Туберкулез: симптомы, лечение, признаки, стадии, профилактика, диагностика, причины

Обычно заболевание поражает легкие. Диагноз чаще всего подтверждается культурой мокроты и мазка из ротоглотки. Лечение - антибактериальные препараты.

Туберкулез - ведущая инфекционная причина заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире. Смертность - приблизительно 1,5 миллиона человек в год. ВИЧ/СПИД - все более и более существенный предрасполагающий фактор к инфекции туберкулеза и смертности в тех частях мира, где распространены обе инфекции.

Патогенез и патологическая анатомия. При первичном заражении развивается первичный туберкулезный комп-лес, включающий туберкул (бугорок), который образуется на месте внедрения ВК с вовлечением в процесс ткани, окружающей туберкул. По лимфатическим путям ВК попадает в регионарные лимфоузлы, развивается лимфангит и лимфаденит. Если туберкул инкапсулируется, обызвествляется, то образуется очаг Гона (закрытый процесс) — 80% людей инфицированы, но здоровы. Когда создаются неблагоприятные условия, из очага Гона возбудитель активируется, и развивается вторичный туберкулез.

Причины туберкулеза

Возбудитель туберкулеза Mycobacterium tuberculosis.

Туберкулезная палочка — бацилла Коха — микобактерии туберкулеза (МВТ).

Возбудитель в своей оболочке содержит жировосковые вещества, поэтому очень устойчив во внешней среде. Погибает при кипячении, действии ультрафиолетовых лучей, действии электромагнитных волн, дезинфицирующих средств.

Заражение туберкулезом происходит, как правило, воздушно-капельным путем (каплеобразные ядра), содержащим М. Tuberculosis. Они передаются прежде всего при кашле, пении и других дыхательных движениях людьми, больными активным легочным туберкулезом, в чьей слюне содержится значительное количество возбудителя (достаточных, как правило, чтобы получить положительный мазок). Люди с легочными полостными поражениями являются особенно заразными. Капли, содержащие туберкулезные палочки, способны находиться в подвешенном состоянии в воздушных потоках помещения в течение нескольких часов, увеличивая шанс распространения заболевания. Однако, как только эти капельки оседают на поверхности, то уже трудно их вернуть в состояние, пригодное для вдыхания. Однако подметание пола, вытряхивание постельного белья могут повторно вернуть их в число частиц пыли, содержащих туберкулезные палочки. В то же время эти частицы являются слишком большими, чтобы достигнуть альвеолярных поверхностей, что необходимо для внедрения микобактерии. Предметы (например, загрязненные поверхности, еда и личные маски) не имеют существенного значения в распространении инфекции.

Существуют различные данные о степени заразности больных. Так, по некоторым сведениям, пациенты с легочным туберкулезом заражают приблизительно 7 близких контактов, но большинство из зараженных не заболевают активной болезнью. Передача инфекции возрастает при частом или длительном контакте с пациентом, который рассеивает большие количества туберкулезных палочек в переполненном, закрытом, плохо проветриваемом месте. Таким образом, люди, живущие в бедности или в специальных учреждениях, находятся в условиях особого риска. Практикующие врачи, у которых есть тесный контакт с активными случаями, также являются группой повышенного риска. Однако, как только эффективное лечение начинается, кашель быстро уменьшается, микроорганизмы инактивируются, и в течение нескольких недель туберкулез уже не является контагиозным.

Намного реже заражение происходит после аэрозолизации организмов после промывания инфицированных ран в микобактериологических лабораториях или в помещениях для вскрытия трупов. Туберкулез миндалин, лимфоузлов, органов брюшной полости, костей и суставов раньше обычно вызывался приемом в пищу молока или молочных продуктов (например, сыр), зараженных М. bovis, но этот путь передачи был в значительной степени искоренен в развитых странах забоем коров, которые дают положительный результат при анализе кожи на туберкулез, и пастеризацией молока. Туберкулез, вызванный М. bovis, все еще встречается в развивающихся странах и у иммигрантов из развивающихся стран, где бычий туберкулез является эндемичным (например, некоторые латиноамериканские страны).

Факторы риска туберкулеза

ВИЧ-инфекция - самый главный фактор риска заболевания туберкулезом, потому что клеточный иммунитет, который ослаблен при ВИЧ, важен в первую очередь для защиты от туберкулеза. Другие иммуносупрессивные болезни (например, диабет) или методы лечения также увеличивают риск, но значительно меньше, чем ВИЧ.

Возраст традиционно считали независимым фактором риска, следовательно, пожилые люди имеют большую вероятность заражения в связи с ослабленным иммунитетом. Однако в США такие различия не столь велики, вероятно, потому, что уровень числа высокозаразных случаев болезни (и, следовательно, пожизненный риск заболевания) существенно уменьшился.

Эпидемиология туберкулеза

Приблизительно одна треть населения в мире заражена. Из них, возможно, только у 15 миллионов болезнь активна в данный момент времени. В 2006 г. приблизительно 9,2 миллионов новых случаев туберкулеза зарегистрированы во всем мире (139/100 000). Из них в Африке и Юго-Восточной Азии было насчитано приблизительно по 3 миллиона случаев, а в Западном Тихоокеанском регионе приблизительно 2 миллиона. Индия и Китай фиксируют наибольшее количество новых случаев, а в Южной Африке зафиксирован самый большой уровень: 940/100 000.

В США уровень заболеваемости уменьшился десятикратно с 1953 г. В 2007 г. 13 299 случаев было зарегистрировано в Центре контроля заболеваемости и профилактики (CDC) при уровне заболеваемости 4,4/100 000 (в пределах от 0,4 в Вайоминге до 10,2 в Вашингтоне, округ Колумбия). Более чем половина этих случаев зарегистрирована у пациентов, родившихся вне США в областях с высокой заболеваемостью. Уровень туберкулеза среди людей иностранного происхождения (20,7/100 000) почти в 10 раз выше уровня среди рожденных в США людей (2,1/100 000). Афроамериканцы составляют 45% случаев среди людей, рожденных в США. В юго-восточных штатах США и районах трущоб в городах США бедные афроамериканцы, рожденные в США, бездомные,люди, находящиеся в тюрьмах и местах лишения свободы, а также другие лишенные гражданских прав меньшинства демонстрируют непропорционально высокие уровни заболеваемости. Среди такого населения с высоким уровнем риска показатели могут приблизиться к тем, которые регистрируются в частях мира с высокой зараженностью.

