Рубцово язвенное сужение привратника

С переходом активной язвы в рубцовое сужение привратника изменяется ритм болей, исчезает периодичность болевого симптома; у больных развивается ощущение полноты; тяжести в подложечной области, падает аппетит, усиливаются тошноты и «беспокойство» желудка, особенно к концу дня, иногда с болезненными перистальтическими волнами, появляется обильная застойная рвота, особенно по ночам (от гиперсекреции), с выделением до 2 л жидкости с прогорклым запахом, без примеси желчи (при полном стенозе), кислые отрыжки, дурной вкус во рту, нарастающая слабость, потеря веса, олигурия, запоры.
Объективно клиническое исследование в ранней стадии вызывает мало изменений. При развитом сужении больные крайне истощены, с сухой кожей, потерявшей тургор из-за обезвоживания и обессоливания, сухим языком, атрофичными мышцами, повышенно реагирующими на удар «мышечным» валиком. Характерно выбухание в подложечной области желудка, границы которого могут быть определены уже на глаз у стоящего больного значительно ниже пупка и влево с особенно характерной, видимой перистальтикой или с длительным оплотнением—«топорщением» желудка (В. М. Мыш). При ощупывании растянутый желудок дает ощущение воздушной подушки и шум плеска (клапотаж), особенно в области правой прямой мышцы живота, даже натощак или спустя 5—6 часов после еды. Этот плеск вызывает и сам больной, например, резким сокращением диафрагмы. Нижнюю границу желудка можно определить по месту прекращения шума плеска, направляя короткие удары сверху вниз. При расширении от стеноза привратника в отличие от опущенного желудка малая кривизна остается на месте и недоступна ощупыванию.
При затрудненном опорожнении желудка через привратник слышно громкое урчание, а при выслушивании стетоскопом можно определить своеобразный цедящий звук, как при откупоривании бутылки с газированной водой. Раздутый желудок спадается, в отличие от застойного толстого кишечника, при откачивании желудочным зондом содержимого, состоящего, как и рвотные массы, из трех слоев: в основном из обильной резко кислой мутносероватой жидкости (средний слой) с плавающей буроватой пеной (верхний слой) и отстоем остатков пищи (нижний слой), где под микроскопом обнаруживаются сарцины, множество бактерий, остатки непереваренной желудком пищи—крахмальные зерна с сохранением слоистости и т. д. Застой пищи легко обнаружить, извлекая при промывании желудка принятый за сутки и более изюм, клюкву, барий и т. д.
Вследствие малого заполнения кишечника легко пальпируется ниже желудка позвоночник, располагающийся как бы тотчас за передней стенкой живота.

Рентгенологически характерна в ранних стадиях усиленная перистальтика с увеличением числа и глубины волн, начинающихся уже в кардии, с нижним контуром в виде большой чаши или полулуния. Позднее, в декомпенсированном периоде, находят расширение желудка вправе и влево, многочасовую, например, суточную, задержку бария» уже первые глотки бариевой взвеси падают в силу тяжести, не охватываясь растянутей мускулатурой кардии и тела желудка.
Лабораторным исследованием устанавливается резко пониженное выделение с мочой хлоридов (до 2—3 г и ниже вместо нормальных 10—15 г) при снижении в случаях декомпенсированного стеноза и общего диуреза до 0,5 л, а также пониженное содержание поваренной соли в сыворотке крови (до 450 мг% в ниже вместо нормальных 550 мг%); число эритроцитов в 1 мм3 не падает значительно из-за сгущения крови (отчего может не быть и снижения концентрации хлоридов). Это ведет к меньшему кровенаполнению сосудов, особенно вен (со снижением венозного давления), сердца.
В каждом случае далеко зашедшего стеноза привратника следует опасаться развития желудочной тетании (tetania gastrica), проявляющейся болезненными судорогами скелетных мышц, особенно сведением кистей рук в виде руки акушера, и стоп, реже общими тоническими судорогами с опистотонусом, тризмом и т. д., а также полной потерей аппетита, общей слабостью, депрессией, полусознательным состоянием, создающим угрозу внезапной смерти.
Вне судорожных приступов тетанию распознают, вызывая легким постукиванием по стволу лицевого нерва в области околоушной железы сокращение лицевой мускулатуры (симптом Хвостека) или давлением на sulcus bicipitalis internus искусственный припадок судорог в соответствующей руке (симптом Труссо), или раздражением п. ulnaris—сведение пальцев   (симптом  Бехтерева).
Моча щелочной реакции от выделения избытка оснований, в пониженном количестве, содержит белок (до 1—2°/00 и выше); в крови нейтрофильный лейкоцитоз, азотемия, снижение содержания поваренной соли и часто повышение в плазме показателя резервной щелочности до 80 и более объемных процентов.

