Гипертоническая болезнь: что это такое, лечение, степени, стадии, риски, симптомы, причины, признаки, классификация

Анатомически находят с наибольшим постоянством артериолосклероз почек, поджелудочной железы, селезенки, а также надпочечников, скелетной мускулатуры, сердца с гиалинозом, липоидозом и гиперпластическими процессами в сосудистой стенке, гипертрофию левого желудочка, кровоизлияния в мозг (или старые очаги размягчения). Однако эти анатомические изменения не говорят о локализации начальных функциональных сдвигов при гипертонической болезни, которые, по современным воззрениям, относятся к коре головного мозга с вовлечением и других звеньев нервной регуляции кровообращения и деятельности других внутренних органов, в особенности почек. Корково-висцеральная концепция патогенеза гипертонической болезни, основанная на учении И. П. Павлова, является ведущей в нашей стране.

Причины гипертонической болезни

Сущность болезни остается не вполне выясненной, несомненно ее родство атеросклерозу. При гипертонической болезни можно рано выявить основной ее патологический момент—распространенный спазм артериол—объективным методом регистрации повышения давления во всей артериальной системе, в то время как атеросклероз, имеющий также мало изученную раннюю функциональную стадию, становится доступным объективной регистрации.только при наличии выраженных вторичных явлений.

По вопросу об этиологии гипертонической болезни приходится повторить сказанное в главе об атеросклерозе; имеют существенное значение нарушения высшей нервной деятельности, неприятные эмоции, недостаток физической нагрузки, нарушение обмена веществ, а также никотин. Учащение случаев острой гипертонической болезни тяжелого течения в военное время (в Ленинграде в период блокады) с несомненностью показало основное значение в происхождении болезни нервных потрясений. Семейные случаи заболевания, как и при атеросклерозе, зависят в основном от влияния одинаковых неблагоприятных внешних факторов (например, волнений, сидячего образа жизни, переедания).

Заболевают гипертонической болезнью чаще женщины, особенно в климактерическом периоде, хотя более тяжелая форма болезни, несомненно,  встречается преимущественно у мужчин.

Врачи прошлого столетия у больных гипертонической болезнью видели или только болезнь сердца, распознавая «идиопатическую гипертрофию сердца», или только болезнь почек—«хронический интерстициальный нефрит». Лишь по мере внедрения в клинику метода измерения артериального давления и более подробного изучения частных форм заболевания сердца и почек возникли более общие концепции клиницистов об артериальной гипертонии как причине поражения сердца и почек, как особой болезни, близкой к атеросклерозу, но отличающейся от него.

В дальнейшем в основе гипертонической болезни стали видеть поражение системы регуляции кровообращения (Г. Ф. Ланг). Термин «гипертоническая болезнь» отражает эту широкую современную синтетическую концепцию в противоположность прежним узким локалистическим взглядам на болезнь как на поражение сердца, почек или сосудов.

Экспериментально можно получить стойкое повышение артериального давления при воздействии на разные звенья сложного нервно-гуморального, механизма, чему соответствует и в клинике гипертония при ряде заболеваний самых различных органов и систем.
Наибольшее значение для патогенеза гипертонической болезни, невидимому, имеют нарушения двух основных звеньев этого механизма: во-первых, нервно-эндокринной- межуточно-гипофизарной системы регуляции кровяного давления и, во-вторых, гуморальной почечной прессорной системы. Однако оба эти звена, как учит и клиника, подчинены высшим нервным центрам, в частности, коре головного мозг а, что позволяет считать гипертоническую болезнь с полным правом кортиково-висцеральным заболеванием. Срывы высшей нервной деятельности в результате столкновения раздражительного и тормозного процесса при эмоциях отрицательного характера приводят, согласно учению Г. Ф. Ланга, к состоянию патологической застойности процессов раздражения в коре больших полушарий с последующим нарушением регулирующего влияния коры на гипоталамические вазомоторные центры. Устойчивое повышение артериального давления поддерживается, возможно, и нарушением нервных депрессорных аппаратов, а также включением почечного гуморального фактора. Ухудшение почечного кровообращения должно вести к извращению сигнализации от почек к коре большого мозга и тем нарушать висцерально-корковые соотношения; следует учитывать при гипертонической болезни нервнорефлекторные влияния и со стороны других ирритативных очагов, что может приводить к разнообразным порочным кругам. Гипертоническая болезнь возникает как функциональное поражение центральной нервной системы и почек, приводя в дальнейшем к органическим изменениям сосудов, почек и ряда других органов.