Всплеск заболеваемости туберкулезом произошел в отдельных частях США и других развитых странах между 1985 и 1992 г.; это было связано с несколькими факторами, включая параллельное инфицирование ВИЧ, бездомность, ухудшенную инфраструктуру здравоохранения и появление мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB). Учитывая то, что контроль в США осуществляется системой здравоохранения и установленными мерами по инфекционному контролю, проблема мультирезистентного туберкулеза, включая крайне стойкий к препарату туберкулез, становится актуальной во всем мире. Это связано с плохим наблюдением за лечением, устаревшими схемами повторного лечения, недостаточным количеством препаратов, параллельным инфицированием ВИЧ, передачей заболевания внутри учреждений и низким уровнем лабораторной диагностики. Усилия по контролю, включая длительное (например, >18 мес) использование антибиотиков 2-го ряда, лечение побочных явлений, меры по профилактике внутри сообщества, социальная и эмоциональная поддержка и исключение передачи внутри учреждений дают надежду на более совершенный глобальный контроль мультирезистентного туберкулеза. При лечении крайне стойкого к препаратам туберкулеза эффективность терапии невысока, а смертность, напротив, значительна, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ, несмотря на сопутствующую антиретровирусную терапию.

Патогенез туберкулеза

Туберкулезные палочки сначала вызывают первичную инфекцию, которая редко приводит к острому заболеванию. Большинство (приблизительно 95%) первичных инфекций являются бессимптомными и сопровождаются скрытой (латентной) фазой. Однако в некоторых случаях инфекции впоследствии проявляются клиническими признаками и симптомами заболевания. Инфекция обычно не передается в латентной стадии и никогда не является заразной в скрытом периоде.

Первичная инфекция. Инфицирование требует того, чтобы при вдыхании частицы, достаточно небольшие для того, чтобы преодолеть защитные барьеры верхних дыхательных путей, проникли глубоко в легкие, обычно в воздушное пространство нижней части легкого. Большие капельки склонны фиксироваться в верхних отделах дыхательных путей и, как правило, не приводят к заболеванию. Инфекция обычно начинается с единственного очага.

Для развития инфекции туберкулезные палочки должны поглотиться альвеолярными макрофагами. Туберкулезные палочки, которые не обезврежены макрофагами, фактически воспроизводятся в них, в конечном счете убивая макрофаг хозяина (с помощью лимфоцитов CD8); клетки воспаления привлекаются в эту область, вызывая очаговый пневмонит, который развивается в характерную туберкулезную гранулему, которую видно гистологически. В первые недели инфекции некоторые зараженные макрофаги мигрируют к расположенным рядом лимфоузлам (воротные, средостенные), где они получают доступ к кровотоку. Микроорганизмы могут распространиться через кровь к любой части тела, особенно апикально-задней части легких, эпифизу длинных костей, почкам, телу позвонков и мягким мозговым оболочкам.

В 95% случаев, приблизительно через 3 нед активного роста микобактерий, иммунная система начинает подавлять размножение бацилл еще до того, как появляются клинические симптомы и признаки. Очаги инфекции в легких или других органах преобразуются в эпителиоидные клеточные гранулемы, в центре которых образуются творожистые и некротические массы. Туберкулезные палочки могут выживать в этом материале в течение многих лет; баланс между резистентностью хозяина и вирулентностью микроба определяет, пройдет ли инфекция в конечном счете без лечения, останется скрытой или станет активной. Инфекционные очаги могут оставлять фиброзно-узелковые образования в вершинах одного или обоих легких (очаги Саймона), плотные образования от первичной инфекции или отвердевшие воротные лимфоузлы. Кожная проба на туберкулез и более новый анализ высвобождения у-интерферона положительные.

Реже первичное поражение быстро прогрессирует, вызывая острую болезнь с пневмонией (иногда полостной), плевральным выпотом и явным расширением лимфоузлов в области средостения или корня легких. Небольшие плевральные выпоты являются преимущественно лимфоцитарными, как правило, содержат немного микобактерий и очищаются в течение нескольких недель. Такое развитие событий более характерно для маленьких детей и недавно зараженных или повторно зараженных пациентов с ослабленным иммунитетом. Внелегочный туберкулез с вовлечением любого органа может проявляться без признаков поражения легких. Увеличение лимфатических узлов при туберкулезе - наиболее распространенное внелегочное проявление; однако менингит - наиболее тяжелое и опасное состояние из-за высокой летальности у очень молодых и очень пожилых людей.

Активная болезнь. Приблизительно у 10% иммунокомпетентных пациентов скрытая инфекция переходит в активную болезнь, хотя этот процент изменяется значительно в зависимости от возраста и других факторов риска. У 50-80% заразившихся туберкулез активно развивается в течение первых 2 лет, хотя возможно и через несколько десятилетий. Любой орган, первоначально инфицированный возбудителем, может стать источником реактивации инфекции, но чаще всего она начинается в верхушках легких, по-видимому, из-за благоприятных для микроба условий, таких как высокое насыщение кислородом. Очаги Гона и пораженные прикертневые лимфоузлы гораздо реже становятся местами такой реактивации.

Условия, которые способствуют активации, включают ослабление иммунитета (особенно ВИЧ-инфекция), применение иммуносупрессоров (например, кортикостероиды, инфликсимаб), гастрэктомию, шунтирование тощей кишки, силикоз, почечную недостаточность, стресс, диабет, рак головы или шеи, существенную потерю веса, переходный возраст и преклонный возраст (особенно >70 лет).

При туберкулезе поражение тканей развивается по механизму аллергии отсроченного типа, как правило, гистологически проявляющееся гранулематозным творожистым некрозом. Поражения легких являются весьма характерными, но необязательно полостными. Последние чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом и нарушенной реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Плевральные выпоты менее выражены, чем при прогрессирующем первичном туберкулезе, но могут быть следствием прямого гематогенного диссеминирования. Прорыв активного очага туберкулезного поражения в плевральное пространство может привести к эмпиеме с формированием бронхоплевральной фистулы, редко наблюдается пневмоторакс. В эру до химиотерапии эмпиема, вызванная туберкулезом, существенно усложняла терапию пневмоторакса и часто приводила к быстрой смерти из-за внезапного обильного кровохарканья вследствие эрозии легочной артерии развивающейся каверной.

Течение туберкулезного процесса в большей степени зависит от вирулентности микроорганизма и состояния защитных сил хозяина. Оно может быть очень стремительным среди афроамериканцев, индейцев и другого населения, у которого не было в запасе многих столетий развития врожденного иммунитета, как у потомков людей, прошедших через европейские и американские эпидемии туберкулеза. У таких пациентов течение заболевания обычно более замедленное.

Синдром острой дыхательной недостаточности связан с аллергизацией диссеминации возбудителя или разрыва большой каверны излиянием содержимого в легкие.

Симптомы и признаки туберкулеза

При активном легочном туберкулезе пациенты жалуются на «плохое самочувствие», анорексию, усталость и потерю веса, которые постепенно нарастают в течение несколько недель. Могут появиться и другие симптомы. Кашель наиболее характерен. Сначала он может быть минимально продуктивным с желтой или зеленой мокротой. Кровохарканье наблюдается только при кавернозном туберкулезе (иногда из-за роста грибка в полости). Небольшая лихорадка характерна, но не постоянна. Мокрый пот ночью - классический признак, но он не является характерным и тем более специфичным для туберкулеза. Одышка может последовать за поражением паренхимы легкого, самопроизвольного пневмоторакса или плеврального туберкулеза с выпотом.

