Язва, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: что это такое, симптомы, причины, признаки, лечение

Долгое время болезнь изучалась только с точки зрения местных морфологических изменений или местных физиологических нарушений—как круглая язва (ulcus rotundum) и как пептическая язва (ulcus pepticum). В начале настоящего столетия была установлена частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, повторяющей еще в более выраженной форме многие характерные стороны язвы желудка.

В последние десятилетия, особенно благодаря работам советской клинической школы (Кончаловский), доказано, что при круглой язве речь идет об общем заболевании организма—«язвенной болезни» (желудка и двенадцатиперстной кишки), как и следует называть данное страдание: старый же термин «пептическая язва» может применяться только условно. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки описывается в одном разделе, ввиду значительной общности клинической картины и анатомо-физиологического единства этой области.

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, при котором образуются язвы на слизистой оболочке желудка и / или двенадцатиперстной кишки. Заболевание развивается в результате нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции деятельности этих органов.

Причины возникновения язвенной болезни — множество внешних и внутренних факторов, которые способны нарушать пищеварение.

К внешним факторам относятся отрицательные эмоции, психотравмы, травмы и истощение нервной системы, длительное нервное и физическое перенапряжение, нарушения режима питания, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (например, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона).

К внутренним относятся наследственные факторы; изменения в деятельности эндокринных желез, особенно в периоды полового созревания и климакса. Внутренними причинами также являются заболевания, способствующие снижению иммунитета, вызывающие патологические реакции в желудке и двенадцатиперстной кишке. Повышение концентрации соляной кислоты в желудочном соке и снижение местной сопротивляемости слизистой оболочки желудка, а также нарушения его двигательной функции и ощелачивающей способности двенадцатиперстной кишки тоже приводят к язвенной болезни.

Человека, страдающего язвенной болезнью, можно распознать по внешнему килу (хулой, часто сутулый, бледный) и психологическим особенностям (повышенные раздражительность и нервозное ть).

Современные методы исследования причин возникновения язвенной болезни позволили выяснить и еще одну компоненту ее развития: попадание в организм специфического микроорганизма Helicobacter pylori, который вызывает воспаление слизистого слоя желудка с последующими повышением кислотности желудочного сока и язвообразованием.

Классификация

• По локализации язвы различают язвенные болезни: желудка, двенадцатиперстной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Выделяют следующие степени тяжести заболевания: легкую, средней тяжести, тяжелую.
• В заболевании выделяют 3 периода: обострение (свежая язва и начальная эпителизация), стихание обострения (заживление язвы с образованием рубца и деформаций и без них), ремиссию.

Причины язвенной болезни (язвы)

Болезнь поражает преимущественно 30—40-летний возраст, хотя нередки случаи и юношеской, даже детской, а также старческой язвы; чаще заболевают мужчины, особенно язвой двенадцатиперстной кишки. Ближайшая причина заболеваний клинически в большей части случаев не устанавливается. Повидимому, наибольшее значение имеют отрицательные эмоции и психическая травма, особенно в сочетании с беспорядочным питанием, грубой пищей. Последнему фактору, равно как и местной травматизации подложечной области, раньше приписывали особенно большую роль в происхождении язвы желудка.

Реже язва, притом острого течения, развивается вторично при органических поражениях мозга (опухоль мозга, кровоизлияния, гидроцефалия, менингит и др.) или после ожогов (множественные язвы кишечника) .

Ионы Н⁺ секретируются в желудочный сок париетальными клетками, в люминальной мембране которых содержится HVIC-АТФаза. Главные клетки секретируют пепсиноген. Высокая концентрация ионов Н⁺ (рН 1,0-2,0) способствует денатурации белков пищи и превращению пепсиногена в активный пепсин — эндопептидазу, расщепляющую определенные пептидные связи в белках пищи.

Существуют нервный, эндокринный, паракринный и аутокринный механизмы регуляции желудочной секреции. К стимуляторам секреции относятся ацетилхолин, постганглионарный нейромедиатор парасимпатических волокон блуждающего нерва (через мускариновые [М] рецепторы и нейроны, стимулирующие высвобождение гастрина посредством гастринвысвобождающего пептида), гастрин (эндокринный механизм), высвобождаемый G-клетками антрального отдела желудка, и гистамин (паракринный механизм, через Н₂-рецепторы), секретируемый энтерохромаффинными и тучными клетками стенки желудка. Ингибиторами секреции являются секретин (эндокринный механизм) тонкой кишки, соматостатин (SIH; паракринный механизм), а также простагландины (особенно PGE2 и PGI2), TGF-q и аденозин (в обоих случаях паракринный и аутокринный механизмы). Также важным механизмом регуляции служит подавление секреции в ответ на высокую концентрацию ионов Н⁺ в просвете желудка (отрицательная обратная связь).

Механизмы защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поскольку пепсин и соляная кислота, секретируемые желудком, денатурируют и расщепляют белок, стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, содержащие белки, должны быть защищены от пагубного действия желудочного сока. Существуют следующие механизмы защиты.

• Гелеподобная пленка из слизи толщиной 0,1-0,5 мм на поверхности эпителия желудка. Слизь секретируется эпителиальными клетками (и в последующем деполимеризуется пепсином до растворимого состояния).
• Ионы HCO₃^-, секретируемые эпителием, не только накапливаются в жидком слое, непосредственно прилежащем к эпителию, но и диффундируют в слизистую пленку, где буферизуют ионы Н⁺ проникшие из просвета желудка. Важными стимуляторами секреции ионов HCO₃^- являются простагландины.
• Сам эпителий (апикальная мембрана клеток, плотные контакты) обладает барьерными свойствами, в значительной степени препятствующими проникновению ионов Н⁺. Также эпителий способен эффективно удалять уже проникшие в клетку ионы Н⁺ (Na⁺/H⁺-насос, имеющийся лишь в базолатеральной мембране). Регулятором работы этих защитных механизмов среди прочих является эпидермальный фактор роста (EGF), содержащийся в слюне и связывающийся с рецепторами апикальной мембраны эпителия. Глутатионзависимый антиоксидантный механизм также является частью системы цитопротекции.
• Адекватный кровоток в слизистой оболочке, играющий роль последней линии защиты, который помимо прочих своих функций быстро удаляет ионы Н⁺ и обеспечивает поступление ионов HCO₃^-, а также веществ, служащих источником энергии.