В пользу мнения о функциональном раздражении межуточно-гипофизарной регуляторной системы при гипертонической болезни говорит ряд данных, например, обнаружение базофильной аденомы гипофиза при болезни Иценко-Кушинга, протекающей со стойкой гипертонией, нередкое увеличение числа базофильных клеток в гипофизе при тяжелых токсикозах беременных, сопровождающихся гипертонией, а иногда и в случаях злокачественной гипертонии. Некоторые особенности обмена больных гипертонией говорят также об активности гипофиза; правда, в крови не удается установить повышение прессорного гормона гипофиза (а также, как уместно здесь подчеркнуть, адреналина) и гистологически не обнаруживают с постоянством изменений гипофиза, а тем более межуточного мозга.

Участие почек в патогенезе гипертонической болезни с повышением их прессорного механизма отмечается по мере прогрессирования болезни в сторону развития артериолосклероза почек, отсутствие которого при гипертонической болезни представляет исключение. Экспериментально (что было впервые осуществлено еще в клинике Боткина Стольниковым и воспроизведено не так давно Гольдблатом), нарушая у животных кровообращение в ночке путем сужения почечной артерии, удается вызвать нарушения общего кровообращения и воспроизвести длительную гипертонию, по своим проявлениям сходную с гипертонической болезнью. Характерно, что выделяемая при этом животным моча остается неизмененной, а в крови не повышается содержание азотистых шлаков, что соответствует длительному периоду течения гипертонической болезни в клинике. Эти эксперименты, бесспорно доказывающие важную роль почек в регуляции артериального давления, описываются подробнее в разделе о болезнях почек.

Если раньше считали, что почка поражается при гипертонической болезни только после длительного периода гипертонии, вызванной внепочечным механизмом и что артериолосклероз делает гипертонию только более стойкой, то в последнее время склонны признавать большую роль почек уже в ранние периоды гипертонической болезни. Причиной раннего функционального нарушения почечного кровотока, согласно этой концепции, является нарушение центральной нервной регуляции. Возникает как бы сосудистый невроз почки с изменением ее функции, регулирующей общее давление в сосудах, приводящий действием гуморальных прессорных веществ почечного происхождения к дальнейшим поражениям сосудов различных органов.

Патогенез основных признаков гипертонической болезни можно представить следующим образом. Распространенный спазм артериол повышает сопротивление продвижению крови, что и вызывает длительно повышенное диастолическое и систолическое давление. Все симптомы и признаки гипертонической болезни являются в основном следствием нарушения местного и общего кровообращения. Наглядно видны этапы развития гипертонического поражения на сетчатке: ранний преходящий спазм артериол, более стойкие изменения их стенки, ишемическое повреждение самой сетчатки с отеком, кровоизлияниями, липоидной инфильтрацией и падением функции.

При прогрессировании поражения органов больной гипертонией по существу становится сердечным больным, почечным и т. д.Результатом гипертонии и параллельным процессом является в большинстве случаев и склероз сосудов, следующий за гипертонией, «как тень за человеком».

Страх перед или во время стоматологического вмешательства, боль или иные неприятные ощущения от манипуляций приводят к активации симпатоадреналовой системы.

Использование эпинефрина в местных анестетиках может спровоцировать приступ артериальной гипертензии.