Бактериовыделение:

• А — выделяет микобактерии туберкулеза (ВК+) — открытая форма;
• Б — без выделения МВТ (ВК-) — закрытая форма.

Клиника проявляется в виде двух синдромов:

• I — общей интоксикации — лихорадка (интерми-тирующая) может быть длительная, субфебрильная или острая гектическая температура 39-40 °С, повышенная потливость, озноб, бледность, снижение работоспособности, резкая слабость, утомляемость, анорексия, тахикардия, снижение веса — кахексия;
• II — синдром бронхо-легочных «грудных жалоб» — длительное покашливание, сухой кашель более 3 недель, потом влажный с мокротой, боли в груди, одышка, кровохарканье, кровотечение, при длительном течении — развитие амилоидоза почек, печени (отек лица и нижних конечностей), обменные нарушения, аллергизация организма.

Диагноз при туберкулезе

• Рентгенография грудной клетки
• Кожная туберкулиновая проба
• Кислотостойкое окрашивание и культура
• Если возможно, анализ, основанный на ДНК

Легочный туберкулез можно заподозрить на основе данных рентгенографии грудной клетки, наличия признаков поражения дыхательной системы, лихорадки неясного происхождения и положительной кожной туберкулиновой пробе.

Рентгенография грудной клетки. У взрослых многоузелковый инфильтрат выше или позади ключицы (самое характерное местоположение, лучше всего различимое в апикально-лордозной проекции или при КТ), предполагает повторную активацию туберкулеза. Инфильтраты средней и нижней части легкого не являются специфичными, но должны вызвать подозрение по поводу первичного туберкулеза у пациентов (обычно молодых), чья симптоматика или анамнез содержит сведения о перенесенной недавно инфекции, особенно если есть плевральный выпот. Могут выявляться уплотненные узелки в области корня легкого. Они могут свидетельствовать о первичной туберкулезной инфекции, но также являются характерными для гистоплазмоза в тех областях, где эта болезнь является эндемичной (например, долина реки Огайо).

Анализ мокроты. Мокрота исследуется на присутствие кислотостойких бацилл. Туберкулезные палочки номинально грамположительны, но несовместимы с окрашиванием по Граму; образцы лучше всего обрабатывать окрашиванием по Циль-Нильсену или Киньюну при обычной световой микроскопии или окраской флуорохромом для флуоресцентной микроскопии.

Если пациенты не могут откашлять мокроту спонтанно, то ингаляции аэрозоля с разжижающими органическими растворами можно использовать, чтобы улучшить отхождение мокроты. Кроме того, могут быть исследованы бронхиальные смывы, которые особенно информативны. Поскольку индукция мокроты и бронхоскопия влекут за собой некоторый риск инфекции для медицинского персонала, то эти процедуры должны делаться в последнюю очередь в отдельных случаях, когда множественная лекарственная устойчивость туберкулеза маловероятна. Должны использоваться соответствующие предосторожности (например, комната отрицательного давления, N-95 или другие эффективные респираторы).

В дополнение к кислотостойкому окрашиванию мокроту можно исследовать, используя методы амплификации нуклеиновой кислоты. Этот анализ может сократить время диагностики туберкулеза от 1-2 нед до 1-2 дней. Однако в ситуации с низкой заболеваемостью этот анализ обычно делается только на образцах положительного мазка. Он может проводиться и при отрицательных результатах мазка, но в тех случаях, когда высока вероятность болезни, а быстрый диагноз важен по причинам охраны здоровья населения или по медицинским показаниям.

Если анализы амплификации и кислостойкости по мазкам положительны, то это является подтверждением диагноза и лечение может быть начато. Если результат амплификации положителен, а результат с кислостойкими бациллами отрицателен, то проводятся дополнительные исследования образцов методом амплификации. Диагноз туберкулеза высоко достоверен, если >2 исследований в реакции амплификации положительны. Если результаты обоих видов анализов отрицательны, то проводится клиническая оценка данных для решения вопроса о начале лечения (до получения результатов культурального исследования).

Выявление кислотостойких бацилл в мазке мокроты свидетельствует о высокой вероятности туберкулеза, однако для подтверждения диагноза требуются положительные результаты культур (мокроты или амплификации). Культура также требуется для тестирования бактерии на предмет их восприимчивости к лекарственным препаратам и генотипирования.

Анализы на восприимчивость к препарату должны быть сделаны по первоначальным изолятам у всех пациентов, чтобы определить эффективную схему лечения. Эти анализы следует повторить, если у пациентов продолжает выделяться культура из мокроты, положительная по тесту-культуре мокрота после 3 мес лечения или если культура начинает выделяться после периода «отрицательных» культур. Результаты анализов на восприимчивость к препарату могут занять до 8 нед, если применяются обычные бактериологические методы. В то же время новые молекулярные методы позволяют обнаружить устойчивость к лекарству в образце мокроты в течение нескольких часов.

Анализы других материалов. Материалы межбронхиальных биопсий также могут быть использованы для культуральных исследований, гистологической оценки и молекулярного анализа.Желудочные смывы, которые редко, но могут быть положительны по культуре, в настоящее время не используются, за исключением маленьких детей, у которых обычно не представляется возможность получить мокроту для исследования. Биопсируемые образцы ткани должны подвергаться тест-культуре свежими, но метод амплификации может использоваться и для фиксированных тканей (например, при биопсии лимфоузла, если гистологический анализ неожиданно обнаруживает гранулема-тозные изменения). Использование методики амплификации в такой модификации обычно не рекомендуется, но может быть чрезвычайно полезным.

Кожная проба. Скарификационная кожная проба в настоящее время не рекомендуется. Туберкулиновая кожная проба обычно делается, хотя это тест на наличие инфекцированности, а не для диагностической оценки активности болезни. Стандартная доза в США 5 единиц туберкулина (TU) PPD в ОД мл раствора вводится на тыльной поверхности предплечья. Важно ввести раствор внутрикожно, но не подкожно. Волдырь или пузырек с четкими границами должен немедленно появиться. Диаметр уплотнения/индурации (не эритема) поперек к продольной оси руки измеряется через 48-72 ч после инъекции. Оценка реакции проводится по следующим критериям:

• 5 мм: у пациентов имеется большой риск развития активного туберкулеза. Часто это пациенты с указанием на заражение в анамнезе, с данными рентгенографии грудной клетки и признаками перенесенного в прошлом туберкулеза, с пониженным иммунитетом вследствие ВИЧ-инфекции или применения препаратов (например, ингибиторы TNFa использование кортикостероидов, эквивалентное преднизолону) или с указаниями на тесный контакт с больными с острозаразными формами туберкулеза.
• 10 мм: у пациентов имеется некоторый фактор риска. Обычно это наркоманы, при внутривенном введении наркотиков внутривенно, недавние иммигранты из областей с высокой заболеваемостью, проживающие в учреждениях с высоким риском заражения (например, тюрьмы, убежища для бездомных), пациенты в возрасте >70 лет, лица с определенными заболеваниями (например, силикоз, почечная недостаточность, диабет, рак головы или шеи) и те, у кого были гастрэктомия или шунтирование тощей кишки.
• 15 мм: у пациентов нет факторов риска (как правило, их не нужно дополнительно обследовать)

Результаты могут быть ложно-отрицательными, чаще всего у больных с лихорадкой, в преклонном возрасте, зараженных ВИЧ (особенно, если количество CD4+ <200 клеток /мл) или с серьезным сопутствующим заболеванием, при котором отмечается отрицательная реакция на любой тест кожи (анэргия). Анэргия, вероятно, является следствием наличия подавляющих антител или того, что большое количество Т-клеток мобилизованы к очагу инфекции. Соответственно, их количество может быть недостаточным для реализации существенной реакции кожи.

