Синдром токсического шока: симптомы, лечение, причины

Симптомы включают высокую температуру, гипотонию, диффузную эритематозную сыпь и полиорганную недостаточность, которая может быстро прогрессировать от тяжелого до трудноизлечимого шока. Диагноз ставят клинически и выделением микроорганизма. Лечение включает интенсивную терапию, введение антибактериальных препаратов и иммуноглобулина.

Синдром токсического шока вызывается экзотоксин-продуцирующими кокками. Штаммы фаг-группы 1 S. aureus преобразовывают токсин 1 синдрома токсического шока или связанных экзотоксинов; определенные штаммы 5. pyogenes продуцируют по крайней мере 2 экзотоксина.

Синдром токсического шока стафилококковой этиологии. Женщины, с уже имеющейся стафилококковой колонизацией влагалища и использующие тампоны, относятся к группе высокого риска. Механические или химические факторы,связанные с использованием тампона, вероятно, увеличивают выработку экзотоксинов или облегчают их поступление в кровоток через повреждение слизистой оболочки или через матку. Регистрируют случаи синдрома токсического шока и у женщин после перенесенных операций и как осложнение в послеродовом периоде. Приблизительно 15% случаев происходят после родов или как осложнение послеоперационных стафилококковых раневых инфекций, которые часто кажутся незначительными. Случаи развития синдрома токсического шока наблюдались и у пациентов, переносящих грипп, остеомиелит" и улице целлюлитом.

Смертность, обусловленная стафилококковым синдромом токсического шока < 3%. Рецидивы встречаются среди женщин, которые продолжают использовать тампоны во время первых 4 месяцев после перенесенной инфекции.

Токсический шок, вызванный стрептококками. Синдром похож на синдром, вызываемый S. aureus, но смертность выше (20-60%). Кроме того, приблизительно у 50% пациентов есть обусловленная S. pyogenes бактериемия, а у 50% - некротизирующий фасциит (ни одно из этих заболеваний не встречается при токсическом шоке, вызванном стафилококками). Пациенты, как правило, здоровые дети или взрослые. Первичные инфекции кожи и мягких тканей являются более распространенными, чем в других местах.

Синдром токсического шока, обусловленный S. pyogenes, диагностируется как любая инфекция β-гемолитических стрептококков группы А, связанная с недостаточностью органа и шоком. Факторы риска для развития подобного состояния включают незначительную травму, операции, вирусные инфекции (например, ветряная оспа) и использование нестероидных противовоспалительных препаратов.

Симптомы и признаки синдрома токсического шока

Заболевание начинается остро с подъема температуры, с лихорадкой (39°-40,5°С, температура остается повышенной), гипотонией, диффузной пятнистой эритродермией и поражением по крайней мере 2 других систем органов.

Токсический шок, вызванный стафилококками, вероятно, вызывает рвоту, диарею, миалгию, повышенный уровень креатининкиназы, воспаление слизистой оболочки, поражение печени, тромбоцитопению и помрачение сознания. Стафилококковая сыпь при синдроме токсического шока, вероятнее всего, будет шелушиться, особенно на ладонях и подошвах ног, на 3-7-й день от начала заболевания.

Токсический шок, вызванный стрептококками, обычно проявляется синдромом респираторной недостаточности, коагулопатией и поражением печени и, наиболее часто повышение температуры до высоких цифр (39°, 40 °С), недомогание и сильная боль на месте инфекции в мягких тканях.

Почечная недостаточность встречается часто и характерно для обоих состояний. Синдром может прогрессировать в течение 48 ч до обморока, шока и смерти. Менее тяжелые случаи встречаются достаточно часто.

Диагноз синдрома токсического шока

• Характерная клиническая картина.
• Бактериологический посев на питательные среды.

Диагноз ставят клинически и выделением микроорганизма по гемокультуре (для Streptococcus) или по месту локализации. Синдром токсического шока напоминает болезнь Кавасаки, но болезнь Кавасаки обычно наблюдается у детей моложе 5 лет и не вызывает шок, азотемию или тромбоцитопению; сыпь на коже пятнисто-папулезная. Другие нарушения, которые следует учитывать - это скарлатина, синдром Рейе, синдром ошпаренной кожи, обусловленный стафилококками, менингококкцемия, пятнистая лихорадка Скалистых гор, лептоспироз и вирусные экзантематозные заболевания. С вышеперечисленными заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику, осуществлять посевы заразного материала и ставить серологические тесты.

Образцы для посева можно брать из любых очагов поражения, носоглотки (для стафилококков), ротоглотки (для стрептококков), влагалища (для обоих типов микроорганизмов) и пробы крови. МРТ или КТ мягких тканей показаны при очаговой инфекции. Необходим постоянный мониторинг за функцией почек, печени, костного мозга и сердечно-лёгочной системы.

Лечение синдрома токсического шока

• Антибиотикотерапия: применение β-лактамов (например, пенициллин) и клиндамицин.

Пациенты, у которых подозревают наличие синдрома токсического шока, должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Основные подозрительные места локализации очагов должны быть тщательно осмотрены и обработаны. Обработка включает повторные осмотры реинспектирование и орошение послеоперационных ран антисептиками, даже если они кажутся здоровыми; удаление некротизированных (нежизнеспособных) тканей вокруг послеоперационных ран, санацию зон естественного обитания потенциально опасных микроорганизмов (синусы, влагалище). Восполнение водно-электролитного баланса необходимо, чтобы купировать гиповолемию, гипотонию и шок. Поскольку потеря жидкости в тканях может быть системной (из-за синдрома капиллярного выпота и гипоальбуминемии), шок приобретает характер стойкого и распространенного. Иногда требуются активное восстановление жидкости и циркуляторная поддержка.

Такие инфекции требуют интенсивного лечения. Если S. pyogenes выделен, то назначают β-лактам (например, пенициллин) плюс клиндамицин, продолжают лечение в течение 14 дней, самое эффективное лечение - антибиотики. В последние годы во многих географических регионах появился внебольничный метициллин-резистентный штамм S. aureus. Внебольничный метициллин-резистентный S. aureus часто полирезистентен, по сравнению с внутрибольничным метициллин-резистентным S. aureus. Хотя эти штаммы устойчивы к большинству препаратов, но назначение антибиотиков необходимо, назначаемые во время острой стадии болезни, могут санировать патогенные очаги и предотвратить рецидивы. Пассивная иммунизация к токсинам синдрома токсического шока внутривенным введением иммуноглобулинов (400 мг/кг) показана при тяжелых случаях обоих типов синдрома токсического шока и длится в течение нескольких недель, но болезнь может не вызывать активного иммунитета, поэтому возможны рецидивы.

Если серологический анализ на наличие антител к токсин-1 синдрома токсического шока в парных сыворотках крови (в фазе острого заболевания и в фазе выздоровления) был отрицательным у женщин с синдромом токсического шока, обусловленный стафилококками, должны воздержаться от использования тампонов и колпачков шейки, блокаторов и диафрагм. Необходимо информировать всех женщин, независимо от наличия антитела к токсин-1 синдрома токсического шока о частой смене тампонов или пользоваться впитывающими прокладками, а также избегать сильноабсорбирующих тампонов.