Симптомы и признаки гипертонической болезни

Наиболее ранними и постоянными являются симптомы, указывающие на функциональные нарушения со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, шум в ушах, бессонница, раздражительность, невозможность сосредоточиться на работе, общая слабость. Характерна пульсирующая головная боль, сопровождающаяся ощущением сильной пульсации в висках, шее, во всей голове. Наиболее часто встречается обычный тип головной боли в виде тяжести в голове, которая затрудняет работу, усиливается при движениях, особенно если больной наклоняется.

Характерен и целый ряд других жалоб. Больные нередко испытывают минутами ощущение омертвения или одеревенения в пальцах рук, болезненное покалывание и ощущение ползания мурашек, как на сильном морозе. Одновременно с этим ощущением палец может становиться бледным, бескровным и анестетичным. Это явление «мертвого пальца»—важный показатель сосудистого спазма.Перемежающаяся хромота—чаще признак органического поражения более крупных артерий. Нередко отмечаются «псевдоревматические» (ишемические) боли в мышцах, особенно в трапециевидной и длинных спинных мышцах, в сосудах которых также находят в далеко зашедших случаях артериолосклеротические изменения. Менее характерно ощущение похолодания в ногах, особенно в области колен—«криестезии», иногда одновременно с очень тягостными судорогами в икроножных мышцах или с общими судорогами всего тела, особенно при засыпании.

Часто имеются жалобы на одышку, боли в груди в связи с начальной недостаточностью левого сердца и нарушением коронарного кровообращения.

При осмотре наиболее типична игра вазомоторов—побледнение, сменяющееся покраснением лица, приливом крови, пятна на шее. Больные гипертонией нередко ожиревшие, с красным плеторическим лицом, но встречаются  и истощенные больные.

Часто наблюдаемый при гипертониях геморрагический диатез объясняется, вероятно, функцональным (асфиктическим) или анатомическим поражением сосудистой стенки. Диатез проявляется прежде всего носовыми кровотечениями. Далее наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, гипертонические метроррагии. Исключительно редко наблюдаются желудочные или кишечные, а также легочные кровотечения.

Артерии при ощупывании представляются не расширенными, как при атеросклерозе, а скорее узкими, сокращенными. Путем ощупывания пульса на лучевой артерии гипертония распознается лишь с трудом и ненадежно.

Артериальное давление при гипертонической болезни

В выраженных случаях гипертонической болезни максимальное артериальное давление чаще всего бывает около 200 мм, а минимальное—около 120 мм. С годами давление при гипертонической болезни нарастает лишь незначительно; прогрессирующее нарастание давления чаще находят при злокачественных, быстро протекающих формах у больных в возрасте 35—40 лет (злокачественная гипертония). Значительный склероз аорты ведет к понижению диастолического давления и увеличению его амплитуды (например, 200/95 мм)—тип старческой гипертонии. Высокое диастолическое давление при несоответственно низком систолическом, например, 150/120 мм, заставляет предполагать сердечную недостаточность с плохим прогнозом в отношении функции миокарда (так  называемая  «обезглавленная» гипертония).

В ранних стадиях давление часто подвержено большим колебаниям, в более поздних стадиях оно становится более постоянным, однако все же значительно изменяется даже в течение суток, снижаясь, например, обычно после еды, во время сна. Именно значительные колебания давления, повышение его при падении барометрического давления, парадоксальное повышение в жарко натопленном помещении и т. д. являются часто причиной особенно тягостной головной боли, болей в области сердца и т. д. Впрочем, даже в поздних стадиях с несомненным значительным и распространенным артериолосклерозом артериальное давление может резко упасть, например, при кровоизлиянии в мозг или инфаркте миокарда, и оставаться затем нормальным  в течение  ряда лет.

При капилляроскопии находят извилистость капилляров со спастическим сокращением артериального колена и сильным варикозным расширением венозного колена («спастически-атонический симптомокомплекс»), прерывистый, нередко зернистый ток кропи при наиболее тяжелой форме, кроме того, бледный  фон и уменьшение числа открытых капилляров.