Другие анализы. Современные анализы крови основаны на определении уровня γ-интерферона, высвобождающегося лимфоцитами под влиянием специфических туберкулезных антигенов. Вероятно, скоро они заменят кожную туберкулиновую пробу. Хотя результаты оценки высвобождения у-интерферона не всегда согласуются с кожной туберкулиновой пробой, они более чувствительны и более специфичны, чем кожная туберкулиновая проба. Важно, что они могут быть отрицательными у пациентов с туберкулезной инфекцией. В настоящее время организованы специальные исследования, чтобы определить, относятся ли пациенты с положительными кожными туберкулиновыми пробами и отрицательными анализами на высвобождение у-интерферона (особенно с иммуносупрессией) к группе с низким риском реактивации.

Диагностика туберкулеза на основании:

• паспортных данных;
• жалоб;
• эпидемиологического анамнеза;
• клинического обследования (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация);
• покроты. Первый образец мокроты собирают под наблюдением медработника в ЛПУ в день обращения пациента и приглашают его на второй день, снабдив его специальным контейнером, куда он собирает мокроту утром. Контейнер необходимо пронумеровать. Третий образец он собирает также в ЛПУ в присутствии медика до чистки зубов, натощак, а если поел, то следует очень тщательно прополоскать рот. Чтобы собрать мокроту, а не слюну, нужно:
• сделать дыхательную гимнастику;
• сделать ингаляцию 15 мин;
• постучать себе в грудь;
• принять дренажное положение;
• покашлять;
• выплюнуть порцию в сухую чистую банку, контейнер;
• плотно закрыть крышкой;
• оперативно доставить мокроту в ЛПУ;
• бактериоскопического исследования мокроты;
• туберкулинодиагностики, реакции Манту — внутрикожная (в/к) проба с туберкулином;
• диаскинтеста — в/к вводят аллерген, как в реакции Манту;
• рентгенографического исследования;
• рентгеноскопического исследования; « флюорографического исследования;
• клинического исследования крови, мочи;
• биологического метода;
• иммунофлюоресцентного исследования крови;
• эндотрансбронхиальной биопсии;
• УЗИ органов;
• компьютерной томографии органов средостения;
• бронхоскопии, плевроскопии, фибробронхоскопии;
• факультативных методов исследования;
• диагностических операций. Дифференциальная диагностика проводится с пневмониями и опухолями легких, сепсисом.

Прогноз при туберкулезе

У иммунокомпетентных пациентов с восприимчивым к препарату возбудителем обычно даже при тяжелом заболевании и больших полостях наблюдается восстановление (в случае проведения адекватной терапии). Однако туберкулез вызывает смерть или способствует ей приблизительно в 10% случаев у пациентов, которые по разным причинам истощены. Диссеминированный туберкулез и менингит, обусловленные микобактериями туберкулеза, могут быть смертельными в 25% случаев несмотря на оптимальное лечение.

Туберкулез намного более агрессивен у пациентов с ослабленным иммунитетом и при отсутствии необходимого лечения. Смерть в этих случаях может наступить всего через 2 месяца, особенно при устойчивом к лекарственным препаратам возбудителе (летальность приближается к 90%).

При эффективной антиретровирусной терапии (и соответствующем лечении туберкулеза) прогноз для пациентов с ВИЧ-инфекцией даже при устойчивом к препаратам туберкулезе может приблизиться к прогнозу по иммунокомпетентным пациентам. Однако худших результатов следует ожидать при заболеваниях с крайне стойким к препаратам возбудителе, т.к. существует немного эффективных препаратов.

Лечение туберкулеза

Большинство пациентов с неосложненным туберкулезом и все пациенты с сопутствующими заболеваниями, а также с побочными реакциями на препараты или с резистентностью к лекарству должны быть направлены к специалисту по туберкулезу. Можно полностью вылечить в домашних условиях при соблюдении инструкций о том, как избежать распространения болезни; эти меры включают

• домашний режим,
• исключить новые контакты (ранее бывшие в контакте члены семьи могут остаться),
• прикрывать рот при кашле тканью или рукой.

Хирургические маски для пациентов при туберкулезе бесполезны и вообще не рекомендуются для таких больных. При восприимчивом к препарату туберкулезе и эффективном лечении меры предосторожности должны соблюдаться в течение по крайней мере 2 нед. У пациентов с мультирезистентным туберкулезом или крайне стойким к лекарственным препаратам туберкулезе ответ на лечение может быть медленнее и эпидемиологические последствия передачи инфекции более серьезны. При этом меры предосторожности соблюдаются до тех пор, пока не будет выявлен явный положительный эффект от лечения.

Госпитализация. Главные показатели для госпитализации следующие:

• Тяжелые сопутствующие заболевания.
• Показания к лабораторному обследованию.
• Социальные факторы (например, бездомность)
• Показания в изоляции (касается людей, живущих в несоответствующих условиях, где можно регулярно сталкиваться с подверженными заболеванию людьми).

Прежде всего все госпитализированные пациенты должны быть изолированы, в идеале они должны находиться в комнате с низким давлением и хорошо проветренном помещении со сменой воздуха 6-12 раз/час. Любой входящий в комнату должен одевать респиратор (не хирургическую маску), который был бы соответственно подобран и сертифицирован Национальным институтом охраны труда и здоровья (N-95 и выше). Поскольку риск заражения других госпитализированных пациентов высок, то изоляция прекращается только после получения 3 отрицательных мазков мокроты за 2 дня, включая по крайней мере один отрицательный, который отобран рано утром.

Рекомендации органов здравоохранения. С целью улучшения доступности лечения, гарантированного ухода и ограничения передачи и развития стойких к препарату штаммов существуют специальные программы здравоохранения, которые строго контролируют лечение, даже если пациенты лечатся у частного врача. В большинстве штатов лечение туберкулеза (включая анализ кожи, рентгенографию грудной клетки и препараты) доступно без ограничений в клиниках системы здравоохранения.

Оптимальный менеджмент предусматривает контроль со стороны персонала органов здравоохранения за приемом пациентом каждой дозы препарата. Такая стратегия непосредственного наблюдения увеличивает вероятность того, что полный курс лечения будет закончен с 61% до 86% (91% с расширенной терапией, при которой контролируются такие направления, как обеспечение документами по транспортировке, уходом за детьми, вспомогательным персоналом и едой). Терапия такого плана особенно важна:

• Для детей и подростков.
• Для пациентов с ВИЧ-инфекцией, психическими заболеваниями или токсикоманией.
• После неэффективного лечения, рецидива или развития устойчивости к лекарству.

