Грибковые инфекции: лечение, причины, симптомы, виды, профилактика

Условно-патогенные инфекции - те, которые развиваются главным образом у хозяев с ослабленным иммунитетом; первичные инфекции могут развиться и у иммунокомпетентных хозяев. Грибковые инфекции могут быть системными или местными. Местные грибковые инфекции, как правило, поражают кожу, рот и влагалище и могут проявляться у иммунокомпетентных людей.

Грибковые инфекции продолжают оставаться значимыми, поскольку составляют 10-15% инфекций у пациентов отделений интенсивной терапии. Они часто развиваются у тяжелобольных пациентов с ослабленным иммунитетом и поэтому сочетаются с повышенной летальностью и удлинением пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии/стационаре.

В последние годы заболеваемость грибковыми инфекциями возросла, в то время как заболеваемость бактериальными инфекциями снизилась.

Условно-патогенные грибковые инфекции

Множество грибов - условно-патогенны и являются обычно непатогенными, за исключением людей с ослабленным иммунитетом. Причинами иммунодефицита являются СПИД, азотемия, сахарный диабет, расширение бронхов, эмфизема, туберкулез, лимфома, лейкемия, другие гематологические раковые образования, ожоги, а также терапия кортикостероидами, иммуносупрессорами или антиметаболитами. У пациентов, которые проводят более нескольких дней в отделении интенсивной терапии, может развиться ослабление иммунитета на фоне медицинских процедур, основных заболеваний и недостаточного питания.

Типичные условно-патогенные системные грибковые инфекции (микозы) включают:

• кандидоз,
• аспергиллез,
• мукормикоз (зигомикоз),
• фузариоз.

Первичные грибковые инфекции следуют за попаданием через органы дыхания грибковых спор, способные вызвать ограниченную пневмонию как основное проявление инфекции. Могут пройти месяцы, прежде чем на явление обратят внимание в медицинском плане или поставят диагноз. Симптомы редко интенсивны при таком хроническом микозе, но могут проявляться лихорадкой, ознобом, потоотделением ночью, анорексией, потерей веса, недомоганием и депрессией. Различные органы могут быть поражены.

Первичные грибковые инфекции

У первичных грибковых инфекций может быть характерное географическое распространение, которое особенно верно для местного микоза, вызванного определенными диморфными грибами.

Например:

• Кокцидиоидомикоз: ограничен прежде всего юго-западом США и северной Мексикой.
• Гистоплазмоз: проявляется прежде всего на восточной и относящейся к Среднему Западу территории США.
• Бластомикоз: ограничен Северной Америкой и Африкой.
• Паракокцидиоидомикоз (прежде южноамериканский бластомикоз): ограничен этим континентом.

Однако у туристов болезнь может проявиться в любое время после возвращения из эндемичных областей.

Когда грибы распространяются от основного очага в легких, проявления могут быть характерными, например:

• Криптококкоз: обычно хронический менингит.
• Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз.
• Бластомикоз: одиночные или множественные поражения кожи или поражение простаты.

Причины грибковых инфекций

Факторы риска инвазивной грибковой инфекции:

• Пожилой возраст пациента
• Предыдущее применение антибиотиков широкого спектра
• Нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии >10 дней, инвазивные катетеры, ИВЛ, парентеральное питание
• Лечение кортикостероидами
• Нейтропения < 500/мкл
• Гематологическое онкологическое заболевание, злокачественные опухоли, химиотерапия
• Сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, острая печеночная недостаточность и поздние стадии цирроза печени
• Аллогенная трансплантация стволовых клеток, трансплантация органа, гемодиализ.

В спектр возбудителей у пациентов отделений интенсивной терапии входят прежде всего:

• Дрожжевые грибы: Candida spp, редко Cryptococcus neoformans (преимущественно у пациентов с иммуносупрессией, например, с нейтропенией, СПИДом, при терапии кортизоном)
• Плесневые грибы: Aspergilla spp. (например, A. fumigatus, A. niger, A. flavus, A. terreus).

Симптомы и признаки грибковых инфекций

• Общие признаки инфекции, такие как лихорадка, увеличение С-реактивного белка, лейкоцитоз
• Часто подобная инфекция возможна:
  
  • у пациентов в статусе иммуносупрессии (нейтропения, терапия кортизоном, иммуносупрессивным препаратами и т.д.)
  • в случае длительной искусственной вентиляции легких
  • при стойких признаках инфекции или лихорадке, несмотря на адекватный антибиоз (согласно антибиограмме).

Диагностика грибковых инфекций

• Тест-культура и окрашивание (как правило, для грибов и микобактерий)
• Иногда серологические анализы (главным образом для Aspergillus, Candida, Coccidioides и Cryptococcus).
• Редко биопсия.

Если клиницисты подозревают острую или хроническую первичную грибковую инфекцию, они должны получить подробную информацию о путешествиях и проживании, чтобы определить, были ли пациенты подвержены определенному местному микозу, возможно годами раньше.

Легочные грибковые инфекции нужно отличать от туберкулеза, опухолей и хронических пневмоний, вызванных негрибковыми организмами. Образцы берут на культуру грибковых и кислотоустойчивых бацилл и гистопатологию. Для постановки диагноза обычно достаточно образцов мокроты, но иногда для получения адекватного материала могут потребоваться бронхоальвеолярные смывы, трансторакальная пункционная биопсия или даже операционное вмешательство.