Регенерация эпителия и заживление дефектов. Известны следующие механизмы регенерации дефектов эпителия, возникающих, несмотря на наличие перечисленных выше факторов защиты.

Эпителиальные клетки, примыкающие к дефекту, уплощаются и закрывают его за счет боковой миграции вдоль базальной мембраны. Такое восстановление занимает примерно 30 мин.

Закрытие дефекта путем роста клеток требует больше времени (пролиферация). Стимуляторами этого процесса являются EGF, TGF-α, IGF 1, гастрин-высвобождающий пептид и гастрин. В случае повреждения эпителия пролиферируют преимущественно те типы клеток, которые секретируют EGF-подобный фактор роста.

Если, несмотря на работу всех факторов защиты, происходит повреждение базальной мембраны, запускается процесс заживления острых ран: привлечение лейкоцитов и макрофагов; фагоцитоз остатков некротизированных клеток; реваскуляризация (ангиогенез); регенерация внеклеточного матрикса, а после восстановления целостности базальной мембраны — закрытие дефекта эпителием за счет восстановления и деления клеток.

В случае ослабления защитных препаративных механизмов и/или чрезмерно сильного либо продолжительного воздействия химических факторов (пепсина и соляной кислоты) существует опасность появления эрозий эпителия с последующим образованием язвы.

Чаще всего причиной развития язвы бывает инфекция, вызванная Helicobacter pylori (Н. pylori). Н. pylori выживает в кислой среде слизистой оболочки, поскольку секретирует специфическую уреазу. С ее помощью бактерия синтезирует CO₂ и NH₃, а также HCO₃^- и NH₄⁺ и таким образом забуферивает избыток ионов Н⁺ окружающей ее среды. Н. pylori передается от человека к человеку, вызывая воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит, особенно антрального отдела). У пациентов с гастритом такого типа вероятность возникновения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в 10 раз выше. Основная причина появления такой язвы — нарушение барьерной функции эпителия, вызванное инфекцией.

Вероятно, что кроме инфекционного начала на развитие язвы влияет чрезмерное воздействие химических факторов, а именно свободных радикалов кислорода, выделяемых бактериями, а также лейкоцитов и макрофагов, участвующих в иммунном ответе, или пепсина, поскольку Н. pylori стимулирует секрецию пепсиногена.

Тот факт, что инфекция антрального отдела желудка часто приводит к язве двенадцатиперстной кишки, вероятно, связан с усилением секреции гастрина на фоне хеликобактерной инфекции. В результате возрастает секреция соляной кислоты и пепсиногена, за счет чего эпителий двенадцатиперстной кишки подвергается более интенсивному воздействию химических факторов. Это приводит к метаплазии эпителия, что, в свою очередь, способствует проникновению Н. pylori с развитием дуоденита и усугублением метаплазии.

Еще одной частой причиной возникновения язв является прием НПВС, например индометацина, диклофенака, аспирина (особенно больших доз). Их противовоспалительное и аналгезирующее действия в основном обусловлены подавлением активности ЦОГ, вследствие чего блокируется синтез простагландинов (из арахидоновой кислоты). Нежелательный эффект НПВС вызван тем, что они блокируют синтез простагландинов системно, в т. ч. эпителием желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате, с одной стороны, снижается секреция ионов HCO₃^-, а с другой — прекращается подавление секреции соляной кислоты. Кроме того, эти лекарственные средства вызывают локальное повреждение слизистой оболочки за счет не ионной диффузии в клетки слизистой. В процессе лечения НПВС через несколько дней или недель может образоваться острая язва. НПВС подавляют агрегацию тромбоцитов, что увеличивает риск кровотечения из язвы.

Острые язвы также возникают в случае чрезвычайно сильного стрессорного воздействия на организм (стрессовая язва), например после хирургических вмешательств, при обширных ожогах и полиорганной недостаточности (шок). Основной причиной в данном случае, вероятно, служит нарушение кровотока в слизистой оболочке, обусловленное высокой концентрацией кортизола в плазме.

Часто возникновению язвы способствуют психогенные факторы. Выраженный эмоциональный стресс «при закрытом предохранительном клапане», т. е. без выплеска эмоций (высокая концентрация кортизола), и/или нарушение способности справляться с обычной стрессовой ситуацией (например, на работе) — распространенные причины язвообразования. Определенную роль играют также психогенное повышение секреции соляной кислоты и пепсиногена в желудке, вредные привычки, связанные со стрессом (заядлое курение, прием таблеток от головной боли [НПВС]).

Курение — фактор риска возникновения язвы. Установлено, что умеренные по отдельности факторы в своей совокупности значительно повышают риск развития язвы. Алкоголь, употребляемый в больших количествах или в высокой концентрации, повреждает слизистую оболочку, в то время как неалкогольные составляющие вина и пива при умеренном употреблении этих напитков стимулируют секреторную активность желудка.

К редким причинам образования язв относятся опухоли, автономно секретирующие гастрин (гастронома, синдром Золлингера—Эллисона), системный мастоцитоз или базофилия с высокой концентрацией гистамина в плазме.

