Ранние осложнения после трансплантации костного мозга

Частота осложнений и летальных исходов после данной операции (особенного аллогенного) остается высокой. Пациенты бывают уверены в проведении тщательного наблюдения и ухода, позволяющего им не умереть от предотвратимых и поддающихся лечению проблем. Иногда пациенты покидают трансплантационный Центр на ночь или на выходные. При этом они становятся уязвимы Для всех видов инфекций: бактерий, вирусов, грибков и простейших. Даже при нормальном содержании нейтрофилов к пациентам следует относиться как больным с нейтропенией, при этом у них всегда наблюдают нарушение функции тромбоцитов и низкую продукцию антител. Ниже представлены рекомендации по ведению больных с некоторыми осложнениями после операции.

Ранние осложнения после трансплантации костного мозга

Острая реакция «трансплантат против хозяина»

Проявляется локализованной (например, на ладонях) или генерализованной сыпью. Обычно сыпь не сопровождает зуд. Могут наблюдаться симптомы поражения верхнего или нижнего (выраженная водянистая диарея) отделов ЖКТ или признаки печеночной дисфункции. Реакция легкой степени требует только наблюдения, в то время как при тяжелой реакции «трансплантат против хозяина» и диарее следует начать раннее лечение (обычно с этой целью назначают высокие дозы метилпреднизолона). Тактику лечения обсуждают со специалистами трансплантационного центра.

Лихорадка

Симптомы поражения верхнего отдела ЖКТ (воспаление слизистых оболочек, рвота).

Симптоматическое лечение включает адекватное обезболивание (например, наркотические анальгетики) или ингибиторы протонного насоса. Ищут причину инфекции (мазок и смыв со слизистой ротовой полости для выявления вируса простого герпеса или грибов рода Candida). Обычно требуется назначение противорвотных препаратов: лоразепам, метокпопрамид  или ондансетрон.

Диарея

Проводят регидратационную терапию и строго контролируют водный баланс. Выполняют посев кала. При выраженной диарее может потребоваться выполнение биопсии и назначение глюкокортикоидов. Обсуждать данный вопрос со специалистами центра трансплантации.

Изменения функциональных проб печени

Могут возникать на фоне лекарственной терапии, при острой реакции «трансплантат против хозяина» и при веноокклюзионной болезни.

Поддерживающие мероприятия: контролируют водный баланс, коагулограмму, функции почек; проводят перерасчет доз лекарственных препаратов. Выясняют этиологию инфекционных осложнений. Веноокклюзионные заболевания проявляются гепатомегапией, желтухой и потерей массы тела. Выполняют УЗИ печени с допплерографией печеночной и воротной вен (при веноокклюзионном заболевании будет наблюдаться обратный печеночно-портальный ток крови). Обсуждают тактику ведения больного со специалистами трансплантационного центра.

Интерстициальные тени на рентгенограмме легких

Могут быть диффузными или очаговыми и сопровождаются клинической картиной гипертермии различной степени выраженности, одышкой и гипоксией.

Ранние осложнения после трансплантации костного мозга: причины

Отек легких; инфекция [бактериальная, вирусная (особенно ЦМВ), грибковая, пневмоцистная]; тромбоэмболия; синдром «трансплантат против хозяина»; легочное кровотечение; неустановленная причина.

Ранние осложнения после трансплантации костного мозга: лечение

Поддерживающая терапия: кислород, диуретики (при отеке легких) и ИВЛ. При сопутствующей нейтропении выявляют лишь минимальные рентгенографические данные. Назначают антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые и в некоторых случаях противовирусные препараты (при подозрении на респираторную вирусную инфекцию). Пневмоцистная инфекция наблюдается редко, если пациент профилактически получает котримоксазол. Может потребоваться бронхоскопия.

Ранние осложнений после трансплантации костного мозга

• Сыпь
• Осложнения со стороны ЖКТ
• Тошнота и рвота
• Кандидоз
• Диарея
• Геморрагический цистит
• Интерстициальные изменения на рентгенограмме легких
• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
• Сердечная недостаточность
• Гипертензия
• Эндокардит
• Ухудшение функции почек
• Осложнения со стороны ЦНС

Осложнения после трансплантации костного мозга

Сердечная недостаточность

Циклофосфамид в высоких дозах, тотальное облучение организма и антрациклины обладают кардиотоксичным эффектом.

Транзиторные аномалии сегмента ST и зубца Т и дисфункцию левого желудочка, выявляемые поданным эхокардиографии, наблюдают у 30% пациентов перед проведением операции.

Явная сердечная недостаточность может наблюдаться при повторном назначении глюкокортикоидов в высоких дозах в случае развития реакции «трансплантат против хозяина».

Лечение осложнений

• Стандартная терапия с назначением диуретиков и ингибиторов АПФ.
• Часто наблюдают в первые дни после операции, а также на фоне терапии циклоспорином и почечной недостаточности.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов. Нарушение функции почек.

Причины осложнений

• Лекарственная терапия (циклоспорин А, амфотерицин, аминогли-козиды, химиотерапия, ацикловир, аллопуринол).
• Преренальная почечная недостаточность (дегидратация, шок, кровотечение).
• Синдром лизиса опухоли.
• Геморрагический цистит. Возникновение геморрагического цистита обычно связано с назначением циклофосфамида (кровотечение вызывает его метаболитом — акриолин), но может быть также связан: с введением антрациклинов, цитозина арабинозида, этопозида, а также аденовирусной и Коксаки В вирусной инфекцией. С целью профилактики геморрагического цистита при назначении данных препаратов можно использовать препарат месна.

Лечение геморрагического цистита: Обычно эффективна поддерживающая терапия с трансфузией крови и тромбоцитарной массы и адекватной регидратацией.

Осложнения со стороны ЦНС: симптомы

• Могут наблюдаться судороги, сонливость или помрачение сознания, очаговые неврологические симптомы, инсульт. Причины
• Метаболические нарушения (снижение концентрации магния и кальция, гипоксия, печеночная и почечная недостаточность).
• Инфекции [бактериальные, вирусные, грибковые (особенно аспергиллез) токсоплазмоз].
• Токсическое действие лекарственных препаратов. Циклоспорин может вызвать тремор, помрачение сознания и судороги.
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Инфаркт мозга (эмболический).
• Рецидив заболевания.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

КТ, спинномозговая пункция (после коррекции свертывания и числа тромбоцитов), посев крови, серологическое исследование, определение концентрации магния и кальция, эхокардиография.

Лечение осложнений со стороны ЦНС

Специфическая терапия основного заболевания.