По некоторым программам т.н. селективного самостоятельно назначенного лечения (SAT) предусмотрены возможности для пациентов, которые привержены лечению; в идеале применяются препараты с комбинацией фиксированных доз, чтобы избежать возможности монотерапии, которая часто приводит к формированию устойчивости возбудителя к лекарству. Механический мониторинг препарата был предложен для улучшения применяемости такого рода программ.

Отделы здравоохранения обычно организуют посещение пациентов на дому, чтобы оценить потенциальные препятствия для лечения (например, чрезвычайная бедность, непостоянное жилье, проблемы ухода за детьми, алкоголизм, психическое заболевание), а также с целью выявления других активных случаев болезни и тесных контактов. К таким контактам относятся люди, которые живут в том же самом помещении и вынуждены дышать тем же воздухом, что и больные в течение длительного времени. Как правило, это домашнее окружение, но часто сюда относятся и люди, контактирующие на работе, в школе и местах отдыха. Точная продолжительность и степень контакта, которые определяют риск, могут меняться, потому что пациенты с туберкулезом значительно варьируют по степени заразности. Для пациентов, которые являются высокоинфекционными, что подтверждается многочисленными случаями заболевания членов семьи, даже их относительно случайные контакты с другими людьми (например, пассажиры в автобусе) могут быть опасными и являются основанием для проведения кожной пробы и оценки на наличие скрытой инфекции у контактировавших. Пациенты, которые не заражают домашних, с меньшей вероятностью заразят и случайно вступившего в контакт.

Препараты первого ряда. Препараты первого ряда - изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол используются одновременно для начального лечения.

Изониазид назначают перорально один раз в день, он хорошо проникает в ткани (включая ЦСЖ) и является эффективным противобактериальным препаратом. Является одним из самых используемых и наименее дорогих препаратов для лечения туберкулеза. Однако десятилетия бесконтрольного использования (часто как монотерапия) во многих странах существенно увеличили процент резистентных штаммов. В США приблизительно 10% изолятов являются изониазид-стойкими. Препарат безопасен во время беременности.

Неблагоприятные реакции включают в себя сыпь, лихорадку и изредка анемию и агранулоцитоз. Препарат может вызвать безвредные транзиторные повышения уровня аминотрансферазы у 20% пациентов и симптоматический (обычно обратимый) гепатит в приблизительно 1/1 000 случаев (чаще у пациентов >35 лет, алкоголиков, женщин после родов и пациентов с хроническим заболеванием печени). Ежемесячный контроль функций печени не рекомендуется, если у пациентов нет факторов риска для заболевания печени. Утомляемость, анорексия, тошнота, рвота или желтуха могут быть признаками токсического гепатита. В этих случаях лечение приостанавливается и проводится анализ функции печени. При наличии симптоматики и существенного повышения аминотрансферазы у пациентов диагностируется токсический гепатит и прием данного препарата прекращается. После восстановления функций печени пациентам можно безопасно давать половину дозы в течение 2-3 дней. Если эта доза переносится (как правило, у приблизительно половины пациентов), полная доза может быть начата снова с четким контролем симптомов и признаков ухудшения функции печени. Если пациенты получают изониазид, рифампин и пиразинамид, все препараты снимают и выявляют проблемы, связанные с каждым препаратом отдельно. Изониазид или пиразинамид, но не рифампин, являются более вероятной причиной гепатотоксичности. Периферическая невропатия может возникнуть по причине изониазид-индуцированной недостаточности пиридоксина (витамин В6), которая чаще возникает у беременных или кормящих женщин, пациентов с недостаточным питанием, пациентов с сахарным диабетом или ВИЧ-инфекцией, алкоголиков, пациентов с раком или уремией и пожилых людей. Ежедневная доза пиридоксина 25-50 мг может предотвратить это осложнение, хотя пиридоксин обычно не является необходимостью для детей и здоровых молодых совершеннолетних. Изониазид угнетает метаболизм фенитоина в печени и требует сокращения дозы. Препарат может также вызвать сильную реакцию на дисульфирам, используемый при лечении алкоголизма.

Рифампин назначается перорально и является противобактериальным препаратом, который хорошо усваивается и проникает в клетки и ЦСЖ. Эффект развивается быстро. Он также воздействует на микобактерии в макрофагах и в творожистых массах, что важно для профилактики рецидива. Поэтому рифампин должен использоваться в течение всего курса терапии. Отрицательные явления возникают редко: возможны холестатическая желтуха, лихорадка, тромбоцитопения и почечная недостаточность. Рифампин лишь немного усиливает гепатотоксичность изониазида. У рифампина есть много существенных лекарственных взаимодействий. Он ускоряет метаболизм антикоагулянтов, пероральных противозачаточных средств, корти-костероидов, дигитоксина, пероральных препаратов от гипергликемии, метадона и многих других препаратов. Взаимодействия рифамицинов и многих средств против ретровирусов особенно сложны; их комбинированное использование требует специализированной экспертизы. Рифампин безопасен во время беременности.

Нижеперечисленные новые рифамицины используются в особых ситуациях:

• Рифабутин у пациентов, принимающих препараты (особенно средства против ретровирусов), у которых есть несовместимость при взаимодействии с рифампином. Его действие подобно рифампину, но при использовании с кларитромицином или флуконазолом может развиться увеит.
• Рифапентин используется в режимах одна доза в неделю, но он не рекомендуется детям и пациентам с ВИЧ (из-за недопустимого снижения эффективности лечения) и при внелегочном туберкулезе. Пиразинамид пероральный противобактериальный препарат. При интенсивном использовании во время первых 2 мес лечения он сокращает терапию до 6 мес и предотвращает развитие резистентности к рифампину.

Его главные побочные эффекты - расстройство ЖКТ и гепатит. Он часто вызывает гиперурикемию, которая является в общем легким заболеванием и только редко вызывает подагру. Препарат противопоказан при беременности. Пиразинамид плюс рифампин не используют в 2-месячном режиме при латентном туберкулезе, потому что может проявиться избыточная гепатотоксичность.

Этамбутол назначается перорально. У пациентов с изначальной неспособностью отличать синий цвет от зеленого, назначение препарата сопровождается ухудшением остроты зрения. Поскольку оба признака обратимы при раннем обнаружении, пациенты должны пройти базовый тест на остроту зрения и цветораспознавание, а также ежемесячно опрашиваться о качестве их зрения. Следует быть крайне осторожными, если общение ограничено языковыми и культурными барьерами. По подобным причинам назначения данного препарата обычно избегают у маленьких детей, которые не могут прочитать оптометрические таблицы. Препарат можно использовать, если это необходимо при непереносимости других препаратов или устойчивости к ним. Этамбутол заменяют другим препаратом, если начинается неврит зрительного нерва. Этамбутол может безопасно использоваться во время беременности.