Патогенез язвенной болезни (язвы)

Основным и наиболее важным симптомом язвенной болезни является боль, механизм возникновения которой обусловлен нарушением двигательных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, спазмом их гладкой мускулатуры, раздражением изъязвленной поверхности этих органов кислым желудочным содержимым. Характерной особенностью таких болей является их связь с приемом пищи. Они возникают на голодный желудок, но успокаиваются сразу после еды. Нередко боли возникают в ночное время и исчезают после приема молока, кефира, соды и т. п. Их возникновение и интенсивность очень часто зависят от количества и качества принятой пищи; они могут быть тупыми, ноющими, жгучими и другими и локализуются чаще в подложечной области. При обострении заболевания они становятся более выраженными и продолжительными. Пациенты для уменьшения болевых ощущений принимают различные вынужденные позы. Иногда резкие боли отдают в спину, левую половину грудной клетки, что особенно характерно при поражении поджелудочной железы. Кроме того, у некоторых пациентов боли имеют суточную и сезонную периодичность.

Наиболее ранним и частым симптомом язвенной болезни является изжога. Она может быть поздней, «голодной» и ночной, порой перерастая в боль. Отрыжка и тошнота встречаются реже. Рвота, которая нередко наблюдается на высоте болевых ощущений, приносит облегчение, но свидетельствует об обострении заболевания; а обильная рвота, содержащая остатки пищи, съеденной накануне, часто свидетельствует о нарушении двигательной функции желудка в связи с развитием рубцовых процессов.

Эта болезнь является по патогенезу кортико-висцеральным страданием, т. е. следствием нарушения целостной деятельности коры головного мозга в результате перераздражения или столкновения процессов возбуждения и торможения, «ошибки» (по Павлову) и т. д. Через нервные приводы, при участии и гуморального фактора, изменяется кровоснабжение, состояние мускулатуры и общая трофика стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, вследствие чего становится возможным переваривание участка этой стенки желудочным соком.

В свою очередь рецепторные поля желудка и двенадцатиперстной кишки при условии патологического раздражения болезненным процессом посылают сигналы к коре головного мозга (Быков), которые не только влияют на самочувствие больного, составляя субъективную картину жалоб больного, но и могут усиливать патологическое состояние всего организма, в частности, изменять рефлекторную фазу желудочной секреции по законам условнорефлекторной реакции, создавая своеобразный порочный круг, разорвать который важно в процессе лечения.

В ранней стадии желудок представляется преимущественно функционально раздраженным, вслед за чем развивается и анатомический процесс—язва; раздражение предшествует и рецидивам, что также важно учитывать практическому врачу.

Поражение вегетативной нервной системы, доказываемое морфологически на интрамуральных нервах желудка и ганглиях и очевидное в клинике по преобладанию парасимпатических влияний (спастические запоры, слюнотечение), общесосудистых спастических явлений, не имеет ведущего первичного значения, как это ошибочно утверждают некоторые зарубежные авторы, говоря о предрасположении к язвенной болезни особых «вегетативно заклейменных» лиц. Вопрос о конституциональном предрасположении к язвенной болезни нельзя, считать достаточно изученным. Вторично под влиянием изменения корковой деятельности нарушается деятельность подкорковых узлов, в частности, гипоталамической области, что обусловливает поражение самого желудка и двенадцатиперстной кишки. В опытах острую язву желудка вызывали раздражением гипоталамической области (Н. Н. Бурденко и Б. Н. Могильницкий).,А. Д. Сперанский, раздражая у собак основание мозга, равно как и нервные стволы на конечностях, с особым постоянством наблюдал развитие острых трофических множественных язв всего пищеварительного тракта—от рта до заднепроходного отверстия. По клиническим наблюдениям очаги раздражения в других органах, например, при заболеваниях илеоцекальной области—аппендиците, спайках (И. И. Греков, Н. Д. Стражеско), при наличии околопищеводной грыжи, даже грыжи белой линии, также могут способствовать рефлекторно возникновению язвенной болезни. Гуморальные сдвиги, как-то: избыток медиаторов (ацетилхолина), наблюдаемый в крови при язвенной болезни, равным образом зависят от возбуждения нервов. Эндокринные влияния, например, тормозящее желудочную секрецию действие задней доли гипофиза, в клинике еще не достаточно изучены.

Наиболее частая локализация язвы по малой кривизне, в пилорической части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки зависит от того, что эти отделы, характеризуясь повышенной функцией, резко страдают при нарушении нервно-гуморальной регуляции (К. М. Быков). Малая кривизна, кроме того, способна выделять сок высокой кислотности и большой переваривающей силы; резко реагируя на раздражение блуждающего нерва, она отличается большим напряжением химических процессов. Анатомические особенности малой кривизны желудка и механический фактор большей травматизации этой «желудочной дорожки» пищей не имеют того значения, которое им ошибочно приписывали зарубежные авторы (Ашоф).

При учете всех сложных внежелудочных, особенно корковых, влияний, конечно, следует придавать значение в развитии местного язвенного поражения и пептическому фактору, т. е. перевариванию ткани пепсином в солянокислой среде. Прогрессирование симптомов часто связано с гиперсекрецией, особенно непрерывной. В условиях стойкой ахилии образование свежих язв практически невозможно. Язва локализуется, кроме названных наиболее частых мест, также в тощей кишке при искусственном соустье с желудком, в нижней части пищевода (редко), т. е. в местах возможного пептического переваривания.

Однако нельзя упрощенно смотреть на роль пептического фактора в образовании язвы, хотя переваривание живой ткани желудочным соком совершенно несомненно (изъязвления края свища, старые опыты с введением внутрь желудка лапки живой лягушки). Имеет значение состояние желудка, раздражение, гиперемия или воспаление стенки его при недостатке защитной слизи, когда в условиях эксперимента воздействие кислоты вызывало возникновение язвы.

Особенное значение приходится придавать нарушению нормальной согласованности в работе желез желудка, как при гистаминовом сокоотделении, когда не выделяется слизи. Муцин же слизи, слабо связывающий кислоту, тормозит активность пепсина (Бабкин).

