Острый перитонит

Острый разлитой перитонит наступает как осложнение воспалений, особенно гнойных, и прободений брюшных органов, преимущественно желудка и кишечника, при язве и раке желудка, гангренозном аппендиците, кишечной непроходимости (на почве мезентериального тромбоза, эмболии и др.), при брюшнотифозных язвах, язвенном колите, как следствие поражения женских половых органов—при аднекситах, после осложненных родов и аборта, а также при острых нагноениях и некрозе желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки, после ранений живота, брюшных операций и других травм. Возбудителем являются кишечные микробы—кишечная палочка, чаще вместе со стрептококком, а также стафилококк, Вас. perfringens и другие анаэробы или гонококк—у молодых женщин и у девочек. Реже перитонит, пневмококковый и стрептококковый, развивается гематогенным путем как первичная болезнь (особенно у детей) или из очагов инфекции (отиты и пр.), при амилоидном нефрозе и отечных хронических нефритах.
Экссудат может быть жидким, серозным (при тяжелом стрептококковом перитоните) или богатым фибрином, склеивающим внутренности, или чисто гнойным сливкообразным (при пневмококковом и стрептококковом перитоните), или, наконец, гнилостным (главным образом при раковых и иных прободениях кишок); при ранениях брюшной полости обнаруживают кровь с примесью экссудата.
В происхождении признаков, нередко весьма тяжелых, острого перитонита, помимо токсического или токсикоинфекционного воздействия, большое значение, как и при поражении других серозных оболочек, имеет нервнорефлекторный механизм (на что указывал еще Н. И. Пирогов); такова отраженная контрактура мышечной стенки живота, парез кишечника, угнетение сердечно-сосудистой деятельности и пр.

Клиническая картина. Наиболее характерным симптомом является ранняя боль, обычно ниже пупка, усиливающаяся при кашле и даже разговоре; боль бывает резкой, особенно при прободении; обычно она сопровождается рвотой. Состояние коллапса с типичной картиной лица: заостренный нос, запавшие глаза, холодные виски и уши, пепельный цвет кожи; вынужденное положение на спине с согнутыми бедрами и поверхностным верхнереберным дыханием. Мышечная защита брюшной стенки, диафрагмы с исчезновением брюшных кожных рефлексов. Учащенный пульс, падение артериального давления и повышение температуры -с самого начала болезни. Ясное сознание почти до самой смерти. Нередко спустя 2 -4 часа по миновании коллапса наступает период кажущегося улучшения, особенно при аппендиците, а затем уже к концу суток может быть полная картина перитонита: непрекращающиеся, крайне тягостные разлитые боли с периодическими обострениями, упорная легко возникающая рвота, приобретающая позже каловый запах в связи с парезом кишечника и прекращением отхождения фекалий и газов, нарастание метеоризма, отсутствие перистальтики, упорная икота, часто учащенное и  болезненное  мочеиспускание.
Выпот в брюшину не достигает больших размеров, располагаясь во фланках или фиксируясь фибринозными спайками. Живот растянут из-за расслабления кишечной стенки и накопления экссудата в кишках. Диафрагма и сердце подняты, печеночная тупость не определяется по сосковой линии, а при перфорации—и по аксиллярной и в положении на левом боку. Живот может быть все время запавшим из-за резкой мышечной контрактуры. Выраженное перитонеальное (гиппократово) лицо, сухой язык, крайняя степень жажды, обезвоживание; конечности холодны, цианотичны. Лихорадка держится между 39° и 40°, прогрессивно нарастающее учащение пульса.
Обычно имеется нейтрофильный лейкоцитоз до 10 000—30 000, впрочем, он может отсутствовать, как и повышение температуры (в прямой кишке температура все же определяется выше нормы); альбуминурия.
Рентгенологически обнаруживают газ и горизонтальные уровни жидкости в растянутых кишечных петлях; при прободном перитоните свободный газ, особенно под диафрагмой.

Течение и формы. Разлитые и особенно прободные перитониты без своевременного вмешательства оканчиваются смертью на 4—5-и день; реже больные доживают до 8—10-го дня. Перед смертью наблюдается, усиление коллапса, бледносерая холодная кожа (в прямой кишке температура остается  повышенной), поты.

Так называемый астенический перитонит у стариков, тифозных больных (при перфорации брюшнотифозных язв), при тяжелом раке протекает почти без болей, при нормальной и даже пониженной температуре и распознается только лишь по признакам коллапса.
При пневмококковом (гематогенном) перитоните боль и напряжение брюшной стенки выражены меньше; преобладают поносы, рвота, лихорадка, лейкоцитоз.
Ближайшей причиной смерти при перитоните может быть также кишечная непроходимость, пневмония.
При тазовой инфекции и аппендиците часты местные скопления гноя, которыми может закончиться и перитонит другого происхождения (поддиафрагмальный абсцесс при прободной язве желудка и т. д.), ретроцекальный, периаппендикулярный абсцесс, рассматриваемые далее.
С менее резкими признаками протекают и ограниченные перитониты, куда относится и пельвеоперитонит с обычным исходом в хроническое пластическое воспаление (см. далее).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознать перитонит и его причину помогает тщательный анамнез; у молодых лиц надо иметь в виду особенно аппендицит, у женщин—гнойный аднекеит и острую родовую инфекцию. Необходимо проводить полное обследование, включая рентгеноскопию. Для определения исходного поражения важно установить место начальной боли.
Дифференциальный диагноз перитонита является трудным и ответственным, поскольку стоит вопрос о срочной операции.