Препараты второго ряда. Другие антибиотики являются эффективными при туберкулезе и используются тогда, когда у пациентов имеет место мультирезистентный туберкулез или они не переносят один из препаратов первого ряда. Это 2 самых самых важных класса - аминогликозиды (и тесно связанный с ними полипептидный препарат капреомицин) и фторхинолоны.

Стрептомицин является очень эффективным. Резистентность к нему все еще относительно невелика в США, однако широко распространена во всем мире. Плохо проникает в ЦСЖ, а интратекальное назначение не рекомендуется.

Связанные с дозировкой отрицательные воздействия включают поражение канальцев почек, нарушение вестибулярного аппарата и ототоксичность. У пациентов с почечной недостаточностью частота дозировки должна быть уменьшена. Пациентов необходимо обследовать при помощи соответствующих тестов на равновесие, слух и уровень креатинина в сыворотке. Отрицательные эффекты включают в себя сыпь, лихорадку, агранулоцитоз и сывороточную болезнь. Покраснение и покалывание вокруг рта обычно регистрируются при инъекциях, но быстро проходят.

Канамицин и амикацин могут быть эффективными, даже если развилась устойчивость к стрептомицину. Их токсичность аналогична стрептомицину.
Капреомицин, связанный неаминогликозидный парентеральный противобактериальный препарат, характеризуется сходными параметрами с аминогликозидами по дозировке, эффективности и отрицательным воздействиям. Это - важный препарат при мультирезистентном туберкулезе, потому что изоляты, стойкие к стрептомицину, часто восприимчивы к капреомицину. Кроме того, он лучше переносится, чем аминогликозиды, когда требуется пролонгированное назначение.

Некоторые фторхинолоны являются самыми активными и самыми безопасными препаратами влечении туберкулеза после изониазида и рифампина, но не принадлежат к препаратам первого ряда в случае терапии обычных 9 нерезистентных) форм туберкулеза. Моксифлоксацин, по данным ряда исследований, столь же активен, как и изониазид, при его сочетании с рифампином.

Другие препараты 2-го ряда включают этионамид, циклосерин и парааминосалициловую кислоту.

Устойчивость к лекарству. Лечение любым антибиотиком всегда приводит к выживанию очень немногих (приблизительно 1 на миллион) микроорганизмов, которые приобрели спонтанные мутации резистентности. Нерациональная терапия отбирает эти устойчивые штаммы, делая лечение особенно важным для предотвращения резистентности. Многочисленные препараты используются при туберкулезе одновременно так, чтобы микроорганизмы, стойкие к одному препарату, были обезврежены другими. Одновременные спонтанные мутации к многим препаратам маловероятны. Однако, как только штамм, резистентный к единственному препарату, получил развитие и распространение, он может приобрести резистентность и к дополнительным лекарствам посредством того же самого процесса. Таким образом, мультирезистентный туберкулез может проявиться пошагово при последовательном приобретении резистентности в начале к изониазиду и рифампину, а затем и к другим препаратам.

Часть устойчивых штаммов оказываются менее инвазивными (т. е., в меньшей степени трансмиссивны и токсичны); другие приобретают компенсаторные мутации и восстанавливают свои свойства в развитии болезни и передаче инфекции.

Как только устойчивый к препарату штамм развивается у пациента, он может распространяться от человека к человеку (основная устойчивость к лекарству). Свободная передача устойчивых к препарату штаммов в условиях тесного контакта, таких как больницы, клиники, тюрьмы, убежища и лагеря беженцев, - главная проблема для глобального контроля.

Несколько новых препаратов от туберкулеза, которые могут быть активными против резистентных штаммов, находятся в стадии доклинического или клинического исследования, но они не будут доступны в течение еще нескольких лет. Кроме того, если программы лечения не будут усилены (например, полным контролем за введением каждой дозы), вероятна пошаговая резистентность к новым препаратам.

Мультирезистентный туберкулез - туберкулез, резистентный in vitro и к изониазиду и к рифампину, а также с возможной резистентностью к другим препаратам. Многочисленные вспышки мультирезистентного туберкулеза были уже зарегистрированы, а угроза глобального распространения повышается. По оценке Компании по предотвращению заболевания туберкулезом, 780 ООО новых случаев, вызванных мультирезистентным туберкулезом, будут зафиксированы между 2006 и 2015 г. В тех частях мира, где тестирование резистентности является недоступным, у многих пациентов, которые не отвечают на терапию первого ряда, вероятно, имеется мультирезистентный туберкулез, который остается невыявленным. Мультирезистентный туберкулез - это главное препятствие в контроле за туберкулезом. Альтернативные методы лечения требуют более длительного курса терапии менее эффективными, более токсичными и дорогими препаратами 2-го ряда.

Крайне резистентный туберкулез - это мультирезистентный туберкулез, который является также стойким к фторхинолонам и инъекционным препаратам. Мультирезистентный и крайне резистентный туберкулез объединяются названием полирезистентный. Поскольку фторхинолоны и инъекционные препараты важны для лечения мультирезистентного туберкулеза, то при терапии у крайне резистентного вида возникают очень серьезные проблемы. Хотя некоторые пациенты могут быть вылечены, смертность в целом значительно выше и зависит от числа оставшихся эффективных препаратов и степени разрушения легкого. Хирургическая операция по удалению ограниченных областей разрушения легкого играет важную роль в лечении запущенных случаев мультирезистентного или крайне стойкого к препаратам туберкулеза.

Режимы лечения. Лечение всех пациентов с новым, ранее не подвергавшимся терапии туберкулезом, должно состоять из:

• 2-месячной начальной, интенсивной фазы,
• 4- или 7-месячной пролонгированной фазы.

Начальная терапия с интенсивной фазой проводится 4 антибиотиками: изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол. Эти лекарства могут назначаться ежедневно в течение всей этой фазы. Прерывистое применение (обычно с более высокими дозами) является обычно удовлетворительным из-за медленного роста туберкулезных палочек и остаточного постантибиотического воздействия на рост(после ингибиции антибиотиком бактериальный рост часто откладывается на более поздний срок, когда антибиотики ниже минимальной концентрации подавления). Однако ежедневная терапия рекомендуется для пациентов с мультирезистентным туберкулезом или с одновременной инфекцией ВИЧ. Режимы, при которых препараты используются не в ежедневной дозировке, должны реализовываться как DOT-терапия, поскольку каждая доза становится более важной.

После 2 мес интенсивного медикаментозного лечения 4 препаратами пиразинамид и этамбутол отменяются (в зависимости от степени восприимчивости первичного изолята).