Нарушение кровообращения, наблюдающееся при язвенной болезни, носит преимущественно функциональный характер (спазм сосудов); эмболии, атеросклероз играют меньшую роль в развитии язвы.

В работах И. П. Павлова мы находим интересные указания на экспериментальную круглую язву изолированного желудочка. Язва постепенно увеличивалась, давала кровотечения и закончилась смертью животного вследствие развившегося перитонита после прободения. Павлов показывает чрезвычайно важные в клиническом отношении изменения секреции: отмечалась гиперсекреция, и если в первый час величина секреции на хлеб не отличалась от нормальной, то во второй час и последующие часы она не уменьшалась, как в норме, а, наоборот, оставалась выше нормальных цифр. Павлов пишет, что, «если во второй час мы наблюдаем усиление отделения выше нормы и знаем, что это отделение есть рефлекторное, то приходится признать, что раздраженное состояние в данном случае секреторного аппарата исходит от центростремительных нервов или от их концов».

Экспериментальные язвы желудка были получены также путем отведения желчи наружу или в нижний отдел тонкого кишечника, а также при введении гистамина, атофана и кофеина путем нарушения нормальной нейтрализации кислого сока и вызывания эрозивного гастрита; однако в клинических наблюдениях гастриту невозможно приписать такой же роли в развитии язвенной болезни.

В патогенезе язвенной болезни вопрос сводится не столько к возникновению начальных, поверхностных эрозий, сколько к условиям развития хронический незаживающей язвы. Помимо влияния нарушений иннервации и состояния самой стенки желудка, приходится считаться и с трофикой всего организма. Так, обеднение организма белком (гипопротеинемия) может вести к более вялому, упорному течению язвенного процесса. В происхождении рецидивов язвенной болезни в клинике приходится уделять большое место создающимся в коре головного мозга зонам длительного возбуждения, изменяющим функциональную лабильность желудка в свете учения Введенского—Ухтомского.

Патологическая анатомия язвенной болезни (язвы)

На секции редко удается видеть начальную эрозию, не проникающую глубже слизистой, возникающую, как полагают, вследствие капиллярного кровоизлияния различного происхождения, а, по мнению некоторых авторов, преимущественно вследствие неспецифического воспалительного процесса. Равным образом язвы в острой фазе лишь редко обнаруживаются на хирургическом или секционном столе. Это обычно маленькие язвочки с ройными краями и гладким дном без утолщения брюшины.

Типичная хроническая язва с воспалительным отеком, уплотнением края или утолщением брюшины обычно проникает muscularis mucosae, а основанием своим—язвенным кратером—лежит в подслизистой или глубже. Дно язвы часто покрыто фибрином, клеточным распадом, слизью. Как правило, обнаруживаются патологические изменения мейсснерова и ауэрбахова сплетения. При заживлении глубина и диаметр кратера уменьшаются, вследствие заполнения грануляционной тканью, защищаемой сгустком сыворотки. Воспалительный отек края язвы скоро исчезает, и начинается быстрое нарастание олизистой.

Неглубокие неосложненные язвы часто заживают трудно заметным рубчиком, почему раньше они часто просматривались. Некоторые авторы считают, что каждый десятый взрослый человек переболевает язвенной болезнью. При рецидивах язва возникает часто в том же, а иногда в другом месте.

Как уже упоминалось, язвы чаще располагаются .в области привратника, в антральнй части и на малой кривизне желудка, а в двенадцатиперстной кишке—на протяжении 2—3 см ее начальной части; реже язву находят в области дна, кардии желудка или даже в начальной части пищевода.

Осложненная язва—с прободением, кровотечением, стенозом, большими сращениями, омозолелая, проникающая в соседний орган, раково-перерожденная—дает соответствующую картину.

Симптомы и признаки язвенной болезни (язвы)

Язвенная болезнь характеризуется классической триадой клинических признаков: боль, рвота и кровотечение (кровь в рвотных массах или в испражнениях).

Типичные боли занимают основное место в распознавании болезни, наряду с другими жалобами и объективными признаками, особенно же при подтверждении рентгенологическим исследованием.

Помимо местоположения (см. ниже), язвенные боли характеризуются главным образом связью с пищеварительным циклом: усилением на высоте секреторного процесса и облегчением от связывания кислого содержимого желудка, а также чередованием болевых и длительных светлых периодов (особенно при дуоденальной язве). Особенно показательны боли спустя 1—2 часа после приема пищи и позже (поздние боли), когда при продолжающейся патологической секреции желудка, уже опорожненного от пищи, кислый сок воздействует непосредственно на стенку желудка. Для дуоденальной язвы, часто протекающей с постоянной секрецией и вне приема пищи, особенно характерны поздние боли, а также ночные боли и так называемые голодные, прекращающиеся на время от приема нищи. Боли облегчаются также от рвоты, грелки, иногда придавливания подложечной области, преимущественно же от соды, атропина и белладонны.

Больные локализуют боли подложечной, у мечевидного отростка пли за нижним краем грудины, а также часто в соответствующем месте спины у позвоночника. Боли могут быть грызущими или жгучими; при неосложненной язве они все же не достигают крайней степени и не приводят к явлениям коллапса, холодным потам и т. д.; нередко они сопровождаются повышенным слюноотделением.

