубцовом сужении пищевода и кардии. Дивертикул пищевода и грыжа желудка устанавливаются тщательным рентгенологическим исследованием.
При нередком истинном спазме нижнего конца пищевода, при начальном раке или язве желудка (рефлекторный спазм) или у больных с неврозами дисфагия непостоянна; она менее выражена, уступает противоспастическим средствам; отрыгивания пищи почти никогда не наблюдается, боли менее резкие. Рентгенологически обнаруживается лишь легкий спазм или нормальная картина.
Более тяжелым является общий, также рефлекторный спазм пищевода ори заболеваниях брюшной полости, не сопровождающийся, однако, расширением пищевода.

Прогноз серьезный, хотя правильное активное лечение может привести к излечению.

Лечение. Основное значение имеет систематическое освобождение пищевода на ночь от содержимого для предупреждения легочных осложнений. Временное облегчение приносит атропин, фенамин, адреналин.
Более действенным оказывается насильственное (форсированное) расширение жома бужами, отягощенными ртутью, или растяжение резиновым пузырем после заглатывания нити—проводника. Применялось также наложение соустья между расширенной частью пищевода и желудком, пластические операции на кардии, симпатэктомия (исходя из возможного поражения блуждающего нерва), лечение изъязвлений пищевода через эзофагоскоп, ручное растяжение кардии через вскрытый желудок.
В тяжелых случаях показана гастростомия.