Лечение пролонгированной фазы зависит от результатов проверки восприимчивости препарата первичного изолята (если возможно), присутствия или отсутствия полостных поражений на начальном рентгене грудной клетки и результатов культур, взятых после 2 мес. Если они положительные, эти культуры указывают на потребность в более длительном курсе лечения. Если и культура, и мазок отрицательны, независимо отданных рентгенографии грудной клетки или если культура или мазок положительны, но рентгенография не выявила реактивации, изониазид и рифампин дают еще 4 мес. Если рентген обнаружил реактивную и культура или мазок положительны, изониазид и рифампин дают еще 7 мес (9 мес в целом). При любом режиме этамбутол не назначают, если первоначальная культура не обнаружила резистентности к препарату. Препараты пролонгированной фазы могут применяться ежедневно или, если пациенты не являются ВИЧ-положи-тельными, 2 или 3 раза в неделю.

И на начальной стадии, и при пролонгированной фазе больной должен получить необходимое общее количество доз (вычисляется по числу доз в неделю и количеству недель). Таким образом, если какие-либо дозы пропущены, лечение продлевается и не останавливается по истечении определенного периода времени.

Лечение резистентного к препаратам туберкулеза меняется в зависимости от паттерна резистентности. В общем мультирезистентный туберкулез требует пролонгированного лечения остальными активными препаратами первого ряда с добавлением инъекционного фторхинолона и других препаратов 2-го ряда, чтобы выстроить 4 или 5 схем применения препарата, основанных на информации о том, что инфицирующий штамм восприимчив (т. е., на основании анализов, информации об источнике заражения, предшествующем лечении или образцах восприимчивости препарата в сообществе). Контроль отрицательных воздействий этих долговременных комплексных курсов лечения является сложным. Мультирезистентный туберкулез должен всегда лечить специалист в этой области, с соответствующим опытом работы. Полностью контролируемое лечение важно, чтобы избежать дополнительной устойчивости к лекарству.

Другие варианты лечения. Хирургическая резекция туберкулезной полости иногда необходима. Главное показание для резекции - постоянная положительная культура мультирезистентного туберкулеза или крайне стойкий туберкулез у пациентов с разрушенной областью легкого, в которую не могут поступить антибиотики. Другие признаки включают кровохарканье, не поддающееся контролю и бронхиальный стеноз.

Кортикостероиды могут применяться при выраженном воспалении у пациентов с синдромом острой дыхательной недостаточности, при менингите и перикардите. Дексаметазон дают взрослым и детям >25 кг; детям <дают 8 мг. Лечение продолжают в течение 2-3 нед. Кортикостероиды не представляют опасности для пациентов с активным туберкулезом и при условии проведения эффективного курса лечения туберкулеза.

Скрининг. Скрининг на скрытую инфекцию проводится методом туберкулиновой кожной пробы или анализом высвобождения у-интерферона. Показания для проведения анализов включают:

• Тесный контакт с человеком, у которого есть активный легочный туберкулез.
• Рентгенография грудной клетки свидетельствует о перенесенном туберкулезе в прошлом.
• Существуют факторы риска заражения туберкулезом.
• Факторы риска для развития активного туберкулеза (например, ВИЧ-инфекция или другое нарушение иммунитета, гастрэктомия, шунтирование тощей кишки, силикоз, почечная недостаточность, диабет, рак головы или шеи, возраст >70 лет).
• Терапевтическая иммуносупрессия кортикостероидами, ингибиторами фактора некроза опухоли или противораковой химиотерапией.

В США большинство детей и других людей без определенных факторов риска не нужно проверять на туберкулез, чтобы избежать ложно-положительных реакций.

Положительные результаты по туберкулиновой кожной пробе или анализу высвобождения у-интерферона, предполагают латентную инфекцию туберкулеза. Пациенты с положительным результатом оцениваются по другим факторам риска, и им назначается рентгенография грудной клетки. При выявлении отклонений при рентгенографии проводится оценка на предмет активного туберкулеза (как описано выше), включая анализ мокроты и тест-культуру.

Бустерная реакция. У некоторых пациентов с давним заражением туберкулезом, прививкой БЦЖ или инфекцией с нетуберкулезными микобактериями могут быть отрицательные результаты по обоим упоминавшимся выше анализам; однако сама туберкулиновая кожная проба может служить бустером иммунитета, и последующий анализ, проводимый всего через 1 нед или через несколько лет спустя, может быть положительным (бустерная реакция). Таким образом, у людей, которые регулярно проверяются (например, работники здравоохранения), 2-й проверочный анализ будет положителен, давая ложную информацию о появлении недавней инфекции (и, следовательно, предполагая дальнейшее проведение анализов и назначение лечения). Если повторный анализ на скрытую инфекцию назначен, то 2-я проба должна быть сделана 1-4 нед спустя после первой, чтобы выявить бустерную реакцию (потому что ее изменение в этот короткий интервал очень маловероятно). Последующая проба проводится и интерпретируется.

Современные методы оценки высвобождения у-интерферона при латентном туберкулезе не предусматривают инъекции антигенов и, таким образом, не вызывают ревакцинации. Они также не находятся в зависимости от существовавшей ранее аллергии на прививку БЦЖ или инфекции с микобактериями окружающей среды, кроме таких как М. kansasii, М. szulgai и М. marinum.

Лечение скрытого туберкулеза. Лечение направлено преимущественно на:

• Людей, чья туберкулиновая кожная проба преобразовалась из отрицательной в положительную в течение предыдущих 2 лет.
• Людей с изменениями при рентгенографии, совместимыми со старым туберкулезом и без доказательств активного туберкулеза. Другие показатели для профилактического лечения включают
• Людей, которые относятся к группе риска по развитию активного туберкулеза (например, зараженные ВИЧ люди, люди с вызванной препаратом иммуносупрессией),
• любого ребенка <5 лет, кто состоит в тесном контакте с человеком с положительным по мазку туберкулезом, независимо от того, была ли конверсия пробы.

Другие группы людей с неожиданно положительными результатами анализов, но без вышеперечисленных факторов риска часто лечат от латентного туберкулеза, но врачи должны взвесить и сопоставить риск от токсичности препарата и пользу от лечения.

Лечение в общем состоит из изониазида, если не подозревается резистентность (например, в случае заражения от известного случая с резистентностью к изониазиду). Пациенты с ВИЧ и люди с нарушениями, согласно рентгенографии грудной клетки, совместимыми со старым туберкулезом также нуждаются в 9-месячной терапии. Альтернативой для пациентов, не переносящих изониазид, является рифампин.

Главные ограничения по лечению латентного туберкулеза - плохая переносимость и гепатотоксичность. Используемый при латентном туберкулезе изониазид вызывает токсический гепатит в 1/1 000 случаях; гепатит обычно купируется, если прием изониазида быстро прекратить. Пациентов, которых лечат от латентного туберкулеза, следует проинструктировать по поводу прекращения приема препарата, если они испытывают какие-либо новые симптомы, особенно необъяснимую усталость, потерю аппетита или тошноту. Гепатит, вызванный рифампином, менее распространен, чем вызванный изониазидом, но лекарственные взаимодействия являются частыми. Ежемесячные посещения врача, чтобы контролировать симптоматику и довести лечение до конца, являются стандартной клинической практикой системы здравоохранения.