При ощупывании болезненность определяется под мечевидным отростком или ниже, вправо от средней линии, в области привратника, нередко соответствуя месту язвенной ниши на рентгеновском экране. Нечувствительная в норме слизистая желудка при гиперемии и раздражении приобретает местную чувствительность. В то же время иррадиация болей на кожные сегменты нередко ведет к зонам кожной гиперестезии, по большей части спереди подложечной и сзади у XI грудного позвонка, чаще слева (задняя точка Боаса) или по позвоночнику выше соответственно (по Опеиховскому) расположению язвы. Спастические боли в области привратника могут быть и отраженной природы, например, при язве, расположенной ближе к кардии. При вовлечении в процесс брюшины обычными перитонеальными признаками являются мышечная защита (чаще отсутствующая при неосложненной язве) и резкая боль при отнятии пальца (декомпрессия). Стойкие боли наблюдаются также при проникающих язвах с непосредственным поражением нервных сплетений. При перивисцеритах нередко устанавливается связь болей с колебаниями барометрического давления. Язва лишь в редких случаях протекает без сколько-нибудь выраженного болевого симптома.

Рвоты могут отсутствовать при неосложненной язве, в том числе и дуоденальной, несмотря на резко выраженную гиперсекрецию и боли. Чаще рвота наблюдается при язве желудка и сопутствующем холецистите, особенно у женщин. Индивидуальный фактор—легкость наступления рвотного рефлекса—имеет особенно большое значение. Многие больные дуоденальной язвой приучаются систематически находить облегчение искусственно вызываемой рвотой.

У лиц с неустойчивой нервной системой язве может сопутствовать неукротимая рвота, остающаяся как упорный симптом и по заживлении язвы как таковой.

Особый характер приобретает рвота при рубцовом сужении привратника.

Наличие крови в испражнениях, рвотных массах или добытом через зонд желудочном содержимом но составляет, как и симптом рвоты, постоянного признака язвенной болезни. При лечении язвенная поверхность скоро закрывается фибрином, затем эпителизируется, переставая кровоточить. Малые количества выделяемой крови могут всасываться полностью в кишечнике и не обнаруживаться в кале. В то же время при травматизации слизистой во время рвотных движений или введении зонда примесь крови может быть получена (особенно из гиперемированной стенки желудка) и при отсутствии язвы как таковой.

Клиническое исследование больного неосложненной язвой обычно не обнаруживает иных существенных отклонений от нормы. Нередко налицо вегетативные расстройства характера ваготонии—склонность к бради-кардии, дыхательной аритмии, потливости и т. д. Резкое исхудание язвенных больных наблюдается при тяжелых болях, особенно ночных, мешающих сну и заставляющих больных избегать еды, при упорных рвотах, а также осложнениях (особенно сужении привратника).

При исследовании желудочного содержимого характерно повышенное количество сока и его высокая кислотность, часто притом и натощак, особенно при дуоденальной язве. После пробного завтрака нередко легко получить 200 мл и более почти чистого желудочного сока с высоким содержанием общей и свободной соляной кислоты, равное, например, 90 и 80 клиническим единицам. При повторном откачивании дробных порций содержимого желудка показательна так называемая лестничная кривая с наиболее высокими цифрами к концу второго часа в результате, по-видимому, избыточно продолжающейся секреции или снижения желудочного щелочного секрета, а также нарушения забрасывания дуоденального сока. Большое количество сока находят и после удаления пищевого раздражителя, что говорит о повышенной последовательной секреции при высоком часовом напряжении. Такой же активный сок выделяется и в межпищеварительном периоде, и в ночное время. Повышено также содержание пепсина.

При язве желудка количество и кислотность желудочного сока отличаются менее значительно от нормы. Как уже удоминалось, полная ахилия практически исключает активную язвенную болезнь, хотя могут быть периоды сниженной секреции, особенно при язвенном процессе, локализующемся в желудке. В осадке желудочного содержимого при неосложненной язве могут встречаться зерна непереваренного крахмала.

Из других лабораторных исследований можно отметить тенденцию к выделению щелочной мочи из-за обеднения крови кислотными валентностями на высоте желудочной секреции, а также тенденцию к эритроцитозу, особенно при дуоденальной язве, возможно, вследствие повышенного выделения желудком, наряду с соляной кислотой и пепсином, кроветворного фермента. РОЭ при неосложненной язве остается нормальной.

Рентгенологическое исследование позволяет установить в подавляющем большинстве случаев язвенную нишу и другие прямые признаки этого страдания. В самой ранней стадии образования язвы, без реакции со стороны окружающей слизистой, ниша или язвенный кратер выявляются труднее и могут ускользнуть от рентгенологического обнаружения. Позднее ниша оформляется в результате кругового набухания слизистой, ее воспалительной инфильтрации, соединительнотканного огрубения, а в хронпческих случаях—от вовлечения в процесс более глубоко расположенных тканей. Рентгенологически ниша выглядит глубже, вследствие повышенного внутрижелудочного давления, расправления тонкого дна ниши, воспалительного отека и мышечного спазма, исчезающих на вырезанном органе (например, при операции). Язвенная ниша в желудке может быстро меняться в размерах и полностью исчезать при лечении. Рубцы от язвы, как и вообще изменения складок, рельефа, можно легче видеть при рентгеноскопии в сокращенном желудке.

Обнаружение только конвергенции складок в подозрительном месте диагностически равнозначно нише или рубцу после язвы.

Рентгенологически в желудке особенно отчетливо выявляются ниши от язв, расположенных на вертикальной части малой кривизны или около нее, так как их легко видеть в профиль; менее ясны язвы горизонтальной части малой кривизны и пилорического канала (хотя, по анатомическим данным, последние наиболее часты). Ниша в желудке может быть различных размеров— от нескольких миллиметров до 4—5 см, а иногда даже больше.