Венозное давление, скорость кровотока, масса крови и многие другие гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, пока не развилась недостаточность сердца.

Изменения со стороны сердца изложены выше.

Со стороны органов брюшной полости больные с обильным отложением жира нередко жалуются на общее вздутие живота и на чувство полноты и сжатия в подложечной области, часто одновременно с тягостными ощущениями в области сердца, проходящими вместе с отрыжкой,—так называемый желудочно-сердечный синдром, связанный с высоким стоянием диафрагмы и рефлекторным нарушением коронарного кровотока.

Со стороны почек находят в некоторых случаях полиурию. Объективное исследование не обнаруживает обычно никаких изменений со стороны почек; моча имеет высокий удельный вес, нередко содержит соли мочевой кислоты или оксалаты. При далеко зашедшем нефроангиосклерозе (при первично-сморщенной почке) наблюдается гипостенурия, альбуминурия, гематурия; особенно резко почечные признаки выражены при злокачественной форме болезни.

Альбуминурия может быть и характера застойной при недостаточности сердца.

Что касается крови, то для гипертонии характерен эритроцитоз— повышение числа эритроцитов до 5 000 000—6 000 000; чаще число эритроцитов держится на верхней границе нормы. При злокачественной гипертонии, наряду с азотемией и кахексией, быстро развивается анемия. Содержание холестерина, сахара, белка сыворотки крови при гипертонической болезни часто бывает на верхней границе нормы. Прессорные свойства крови не удается обнаружить каким-либо простым биологическим методом.

Со стороны головного мозга, помимо указанных вначале жалоб, характерны сосудистые кризы, проявляющиеся внезапным головокружением, иногда с потерей сознания, пароксизмальной глухотой, внезапным приступом сильнейших головных болей, преходящей амнезией, эпилептиформными припадками, гемипарезом с быстрым исчезновением всех симптомов,—ангиоспастический инсульт, т.е.инсульт (удар), зависящий от преходящего спазма сосудов, а не от кровоизлияния. Иногда наблюдается слабо выраженный менингеальный синдром с резкой головной болью, ригидностью затылочных мышц, болями вдоль позвоночника; спинномозговая жидкость имеет розоватую окраску вследствие менингеальных кровотечений.

Приступы ишемии мозга могут проявляться также в виде психозов или бредовых состояний, улучшающихся от амилнитрита, расширяющего сосуды. При церебросклерозе наблюдаются иногда более стойкие изменения психики. Нарушение слуха может зависеть от склероза или кровоизлияния.

Самым тяжелым осложнением гипертонии со стороны нервной системы является апоплексия мозга. Практически значительное мозговое кровоизлияние при отсутствии местных изменений сосудов (сифилитического эндартериита, эмболии при эндокардитах и т. д.) всегда связано с гипертонией: склероз сосудов мозга без наличия гипертонии редко приводит к апоплексии. В последние годы большой интерес вызвали новые теории патогенеза апоплексии мозга, согласно которым кровоизлияние наступает не только в результате механического разрыва сосуда, но главным образом вследствие длительного ишемического поражения сосудистой стенки и окружающей мозговой ткани, ведущего к аутолизу мозгового вещества и сосудистой стенки. Недостаточно изучен патогенез ранних психо-невротических симптомов больных гипертонической болезнью с точки зрения типологических особенностей их высшей нервной деятельности, что должно способствовать лучшему пониманию условий развития и профилактики гипертонической болезни.

Поражение глазного дна при гипертонической болезни

Ангиоспастическая ретинопатия (ангиоспастический невроретинит). Больные гипертонией часто жалуются на легкие нарушения зрения; предметы кажутся им окутанными туманом, иногда они видят как бы блестящие звездочки и летающих мушек. Может наступить даже временная слепота, полная или частичная, в форме гемианопсии; в более поздние периоды заболевания нарушение зрения может стать стойким.