Боли в животе, дающие повод к ошибочному диагнозу перитонита, могут иметь источником поражение органов выше диафрагмы—при пневмонии, плеврите, инфаркте миокарда. В связи с этим такие признаки, как одышка, цианоз, герпес, более высокий .лейкоцитоз, уже говорят, как правило, против перитонита.
При остром энтероколите, пищевых отравлениях боли схваткообразные, чаще поносы, мышечная защита менее выражена. Резкие боли могут быть при табетических кризах, свинцовой колике, так называемом истерическом перитоните; при острой малярии, особенно в злокачественной форме. При почечной и печеночной колике, паранефритах могут быть явления перитонизма с рефлекторной задержкой содержимого кишечника, метеоризмом, даже явлениями коллапса и мышечной защиты, впрочем, менее выраженной и исчезающей под воздействием морфина. Аналогичный парез кишечника иногда наблюдается после операций без развития перитонита.
Явлениями раздражения брюшины без истинных перитонеальных признаков, в частности, без «деревянной» ригидности мышечной стенки, могут сопровождаться острый некроз поджелудочной железы и разрыв трубы при внематочной беременности—заболевания, имеющие характерные признаки, перекручивание ножки кисты яичника, фибромы, смещенная селезенка и т. д.
Хирургического лечения требует и протекающая с полным прекращением отхождения газов кишечная непроходимость, включая особенно бурно нарастающую тромбоэмболию брыжеечных сосудов. Не менее острую картину дает разрыв аневризмы брюшной аорты.

Лечение и профилактика. Наиболее действенным методом лечения является ранняя лапаротомия с ликвидацией прободения и дренажем после промывания брюшной полости. В последнее время сульфонамидные препараты, особенно в комбинации с пенициллином, приобретают значение   весьма эффективного добавочного лечения перитонита.
Рекомендуется вводить стрептоцид внутрибрюшинно в количестве 5,0—10,0 и, кроме того, сульфонамиды внутривенно для поддержания концентрации препаратов в крови в 10—14 мг%. При пневмококковом и стрептококковом перитоните пункция живота и лечение сульфидином или сульфазином с пенициллином резко улучшили прогноз этого раньше большей частью смертельного заболевания.
Теми же средствами стремятся предупреждать перитонит при тяжелом аппендиците после операций, давая за 3—4 дня до брюшной операции большие дозы сульфонамидов, особенно мало растворимых и резко уменьшающих кишечную флору; лучше назначать их в комбинации с пенициллином.

{module директ4}

В остальном консервативное лечение перитонита сводится к назначению полного покоя, введению растворов глюкозы и солевого, переливанию крови или сыворотки, строгому запрещению приема внутрь любого питья, пищи и слабительных. При парезе кишечника и метеоризме назначают промывания желудка или тонких кишок; кроме того, питуикрин, эзерин, прозерин и ацетилхолин. Профилактика сводится также к своевременному настойчивому лечению основного заболевания, угрожающего развитием перитонита,—гонококковой инфекции у женщин, язвенной болезни и т. д.

Острый перитонит местный

Острый перитонит местный имеет те же причины, что и разлитой.

Протекает в виде:

1. острого пластического перитонита или
2. ограниченного абсцесса (осумкованный перитонит).

Клиническая картина. Начало может быть бурным, напоминая разлитой острый перитонит, или, наоборот, малозаметным. Могут наблюдаться длительные периоды успокоения, скрытого течения, особенно под влиянием покоя, холода. В ряде случаев больной даже сохраняет работоспособность, хотя и остаются боли, тошноты, мышечная защита и нередко субфебрильная температура.
Объективно выявляется болезненная опухоль с неясными границами, как, например, при периаппендикулярном пластическом перитоните или пластическом пельвеоперитоните. После 1—2 недель наступает рассасывание опухоли с уменьшением болезненности, мышечной защиты, инфильтрата, падением температуры или определяется нагноение с ясными признаками общими (лихорадка, ознобы, исхудание) и местными—размягчением, отеком, напряжением брюшной стенки, метеоризмом. Иногда, правда, скопление гноя происходит почти без общих явлений, характеризуясь в основном только нарастанием нейтрофильного лейкоцитоза, и лишь, позже могут выявиться местные брюшные признаки—поносы, рвота. Нередко имеется дизурия, высокое стояние диафрагмы. При отсутствии лечения нарастают общие явления (лихорадка, кахексия) и местные, намечается путь опорожнения гнойника, ведущий к образованию свища, иногда калового, что ведет к полному выздоровлению или временному улучшению.
При опорожнении в свободную полость развивается общий перитонит. Могут поражаться сосуды, в результате чего возникают флебиты.
Поддиафрагмальный и периаппендикулярный абсцесс, имеющие преимущественное значение в терапевтической клинике, описываются далее-отдельно.