Размеры ниши при язве, располагающейся в луковице двенадцатиперстной кишки, обычно не более 0,4—1 см; при локализации на задней и передней стенке ниша видна только в косых положениях. Дуоденальная язва характеризуется также сходящимися складками; она кажется больше вследствие набухания слизистой, образуя зону просветления вокруг пятна-ниши. Язва более стойка, чем в желудке, и остается на значительный срок после резкого клинического улучшения. Различные деформации двенадцатиперстной кишки—этого тонкостенного органа—вследствие инфильтрации и стягивания рубцовой ткани столь типичны, что и без ниши признаются характерными для язвы. Луковица может смещаться кверху в результате укорочения ligamentum hepato-duodenale из-за воспалительной реакции и рубцов. Находят также сужение двенадцатиперстной кишки спастического или фиброзного характера с образованием кармана при Рубцовых процессах или обезображивании контура луковицы как следствие воспалительного дуоденита (раздраженная луковица). Смещение луковицы делает возможным прободение язвы, в толстую кишку, желчный пузырь и желчные протоки. При околопривратниковых язвах и поражении всего дистального отдела желудка он может свертываться улиткообразно. Особенно характерны расходящиеся от ниши (или рубца) складки, отличающие язвенную деформацию от сращений извне или давления соседних органов, инфильтрирующего рака поджелудочной железы и т. п., а также втяжение со стороны большой кривизны («палец», указывающий на место язвы).

Изменения моторной функции желудка—усиленная перистальтика, гипертонический желудок, задержка бария в желудке дольше 6 часов в результате спазма, отека или стеноза, замедленное прохождение контрастной массы через привратник в начале исследования—нередки при язве; однако они не могут считаться столь же решающими признаками, как ниша, так как наблюдаются и при других заболеваниях. Опорожнение при язве желудка нередко задержано за счет другой, труднее выявляемой, околопривратниковой язвы.

Гастроскопия может несколько дополнять рентгенологическое исследование, лучше открывать язву задней стенки желудка, уточнять наличие гастрита, динамику заживления язвы. При сильном растяжении стенки, необходимом для гастроскопии, пища кажется менее глубокой. Отрицательные данные, полученные при помощи этого метода, не окончательно доказательны.

Клинические формы и особенности течения язвенной болезни (язвы)

Различные больные язвенной болезнью представляют значительное разнообразие в каждом отдельном случае. Следует разграничивать формы болезни в зависимости от локализации язвы, возраста больных, особых этиологических факторов, течения—острого и хронического, сопутствующих болезней, особенно же по отсутствию или наличию осложнений,—на простые, неосложненные, и осложненные язвы.

Язва двенадцатиперстной кишки дает-наиболее выраженную клиническую картину в отношении болевого симптома, резкой гиперсекреции, опасности прободения (особенно язва передней поверхности) и т. д. Она наблюдается в несколько более молодой возрастной группе, как правило,, у мужчин, начинаясь в среднем в 30-летнем возрасте.

Из язв желудка наиболее типичные признаки отмечаются при язвах малой кривизны и препилорических; последние чаще приводят к стенозу привратника. Кардиальные (и весьма редкие пищеводные) язвы могут, давать своеобразную картину рефлекторной грудной жабы.

Юношеские язвы желудка часто протекают без яркой картины и могут приводить к сужению привратника, раковому перерождению и другим осложнениям. Следует помнить, что в возрасте за 60 лет может наблюдаться обычная пептическая язва с циклическим течением. Пожилым больным при наличии атеросклероза чаще грозит опасность значительных кровотечений .

У женщин характерно затихание активного язвенного процесса во время беременности.

В зависимости от особенностей этиологических факторов, выделяют, наряду с основным неврогенным типом, так называемые дистрофические язвы у лиц с белковым и общим нарушением питания, указывая на склонность язвы у этого рода больных к быстрому прогрессированию, стенозированию или прободению.

Сочетание с выраженными авитаминозами мало характерно для обычной язвенной болезни, поскольку, например, пеллагра, спру, цынга ведут, как правило, к угасанию желудочной секреции.

Можно говорить о формах, сочетанных с гастритом, хотя редко удается проследить переход гастрита любого типа в истинную язву; нередко сочетание язвы с трудно разграничиваемым холециститом. При тяжелых заболеваниях паренхимы печени язва желудка наблюдается нечасто и почти не встречается при механической желтухе, чего можно было бы ждать по аналогии с экспериментальной язвой.

В отношении течения болезни принципиально важно подчеркнуть ранний функциональный период заболевания, предшествующий собственно образованию анатомического поражения, когда, однако, действуют все те же основные патогенетические механизмы, что и при органическом страдании. По течению можно выделить острые язвы, трудно диагносцируемые при жизни нередко из-за тяжести основного страдания, если они не дают более определенных признаков в случае прободения или большого кровотечения.

Обычные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относятся к хроническим с типичными возвратами процесса в том же самом или в другом месте. Можно говорить с известным правом о циклическом течении каждого обострения, когда в первые 2—3 недели усиления болей могут появиться такие грозные признаки, как прободение, кровотечение; чаще же обострение при лечении заканчивается гладким выздоровлением клинически— в 3—4 недели, рентгенологически несколько позже—в 4—6 недель, а анатомически с образованием рубца—в 6—8 недель. Обострения при хроническом рецидивирующем течении неосложненной язвы разделяются светлыми промежутками в 6—12 месяцев и даже в 2—3—5 лет и более, во время которых больной остается работоспособным. Обострение язвы в определенные сезоны, обычно осенью и весной, наблюдается чаще при дуоденальной язве. Следует заметить, что повышенная желудочная секреция нередко сохраняется, особенно при дуоденальной язве, и в светлые промежутки, что лишний раз подтверждает сложность патогенеза язвенной болезни.

В другой группе больных язвенной болезнью—с осложненной язвой—через различные периоды, а нередко уже в первое или второе обострение процесса, развиваются наиболее тяжелые осложнения—прободение и кровотечение. Сужение привратника, как и образование большой, омозолелой, проникающей в соседние органы язвы, с развитием воспалительной опухоли наступает обычно лишь позже, хотя, повидимому, развитие стеноза возможно и в первые месяцы болезни. Наименее изучены особенности злокачественного перерождения язвы—обычно позднего осложнения язвенной болезни. Все эти осложнения, ввиду их практической важности, разбираются ниже особо.