Грибы, вызывающие первичные системные инфекции, просто распознать гистопатологически. Однако идентификация определенного гриба может быть трудной. Клиническое значение положительных культур мокроты может быть неясным, если выявляются грибы комменсалы (например, Candida albicans) или грибы, распространенные в окружающей среде (например, вида Aspergillus). В этой связи для установления диагноза могут потребоваться другие данные (иммуносупрессия хозяина, серологические признаки и признаки инвазии)

Серологические анализы могут использоваться для подтверждения диагноза. Особенно полезны следующие анализы:

• обнаружение определенных для микроорганизма антигенов, наиболее специфичных для Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum и вида Aspergillus sp.;
• измерение гистоплазмина в моче, чтобы диагностировать гистоплазмоз;
• реакция связывания комплемента и более новые иммуноферментные анализы для антител при кокцидиоидомикозе, которые являются достаточно специфическими и не требуют доказательства в виде возрастающих уровней (высокие титры подтверждают диагноз и указывают на высокий риск экстрапульмонарной диссеминации);
• выявление антител в ЦСЖ пациентов с хроническим менингитом для подтверждения диагноза.

У большинства других анализов на противогрибковые антитела - низкая чувствительность, специфичность или и то, и другое и, поскольку требуется измерение титров в острой стадии и в период выздоровления, использоваться для определения начальной терапии они могут.

Диагностика проводится согласно общим рекомендациям для инфекций.

Обнаружение возбудителей проводится на материале телесных жидкостей или стерильно взятых проб и/или тканей.

Результаты прямой микроскопии однозначно положительные только при обнаружении грибов в стерильном материале: отрицательные результаты грибковую инфекцию не исключают.

Выращивание на питательной среде, по сравнению с бактериями, более сложное, а также более длительное, поэтому, несмотря на наличие диссеминированной инфекции, культивирование не всегда удается (чувствительность иногда <50%). Для убедительной достоверности всегда необходимо брать и исследовать большой объем пробы крови (минимум 20 мл). Диагностически значимым фактором при положительном результате является длительность культивирования (например, более раннее выращивание при кандидемии вызвано ассоциированными с катетеризацией инфекциями).
При положительном результате культивирования всегда требуется проверка на резистентность.

Важным моментом является разграничение инфекции и контаминации. Обнаружение возбудителя всегда следует рассматривать в контексте клинической картины.

Иммунологические и биохимические методы занимают меньше времени, чем культивирование.

Традиционное обнаружение антител имеет в этом отношении ограничения, поскольку у пациентов с риском развития грибковых инфекций часто отсутствует способность к адекватному иммунному ответу. Кроме того, у многих пациентов антитела развились уже в рамках колонизации, поэтому острую инфекцию невозможно ни подтвердить, ни исключить.

Молекулярные методы обнаружения грибов (ПЦР) демонстрируют многообещающие результаты в исследованиях, но еще пока не утвердились в клинической практике.

При подозрении на грибковую пневмонию необходимо выполнить КТ органов грудной клетки (рентгенография в такой ситуации неинформативна).

Лечение грибковых инфекций

Имеются три группы антимикотиков:

• Азолы: флуконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол
• Полиены: амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В
• Эхинокандины: каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин

Перед началом противогрибковой терапии необходимо взвесить соотношение риска и пользы лечения. Во время лечения необходимо распознавать как успешность, так и неэффективность терапии. Кроме того, следует учитывать побочные действия и перекрестные взаимодействия с другими препаратами.

Инвазивный кандидоз

• При подозрении на кандидозную инфекцию или подтверждении такой инфекции необходимо заменить все катетеры
• Первоначально проводится терапия флуконазолом, альтернативно эхинокандином (каспофунгин, микафунгин), вориконазолом или амфотерицином В/липосомальным амфотерицином В.
• При возможной резистентности к азолам (например, предшествующей терапии, локальном резистентном спектре микроорганизмов) следует первично начинать терапию эхинокандином или амфотерицином В.
• Гемодинамически нестабильные пациенты должны вначале получать эхинокандин или альтернативно липосомальный амфотерицин В.
• Рекомендуемая длительность терапии составляет минимум 14 дней после последнего положительного результата посева на культуру.
• При клиническом ответе на терапию можно попробовать деэскалацию (например, перейти с внутривенного введения на пероральный прием или с антимикотика широкого спектра на препарат узкого спектра согласно соответствующему тесту на резистентность).

Инвазивный аспергиллез

• Первоначально терапия вориконазолом, альтернативно липосомальным амфотерицином В.
• При неэффективности или непереносимости первоначальной терапии можно применять эхинокандины. При первичной непереносимости липосомального амфотерицина В можно попробовать позаконазол или итраконазол.
• Ввиду плохого прогноза инвазивного аспергиллеза можно попробовать комбинированную терапию. В современных исследованиях нет однозначного мнения по этому поводу.

При церебральном кандидозе или аспергиллезе можно назначать интратекальное лечение. Однако ввиду токсичности, терапия проводится по строгим показаниям.