Профилактика туберкулеза

Общие превентивные меры (например, оставаться дома, избегать посетителей, прикрываться при кашле тканью или рукой) должны соблюдаться.

Прививка. Прививка БЦЖ, которую делают из ослабленного штамма М. bom, проводят среди >80% детей в мире, прежде всего в странах с высокой заболеваемостью. Полная средняя эффективность - только 50%. Однако хотя БЦЖ, как полагают, не предотвращает инфекцию, но она уменьшает уровень внеторакального туберкулеза у детей, особенно менингита, обусловленного туберкулезом, и поэтому считается необходимой. У БЦЖ не так много показаний в США, кроме высокой вероятности заражения ребенка активным туберкулезом, который нельзя эффективно пролечить (т. е., очень стойкий мультирезистентный туберкулез) и, во-вто-рых, ранее незараженные работники системы здравоохранения, постоянно работающие со случаями мультирезистентного или крайне резистентного туберкулеза. Хотя после прививки БЦЖ часто появляется положительная кожная проба, эта реакция обычно слабее, чем ответ на естественную инфекцию, и она быстро исчезает. Реакция туберкулиновой кожной пробы из-за БЦЖ редко >15 мм и редко >10 мм спустя 15 лет после применения БЦЖ. Центр контроля заболеваний и профилактики рекомендует, чтобы все реакции туберкулиновой кожной пробы у тех детей, у которых проводилась БЦЖ, приписывали инфекции туберкулеза (и лечили соответственно), потому что у невылеченной скрытой инфекции могут быть серьезные осложнения. Анализ высвобождения у-интерферона при латентном туберкулезе не связан с прививкой БЦЖ.

Особые группы населения

Дети. Первичный туберкулез у детей может распространиться к позвоночнику (болезнь Попа) или сосудистой части эпифиза длинных костей. У маленьких детей также может быстро развиться тяжелый туберкулез, возможен милиарный туберкулез, менингит или кавернозное поражение легких, даже до того, когда туберкулиновая кожная проба будет положительной. Однако у большинства детей есть и другие симптомы (кроме громкого кашля с металлическим опенком и первичного очага, обычно проходящего спонтанно). Наиболее распространенный признак - увеличение прикорневых лимфатических узлов, возможен сегментарный ателектаз. Аденопатия может прогрессировать даже после того, как начата химиотерапия, и приводить к долевому ателектазу, который обычно купируется во время лечения. Кавернозное поражение менее распространено, чем у взрослых. За исключением регуляции дозировки, лечение детей похоже на лечение взрослых.

Пожилые люди. Рецидивирующее заболевание может поразить любой орган, но особенно легкие, головной мозг, почки, длинные кости, позвоночник или лимфоузлы. Рецидив может вызвать отдельные симптомы и может быть пропущен в течение многих недель или месяцев, задерживая соответствующую оценку. Частое присутствие других нарушений и заболеваний в старости усложняет диагноз. В любом возрасте недавнее заражение может вызвать апикальную, среднедолевую пневмонию или пневмонию нижней доли, а также плевральный выпот у проживающих в домах престарелых ранее туберкулин-отрицательных пожилых людей. Пневмонию нельзя рассматривать как туберкулез, но она может передаваться другим людям. В США милиарный туберкулез и менингит, обусловленный туберкулезом, который, как обычно думают, поражает главным образом маленьких детей, более распространен среди пожилых.

Изониазид гепатотоксичен у 4-5% пациентов >65 лет. Пожилым показана химиопрофилактика, только если кожная проба увеличивается >15 мм по сравнению с ранее отрицательной реакцией. Чувствительность кожной пробы на туберкулез у них может быть отрицательный. Тесные контакты с активным случаем инфекции и другими факторами высокого риска, но с отрицательными результатами анализов нужно индивидуально рассматривать при необходимости профилактического лечения.

Зараженные ВИЧ пациенты. Чувствительность к туберкулиновой кожной пробе в целом низкая у пациентов с ослабленным иммунитетом (которые могут быть анэргичны). По некоторым исследованиям анализы высвобождения у-интерферона проявляют себя более эффективно, чем туберкулиновая кожная проба у пациентов с ослабленным иммунитетом, хотя это преимущество еще не вполне доказано.

У зараженных ВИЧ пациентов с латентной формой активный туберкулез развивается приблизительно в 5-10%/год, тогда как у людей, с ослабленным иммунитетом он развивается приблизительно в том же самом проценте случаев, но в течение всей жизни. В начале 1990-х, половина ВИЧ-зараженных пациентов с туберкулезом, которые были непролечены или заражены мультирезистентным штаммом, умерли с показателем средней выживаемости только 60 дней. Теперь, результаты несколько лучше в развитых странах благодаря ранней диагностике туберкулеза и антиретровирусной терапии, но туберкулез среди больных ВИЧ продолжает оставаться серьезной проблемой. В развивающихся странах смертность продолжает быть высокой среди пациентов, одновременно зараженных ВИЧ и инфицированных мультирезистентной формой или крайне резистентной формой туберкулеза.

Распространение бацилл во время первичной инфекции обычно намного более обширно среди пациентов с ВИЧ-инфекцией. Следовательно, большая часть туберкулеза у них - внелегочная. Туберкулемы являются более характерными и более разрушительными. ВИЧ уменьшает и воспалительную реакцию, и кавитацию легочных поражений. В результате рентгенография грудной клетки может показать неспецифичную пневмонию или даже быть в норме, хотя кислотостойкие бациллы присутствуют в достаточных количествах и поэтому выявляются в мазках мокроты. В то же время часто встречается отрицательный анализ мазка на туберкулез.

Туберкулез может развиться рано на фоне СПИДа, а может проявляться самостоятельно. Гематогенное распространение микобактерий туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией вызывает серьезное, часто тяжелое заболевание с симптомами обеих инфекций. У больных СПИДом микобактериальное заболевание, которое развивается при показателях CD4 >200/мл, -почти всегда туберкулез. В отличие от этого, в зависимости от вероятности заражения туберкулезом микобактериальная инфекция, которая развивается при CD4 <50/мл, происходит из-за комплекса М. avium, который не является контагиозным и чаще поражает костный мозг, а не легкие.

Туберкулез среди ВИЧ-пациентов в целом хорошо лечится обычными препаратами. Однако при мультирезистентных штаммах результаты не столь благоприятны, потому что лекарства более токсичны и менее эффективны. Терапия при чувствительном туберкулезе должна продолжаться в течение 6-9 мес после перехода тест-культуры мокроты к отрицательному, но может быть сокращена до 6 мес, если 3 отдельных мазка мокроты, взятой перед лечением, отрицательны, что предполагает низкую концентрацию микроорганизмов. Если тест-культура мокроты положительная после 2 мес терапии, то лечение продлевается до 9 мес. Зараженные ВИЧ пациенты, у которых туберкулиновые реакции >5 мм (или анализ высвобождения у-интерферона положительный), должны получать химиопрофилактику. Следует обратиться к Руководству Центра контроля заболеваемости и профилактики по лечению туберкулеза.