Течение язвенного процесса обычно многолетнее. Несмотря на серьезные осложнения, больные редко умирают от самой язвы или ее последствий, в первую очередь от кровотечений и прободений или от последствий стеноза привратника, чаще смерть наступает от сопутствующих заболеваний или же с годами явления язвенной болезни затихают.

Диагноз и дифференциальный диагноз язвенной болезни (язвы)

Диагноз и дифференциальный диагноз неосложненной язвенной болезни относится к серьезным и ответственным, потому что одинаково недопустимо как не распознать язву у больного, которому угрожает прободение и т. д., так и поставить диагноз язвы больному только, например, с функциональным заболеванием желудка. Это разграничение трудно и потому, что в ряде случаев следует признавать динамический переход функционально раздраженного желудка как своего рода «прелюдии язвы» (Кончаловский) в настоящую язвенную болезнь.

Весьма большое значение для правильного распознавания язвенной болезни имеет подробное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Сезонность болей, облегчение даже мало выраженных неприятных ощущений подложечной от приема пищи, стереотипность повторений одних и тех же явлений во время обострения в один и тот же час, а также нередко наблюдаемый нарастающий характер жалоб—усиление и учащение болевых периодов, наряду с укорочением светлых промежутков,—все это должно быть принято во внимание.

Следует учесть, что жалобы могут быть атипичны, напоминая жалобы при других болезнях.

Таковы формы язвенной болезни:

1. холецисти-топодобные, когда ложнопузырные признаки возникают как отраженные при любом, в том числе язвенном, поражении двенадцатиперстной кишки;
2. напоминающие колит с преобладанием неприятных ощущений в илеоцекальной области как следствие рефлекторных связей привратника с илеоцекальным жомом;
3. безболевая форма или язва со скрытым течением, когда первым ярким симптомом оказывается кровотечение или прободение.

Тщательно собранный, иногда уже задним числом, анамнез и в этих случаях устанавливает, как правило, наличие хотя бы слабо выраженной «кислой» диспепсии.

Рентгенологический диагноз также имеет свои границы: можно не обнаружить ниши, заполненной слизью, сгустком крови, остатком пищи, когда ниша выявляется лишь при повторном исследовании. Поэтому положительные данные в серии отрицательных имеют наибольшее значение. Врач не должен принимать за нишу остаток бария в дивертикуле, кармане луковицы или застрявший среди тесно расположенных нормальных складок, а также известковые тени вне желудка и т. д. Раздраженная луковица двенадцатиперстной кишки (т. е. перемежающиеся сокращения и расслабления стенки с опорожнением содержимого) говорит за воспалительный процесс и потому не указывает прямо на язву.

Исследование желудочного сока имеет также только относительное значение. Наиболее доказательно—и именно для отсутствия активного язвенного процесса—обнаружение , истинной гистаминоустойчивой ахилии. Нормальные цифры кислотности не исключают язвенной болезни и скорее характерны для язвы желудка. Конечно, наличие активного сока натощак и поздняя секреция после удаления пищевого раздражителя значительно подкрепляют диагноз язвы, в частности, дуоденальной.

Дифференцировать от язвы приходится прежде всего:

1. функциональные диспепсии;
2. гастрит;
3. рак желудка;
4. холецистит;
5. колит;
6. грыжу белой линии;
7. аппендицит;
8. табетические желудочные кризы; при осложненной язве—также многие другие формы.

Функциональные диспепсии отличаются меньшей выраженностью болей, отсутствием типичного для язвы ритма, асимметрических болевых точек при клиническом исследовании больного и других объективных признаков язвенной болезни.

Гастрит атрофический может быть смешан с язвой только при поверхностном опросе больного; гипертрофический различается труднее, главным образом по большему упорству страданий и отсутствию рентгенологических язвенных изменений.

Рак желудка располагается чаще ближе к кардии или к привратнику— за incisure angularis, часто на задней поверхности желудка и особенно на большой кривизне. Характерно наличие ахилии или быстрое развитие сужения привратника, ригидность большой кривизны при наличии ниши, широкий, плоский характер ее в противоположность узкой глубокой язвенной нише, отсутствие уменьшения ниши через 3 недели правильного противоязвенного лечения, особенно у нестарых больных (у пожилых заживление пептической язвы может идти медленнее), упорные скрытые кровотечения.

Для болей при холецистите и, в частности, желчнокаменной болезни типична несколько иная локализация с отдачей в правое плечо и лопатку, болезненность в области желчного пузыря при поколачивании области печени справа под лопаткой; печеночная колика наступает после жирной и мучной пищи, сопровождается отрыжкой, рвотой, желтушностью, развивается чаще у женщин в связи с беременностью, лактацией, менструальным циклом; протекает чаще с повышением температуры, лейкоцитозом и ускоренной РОЭ; число эритроцитов не повышено (в противоположность дуоденальной язве).

Лечение язвы

Лечебный эффект антацидов частично обусловлен буферизацией значения рН в просвете, а также связан с их дополнительным, пока еще не полностью понятным влиянием на слизистую оболочку.

Больным язвенной болезнью следует соблюдать щадящие условия труда, щадящую диету с исключением острых, маринованных, копченых, жареных блюд, алкоголя. Желательно отказаться от курения (особенно натощак), употребления крепкого чая и кофе, абсолютно исключается прием ульцерогенных лекарственных препаратов. При необходимости показана смена трудовой деятельности.

Фиброгастродуоденоскопия позволяет визуализировать язвенный дефект. Обнаружение кровоточащего сосуда или тромба в просвете сосуда имеет большую прогностическую ценность: более чем в 80% случаев возникает повторное кровотечение, хотя менее чем у 5% пациентов без этого симптома также возникает рецидив кровотечения.