Поддиафрагмальный абсцесс образуется чаще как исход гнойника в печени (нагноившийся эхинококк и др.), селезенке, почке, после прободения гастродуоденальной язвы или гнойного холецистита (впрочем, холецистит, а реже и язва могут давать подпеченочные абсцессы), а также при аппендиците или тазовых нагноениях, когда инфекция достигает поддиафрагмального пространства по лимфатическим сосудам, и, наконец, как следствие эмпиемы плевры (также лимфатическим путем) или же после торако-абдоминальных огнестрельных ранений. По расположению скопления гноя над печенью различают: правый поддиафрагмальный абсцесс, или диафрагмально-печеночный, вправо от lig. suspensorium hepatis; срединный поддиафрагмальный абсцесс, или диафрагмально-желудочный; левый поддиафрагмальный абсцесс, или диафрагмально-селезеночный, при скоплении гноя в левом подреберье.

Клиническая картина. Острые боли в области нижних ребер, чаще справа, с отдачей книзу или к спине, а также по диафрагмальному нерву; болезненная одышка с поверхностным дыханием, икота, гнойная лихорадка с потами и ознобами, исхудание. Объективно—отсутствие дыхательной подвижности нижней части грудной клетки; пораженная сторона увеличена в объеме; более или менее распространенная область тупого перкуторного звука с отсутствием дыхательных шумов или наличием шума трения плевры. При правостороннем абсцессе—опущение печени; при левостороннем—исчезает тимпанит желудка, сердце отодвигается кверху. При наличии в полости под диафрагмой, наряду с гноем,, воздуха или газа, поступившего туда при прободении полого органа илиг реже, образуемого местно бактериями, при общем более тяжелом состоянии имеется зона тимпанита, перемещающаяся при изменении положения больного, выслушивается металло-амфорический шум, иногда явления гиппократова плеска, как при настоящем пиопневмотораксе; отсюда прежнее название болезни «поддиафрагмальный пиопневмоторакс», по существу неточное, так как гной и воздух скопляются не в грудной полости, а ниже диафрагмы. В крови—лейкоцитоз, как при всяком гнойном поражении.
Течение и формы. Начало чаше незаметное, постепенное, с нарастанием общих явлений, реже болью в боку и одышкой и в виде исключения—с бурной картиной раздражения брюшины, как вообще при прободном перитоните.
Смерть от прорыва абсцесса с развитием общего перитонита пли от осложнений: гнойного плеврита, пневмонии, гангрены легких, перикардита.

От собственно поддиафрагмального (или надпеченочного) абсцесса следует отличать:

1. подпеченочный абсцесс различной локализации без участия плевры и
2. позадипеченочный абсцесс, внебрюшинный, близкий по клинике паранефриту, с преимущественной локализацией болей и других признаков в поясничной или пояснично-грудной области и прорывающийся чаще на задней стенке туловища, в люмбо-сакральном треугольнике.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для распознавания поддиафрагмального абсцесса, кроме клинических признаков, имеют большое значение анамнестические указания на последовательность развития осложнения вслед за обычными названными выше основными заболеваниями в брюшной полости. Рентгенологически—высокое стояние диафрагмы на соответствующей стороне, неподвижной при дыхании или с извращенной подвижностью. Труднее распознать болезнь при одновременном плеврите, хотя газовый пузырь под диафрагмой указывает на внутрибрюшной характер заболевания. Описывавшиеся ранее отличительные признаки—особенности движения   иглы   при
пробном проколе в зависимости от фаз дыхания и другие—имеют меньшее значение. Обнаружение при проколе плевры серозного выпота не исключает наличия под диафрагмой гноя, так как последний может быть получен более глубоким проколом. Высокий нейтрофильный лейкоцитоз подтверждает наличие гнойного скопления.
Дифференцировать заболевание приходится прежде всего от абсцесса печени или других прилегающих к диафрагме органов, а также от пневмонии и плеврита.

Лечение. Лечение —хирургическое. В последнее время пытаются заменять широкое вскрытие полости удалением гноя через иглу и введением в полость растворов пенициллина (также грамицидина) и т. д. одновременно с внутримышечной пенициллинотерапией.

Периаппендикулярный абсцесс

Периаппендикулярный абсцесс, развивающийся вслед за острым приступом аппендицита, располагается чаще кнутри и выше слепой кишки— илео-ингвинальный абсцесс, угрожающий со временем прорывом в кишечник, брюшную полость, через покровы. Скопление гноя возможно также позади слепой кишки, впереди мочевого пузыря или в тазу, иногда с контрактурой т. psoas, дизурией и тенезмами; обнаруживается исследованием через прямую кишку, в некоторых случаях при двуручном исследовании; абсцесс может прорваться в различных направлениях, в том числе в прямую кишку.

Пельвеоперитонит из половых органов у женщин может протекать также в виде ограниченного гнойника или пластического ограниченного перитонита.