Пневмококковые инфекции: симптомы, лечение, прививки, вакцина

В США пневмококковая инфекция ежегодно вызывает приблизительно 7 миллионов случаев среднего отита, 500 тыс. случаев пневмонии, 50 тыс. случаев сепсиса, 3 тыс. случаев менингита и 40 тыс. смертельных случаев. Диагноз - цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды.

Пневмококки не растут на простых питательных средах и требуют добавления к средам крови и нормальной сыворотки животных, которые являются источниками витаминов, холина и каталазы. На кровяном агаре колонии пневмококка окружены зоной гемолиза, чувствительны к оптохину и лизируются солями желчи.

Пневмококки обычно колонизируют дыхательные пути человека, характерна сезонность - зимне-весенняя. Распространение -воздушно-капельным путем. Эпидемические вспышки для пневмококковых инфекций редки.

Серотипы. В зависимости от химического строения капсульного полисахарида пневмококки подразделяют на серологические типы, кроме того, химический состав капсулы определяет вирулентность и патогенность микроорганизма.

В настоящее время идентифицировано >90 различных серотипов, но самые тяжелые инфекции вызываются серотипами 4, 6, 9,14,18,19 и 23. Эти серотипы вызывают приблизительно 90% тяжелых инфекций у детей и 60% у взрослых. Серотиповой состав возбудителя медленно изменяется, что связано частично с широким применением поливалентной вакцины. Серотип 19А (не входящий в состав 7-валентной вакцины), являющийся крайне вирулентным и множественно устойчивым к антибактериальным препаратам, представляет главную причину развития тяжелых инфекций верхних дыхательных путей и генерализованной инфекции.

Факторы риска. Самыми восприимчивыми к тяжелым и инвазивным пневмококковым инфекциям являются пациенты с хроническими заболеваниями (например, хроническая сердечная недостаточность с легочным синдромом - легочное сердце, диабет, заболевание печени, алкоголизм), иммуносупрессией (например, ВИЧ), а также проживающие долгое время в учреждениях социальной защиты, курильщики, аборигены, уроженцы Аляски и определенные популяции американских индейцев. Пожилые люди, даже без сопутствующей патологии, склонны к неблагоприятному исходу пневмококковых инфекций. Заболевания хроническим бронхитом, ОРВИ, особенно гриппом, может предрасполагать к развитию пневмококковой инфекции.

Болезни, вызываемые пневмококками

Пневмококковые заболевания включают:

• средний отит,
• пневмонию,
• синусит,
• менингит,
• эндокардит,
• септический артрит,
• перитонит (редко).

Первичная инфекция обычно поражает среднее ухо или легкие. Упомянутые болезни обсуждаются далее в РУКОВОДСТВЕ.

Пневмококковая бактериемия может развиться как у иммунокомпетентных людей, так и у пациентов с иммуносупрессией, пациенты, у которых была спленэктомия, относятся к группе особого риска. Бактериемия может быть первичной инфекцией или сопровождать острую фазу любой очаговой пневмококковой инфекции. Бактериемия может осложняться септическим артритом, менингитом и эндокардитом.

Пневмония - одна из самых частых тяжелых инфекций; может манифестироваться как долевая пневмония или реже как бронхопневмония. Приблизительно 4 млн случаев вне-больничной пневмонии регистрируются в США каждый год; поскольку внебольничная пневмония требует госпитализации, то пневмококки могут стать довольно частой причиной развития госпитальных инфекций среди пациентов разных возрастных групп. Плевральный выпот фиксируется у 40% пациентов, в большинстве случаев купируется медикаментозно. Приблизительно у 2% пациентов развивается эмпиема (многополостная, толстослойная, фиброзно-гнойная). Формирование абсцесса легкого встречается редко.

Острый средний отиту детей первого года жизни и детей старшего возраста приблизительно в 30-40% случаев вызывается пневмококками. Более одной трети детей заболевают острым пневмококковым средним отитом во время первых 2 лет жизни, пневмококковый отит обычно рецидивирует. Относительно небольшое число серотипов 5. pneumoniae способны приводить к развитию отита. После повсеместной иммунизации, начавшейся в 2000 г., не вошедшие в состав вакцины серотипы, особенно 19А, стали наиболее частой причиной острого среднего отита пневмококковой этиологии. Осложнения включают умеренную кондуктивную тугоухость, дисфункцию вестибулярного аппарата, перфорацию барабанной перепонки, мастоидит, петрозит и лабиринтит. В развитых странах внутричерепные осложнения редки, но возможно развитие менингита, эпидурального абсцесса головного мозга, тромбоз поперечного синуса твёрдой мозговой оболочки, тромбоз пещеристого синусита, субдуральный абсцесс и каротидный тромбоз артерий.

Синусит околоносовых пазух (парасинусит) может вызываться пневмококками, а также стать хроническим и полимикробным, что характерно для синусита верхнечелюстной и решетчатой пазух. Инфекция пазух может распространяться в череп, вызывая тромбоз кавернозного синуса головного мозга, эпидуральные или субдуральные абсцессы; гнойно-септический корковый тромбофлебит или менингит.