• При обнаружении источника кровотечения может быть проведен местный гемостаз с путем электрокоагуляции, инъекции эпинефрина и спирта, клипирования сосудов вокруг места кровотечения и в ложе язвенного дефекта, прижигания или лазерной фотокоагуляции, при этом выбор метода терапии будет зависеть от возможности конкретного лечебного учреждения.сидеть
• Пациент не должен есть и пить в течение 6-8 ч после проведения эндоскопического исследования в связи с тем, что может потребоваться повторное исследование или хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

• Ингибиторы протонного насоса назначают на 4-8 нед.
• Повторное проведение фиброгастродуоденоскопии через 6-8 нед для контроля процесса заживления.
• При проведении эндоскопии следует выполнить биопсию слизистой желудка для обнаружения на основании урезаного теста Helicobacter pylori. По возможности необходимо назначить терапию, направленную на эрадикацию Н. pyiori.

О лечении Язвы вы можете прочитать в этой статье - Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Прогноз и трудоспособность при язвенной болезни

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет серьезное заболевание. Однако при раннем распознавании, правильном лечении и трудоустройстве больные избегают тяжелых осложнений и в значительной степени сохраняют трудоспособность. Больные нетрудоспособны в периоды обострения неосложненной язвенной болезни, когда они нуждаются в 4—6-недельном строгом постельном лечении, и при таких осложнениях, как декомпенсированный стеноз привратника, резкая анемия после кровотечения, большая омозолелая язва с постоянным болевым синдромом. Больные ограниченно трудоспособны при упорно рецидивирующей неосложненной язве, когда следует запрещать работу, связанную с тяжелым физическим и нервным напряжением, ночной работой и вообще невозможностью регулярного питания.

При язвенной болезни прогноз относительно благоприятный. Исключениями составляют осложненные состояния.

Летальность составляет менее 10%. Летальность уменьшается при раннем хирургическом вмешательстве у пациентов с высоким риском.

Осложнения при язвенной болезни

Все нижеперечисленные осложнения язвенной болезни заставляют решать вопрос о дальнейшем ведении больного совместно с хирургами.

Острые осложнения

Кровотечение — достаточно часто встречающееся осложнение заболевания. Как правило, возникает на фоне сезонного обострения, но не следует исключать случаи, когда болезнь дебютирует кровотечением из «немой» язвы. Больной предъявляет жалобы на внезапно возникшую резкую слабость, желание лечь. Возможно побледнение кожных покровов, появление холодного пота, чувства страха смерти. В этот момент боли в эпигастральной области могут несколько ослабиться. В дальнейшем начинаются тошнота и рвота, причем рвотные массы имеют цвет и консистенцию сходную с кофейной гущей, что объясняется взаимодействием соляной кислоты желудочного сока с кровью и формированием солянокислого гематина.

Все описанные симптомы возникают, если объем кровопотери превышает 500 мл, меньшая кровопотеря проявляется наличием гипоксического синдрома, дегтеобразного стула (мелены). Если кровотечение интенсивное, цвет крови может не изменяться. При продолжающемся кровотечении падает артериальное давление, возникают тахикардия, головокружение, появляются первые признаки геморрагического шока. Это состояние требует экстренной помощи и остановки кровотечения. Необходимо промыть желудок больного холодной водой с добавлением аминокапроновой кислоты до чистых промывных вод. Введение гастродуоденоскопа поможет производить промывание желудка под непосредственным контролем, обнаружить источник кровотечения и по возможности устранить его коагуляцией сосуда. На эпигастральную область следует положить пузырь со льдом, внутривенно капельно вводить 200 мл 5%-ной аминокапроновой кислоты, 4 мл 12,5%-ного раствора этамзилата, при наличии шока осуществлять активную противошоковую терапию.

Хронические осложнения

Малигнизация. При исследовании биоптатов нередко выявляются признаки опухолевого перерождения. Такое состояние условно называется «язва-рак».

Пенетрация — прорастание язвы в подлежащий орган, когда его стенка становится дном язвы. Клинически это проявляется изменением привычной картины: теряется привычная периодичность болей, изменяется их локализация в зависимости от органа, в который она пенетрирует, могут появляться упорные опоясывающие боли, тошнота, многократная рвота, горечь во рту, боли перестают купироваться антацидами, становятся более интенсивными. Диагноз пенетрации язвы достоверно определяется при проведении ФГДС.

Периеисцерит — осложнение, проявляющееся реактивным воспалением органа, в который пенетрирует язвенный дефект, сопровождается усилением болей, изменением их локализации. Боли провоцируются повышением физической активности, иногда изменением положения тела, отмечается болезненность при пальпации в проекции пораженного органа. Диагностируется на основании данных клинического обследования, результатов ФГДС, ультразвукового и рентгенологического исследований, наличия признаков воспалительного процесса, таких как подъем температуры тела до субфебрильных значений, повышение СОЭ, положительный СРБ.

Рубцовый стеноз пилородуоденальной зоны. Рубцевание язвенного дефекта приводит к формированию стеноза. Основная причина появления характерных симптомов — нарушение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. У больного появляется чувство быстрого насыщения, переполнения желудка, бульканье жидкости при движении, отрыжку воздухом и отрыжку с запахом тухлого яйца. Это свидетельствует о застое содержимого в желудке и наличии процессов гниения.

Рвотные массы представлены пищей, съеденной накануне, имеют неприятный запах, в них заметны частицы непереваренной пищи. Отмечается потеря массы тела. Объективное обследование больного дает возможность определить смещение вниз нижней границы желудка, плеск, иногда усиление перистальтики.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование желудка с барием, которое позволяет оценить эвакуаторную функцию желудка, состояние пилородуоденальной зоны. Степень стеноза определяется временем, за которое содержимое полностью перемещается из желудка в двенадцатиперстную кишку, а также степенью растяжения желудка. Декомпенсированный стеноз привратника — это показание для экстренного хирургического вмешательства.