{module директ4}

Патогенез желудочной тетании сводится к следующему. Недостаток в тканях и в крови поваренной соли, а также других минеральных солей, в том числе кальция, особенно ионизированного, в связи с перещелачиванием крови—алкалозом (из-за длительной потери кислых валентностей с рвотой) приводит к повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата, нарушению целости клеточных мембран и поражению почек и других паренхиматозных органов, а также центральной нервной системы. Одно лишь длительное откачивание желудочного сока вызывает у собак те же химические сдвиги и поражение органов (некротический нефроз и т. д.), так что при желудочной тетании нельзя признавать действие какого-либо особого токсина или поражения паращитовидных желез. Чрезвычайно важно раннее распознавание желудочной тетании, так как своевременное наложение желудочно-кишечного соустья излечивает все признаки этого грозного заболевания.
В виде исключения тетанию наблюдали при истерической рвоте.
Дифференцировать тетанию приходится со столбняком, отравлением стрихнином, истерическими судорогами. Судороги икроножных мышц— обычное явление, например, после утомительных переходов у мало тренированных лиц, в основном вследствие потери с потом соли и молочной кислоты.
Правильное распознавание рубцово-язвенного сужения привратника представляет известные трудности в разные периоды болезни. От истинного рубцового стеноза не всегда легко отличить обратимое сужение привратника, возникшего вследствие воспалительного отека и инфильтрации вокруг активной околопривратниковой язвы или функционального спазма, когда на операционном столе не находят органического сужения, распознанного у постели больного, хотя имелась упорная рвота, исхудание, задержка бария в желудке свыше 6 часов, наличие сарцин в желудке.
Нарушение проходимости привратника воспалительно-спастического характера наблюдается чаще при наличии ярких признаков язвы при коротком сроке заболевания. Спазм удается быстро уменьшить атропином, новокаином, но для устранения воспалительного отека требуется не менее 1—2 недель постельного противоязвенного лечения.
Более надежными для распознавания именно рубцового сужения являются видимая перистальтика, значительное расширение желудка, гипохлорурия крайней степени, признаки тетании, неправильный контур привратника, задержка бария в желудке свыше 6 часов.
Систематическое лечение при постельном режиме и при несомненном рубцовом стенозе нередко дает обманчивое улучшение, в частности, прекращение рвоты, почему в сомнительных случаях правильнее шире ставить показания к оперативному вмешательству.
В поздней стадии рубцово-язвенный стеноз привратника у истощенных больных легко принять за рак желудка. Однако резкое длительно развивающееся расширение желудка даже без ясного язвенного анамнеза говорит чаще против рака желудка, протекающего в более короткий срок. Обнаружение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки при стенозе привратника говорит за его язвенный характер. За раковый стеноз говорит ахилия желудка, наличие асцита, метастатическое увеличение лимфатических узлов на шее или опухолевые узлы в заднем дугласовом пространстве. Близкую к раковому стенозу картину может дать специфическое туберкулезное или сифилитическое поражение желудка.
Язвенный стеноз привратника следует дифференцировать и от других более редких причин непроходимости привратника или двенадцатпперстной кишки—сдавления увеличенными лимфатическими узлами разной природы, перитонеальными инфильтратами и спайками, камнем в общем желчном протоке, раком поджелудочной -железы и фатерова соска (особенно стеноз с желтухой) и т. д.

Профилактика рубцово-язвенного стеноза сводится к раннему и систематическому лечению язвенной болезни.
Язвенно-рубцовое сужение или перетяжка тела желудка, так называемый желудок в форме песочных часов, или двуполостный желудок,—обычно следствие рубцового спаяния желудка с печенью, клинически характеризуется симптомами язвы и частой рвотой, чувством полноты после еды, заставляющим ограничивать объем принимаемой пищи. Раньше распознавание основывалось на том, что после, казалось, уже полного отмывания желудка от пищи внезапно вымывалось содержимое из нижней полости, при раздувании воздухом выступали два вала и т. д. Теперь двуполостной желудок легко распознается рентгенологически. В отличие от язвенно-рубцового двуполостной желудок при раковом сужении отличается более широким и длинным центрально расположенным каналом, с инфильтрацией стенки, нерасширенной верхней полостью, ахлоргидрией. При активной пептической язве на малой кривизне может наблюдаться резкое спастическое втяжение большой кривизны, приводящее к спастическому двуполостному желудку с каналом у самой малой кривизны; такие же спастические песочные часы как рефлекторное явление, однако, менее постоянного, летучего характера, без клинических симптомов задержки пищи могут быть при дуоденальной язве, холециститах, аппендиците, воспалении тазовых органов.
Лечение противоспастическое, противоязвенное, наложение желудочно-желудочного соустья (гастро-гастростомия) проводится по принципам лечения сужения привратника.

Язвенные сращения чаще ограничиваются местным перигастритом, перихолециститом, реже ведут к пластическому перитониту, вызывающему тяжелые явления сдавления соседних органов и прощупываемую воспалительно-рубцовую опухоль.