Острый гнойный менингит часто вызывается пневмококками и может быть расценен как вторичная бактериемия из других очагов инфекции (особенно пневмония); прямое распространение инфекции уха, сосцевидного отростка, околоносовых пазух; или базальный перелом черепа, включая одно из этих мест или решетчатую пластину. Осложнения после пневмококкового менингита включают потерю слуха (у 50% пациентов), судороги, проблемы с обучением, психическую дисфункцию и параличи.

Эндокардит может быть осложнением пневмококковой бактериемии, даже у пациентов без пороков сердца. Пневмококковый эндокардит может привести к поражению клапанов сердца, с внезапным разрывом или пенетрацией, ведущие к быстро прогрессирующей сердечной недостаточности.

Септический артрит, похожий на септический артрит, вызываемый другими грамположительными кокками, обычно является осложнением пневмококковой бактериемии другой локализации.

Спонтанный пневмококковый перитонит чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени и асцитом, без характерных признаков, отличающих это состояние от спонтанного бактериального перитонита, обусловленного другими причинами.

Диагноз пневмококковых инфекций

• Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды.

Пневмококки легко идентифицируются по их типичному окрашиванию по Граму как диплококки формы ланцета. Характерную капсулу можно обнаружить при использовании реакции набухания. При этом анализе применение антисыворотки сопровождается окрашиванием индийской тушью, что заставляет капсулу проявляться как ореол вокруг микроорганизма. Капсула также видима при мазке, окрашенном синим метиленом. Посев подтверждает идентификацию. Серотипирование и генотипирование изолятов могут быть значимыми по эпидемиологическим причинам (например, при осуществлении мониторинга за распространением определенных штаммов и штаммов, резистентных к антибактериальным препаратам).

Лечение пневмококковых инфекций

• Применение β-лактамов, макролидов или респираторных фторхинолонов (например, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Если подозревается пневмококковая инфекция, то стартовая терапия до получения результата антибиотикорезистентности должна быть назначена в соответствии с данными о резистентности пнвмококков в данном регионе. Предпочтительным средством для лечения пневмококковых инфекций является применение β-лактамов или макролидных антибиотиков, лечение стало сложнее, т.к. появились резистентные изоляты. Штаммы, резистентные к пенициллину, ампициллину и другим β-лактамам, распространены во всем мире. Наиболее распространенный фактор, предрасполагающий к резистентности к β-лактамам - использование этих препаратов в течение предыдущих нескольких месяцев. Резистентность к макролидным антибиотикам значительно возросла; эти препараты не рекомендуются в качестве монотерапии для госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

При обнаружении умеренно резистентных штаммов пневмококка пациенты могут получать лечение обычными или высокими дозами пенициллин G или другого β-лактама.

Тяжелобольных пациентов с неменингеальными инфекциями, вызванными пневмококками, которые являются крайне резистентными к пенициллину, можно лечить цефтриаксоном или цефотаксимом. Очень большие дозы парентерального пенициллина G также эффективны, если минимальная подавляющая концентрация изолята не очень высокая.

Все пенициллин-резистентные изоляты до сих пор чувствительны к ванкомицину, но ванкомицин для парентерального введения не всегда обеспечивает концентарцию в СМЖ, достаточную для лечения менингита (особенно при использовании кортикостероидов). Поэтому у пациентов с менингитом используется сочетанное применение ванкомицина с цефтриаксоном, цефотаксимом или рифампицином.

Профилактика пневмококковых инфекций

Инфекция сопровождается выработкой типоспецифического иммунитета. Меры профилактики включают:

• вакцинацию,
• профилактическое введение антибактериальных препаратов.

Вакцины. Для иммунизации применяются две вакцины против пневмококков: конъюгированная вакцина против 13 серотипов и поливалентная полисахаридная вакцина, направленная против тех 23 серотипов, которые вызывают 80-95% тяжелых пневмококковых инфекций.

Конъюгированная вакцина рекомендуется для всех детей в возрасте 6 нед - 59 мес. График меняется в зависимости от возраста и основных заболеваний. Если прививка начата в возрасте <6 мес, дети должны получить первичную вакцинацию,состоящую из 3 доз вакцины с 2-месячным интервалом между дозами, ревакцинация (4-я доза вакцины) проводиться в 12-15 мес. Обычный возраст для первой дозы - 2 мес. Если прививка начата в 7-11 мес, делают основную серию, состоящую из 2 доз, и бустерную прививку. Для возраста 12-23 мес проводят серию из 2 доз и бустерную прививку. При возрасте 24 мес - 9 лет детям вводят 1 дозу.

Полисахаридная вакцина неэффективна для детей <2 лет, но снижает пневмококковую бактериемию на 50% у взрослых. Нет документального подтверждения о снижении заболеваемости пневмонией. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течении многих лет, ревакцинация после 5 лет рекомендуется для пациентов с функциональной или анатомической аспленией, а также для пациентов с ослабленным иммунитетом и восприимчивым людям. Полисахаридная вакцина показана для взрослых >65 лет и людей 2-64 лет с повышенной чувствительностью и перед спленэктомией. Данная вакцина не рекомендуется для детей <2 лет или лицам, с повышенной чувствительностью к компонентам вакцины.

Профилактическое введение антибиотиков. Продолжительность химиопрофилактики является эмпирической, но некоторые эксперты продолжают профилактику в течение всего детского возраста и даже во взрослой жизни у пациентов групп риска (особенно пациентов с аспленией).