При обследовании глазного дна у больных гипертонией обычно обнаруживают сужение артерий, причем в ранних периодах это сужение носит преходящий характер, выявляясь только при ухудшении состояния. Далее, в картине глазного дна характерно нарушение нормального соотношения калибра вен и артерий. При обычно расширенных венах отмечается прерывистый ток крови в венах вследствие сдавления их уплотненными артериями в месте перекреста сосудов (так называемый симптом Салюса), побледнение общего фона сетчатки, а также кровоизлияния, нередко повторные.

При развитии артериосклероза (атеросклероза) характерны стойко измененные артерии с уплотнённой стенкой в виде феномена медной или серебряной проволоки, дающие своеобразный отблеск.

В далеко зашедших случаях, особенно при злокачественной гипертонии, на глазном дне обнаруживают характерные липоидные инфильтраты в виде белых очагов, преимущественно вокруг зрительного соска и желтого пятна. Эти белые очаги напоминают комки снега и образуют нередко «фигуру звезды» вокруг fovea centralis. Может обнаруживаться диффузная мутность сетчатки, а также неясные границы и отек сосочка зрительного нерва.

Ретинопатия возникает в результате ангиоспастической ишемии сетчатки, когда диастолическое давление длительно держится на уровне свыше 100 мм ртутного столба. Типичная ангиоспастическая ретинопатия указывает на злокачественную гипертонию и характеризует быстрое прогрессирование болезни, ведущее к летальному исходу (в течение 1—2 лет). Тяжелые ангиоспастические состояния, вызывающие потерю зрения, ведут, как правило, к быстро прогрессирующему ограничению функции почек и к уремической интоксикации.

Течение гипертонической болезни

После скрытого периода болезнь выявляется в виде более тяжелых симптомов, чаще всего со стороны нервной системы и органов кровообращения. Далее нарастают явления недостаточности сердца, местные сосудистые симптомы (со стороны венечных, мозговых сосудов, сосудов сетчатки и т. д.), наконец, явления общего склероза сосудов или же токсической уремии.С точки зрения семиотики врач имеет дело скорее с сердечным, мозговым или же почечным больным, а не с больным гипертонией как таковым. Примерно в 1/3 случаев преобладают мозговые явления и в 1/10—почечные. Особенно часто гипертоническая болезнь скрывается за картиной недостаточности сердца, что имеет большое практическое значение.

Редким осложнением гипертонической болезни является расслаивающая аневризма аорты вследствие нарушения питания стенки аорты с образованием гематомы, расслаивающей листки стенки аорты иногда на большом протяжении; при этом только во второй фазе, спустя дни и даже недели, наступает полный разрыв аорты с внезапной смертью.

Еще реже наступает круговой надрыв или полный отрыв аорты тотчас над сердцем, повидимому, также на почве гипертонической болезни или других причин изменения трофики аорты.

Расслаивающая аневризма характеризуется внезапно наступающим и долго длящимся чрезвычайно тяжелым приступом боли в груди или в спине с иррадиацией в нижнюю часть живота, в ноги (в зависимости от распространения гематомы) с явлениями шока, адинамией, одышкой, потерей сознания, лихорадкой с лейкоцитозом. Заболевание часто ошибочно принимают за инфаркт миокарда; но электрокардиограмма не изменяется, артериальное давление не падает, тоны сердца сохраняются; нередко у основания сердца выслушивается систолический или двойной шум; рентгенологическое исследование может обнаруживать типичные изменения.

Классификация гипертонической болезни

Классификация гипертонической болезни чрезвычайно разнообразна, но в практических целях можно выделить две формы:

1. обычную, так называемую доброкачественную гипертонию, медленно развивающуюся от ранних функциональных к более поздним артериоло- и атеросклеротическим изменениям органов со стойким нарушением их функции,
2. более редкую форму гипертонической болезни—злокачественную гипертонию  с ускоренным течением.

Между указанными формами трудно провести резкую границу. Обычно злокачественная гипертония с самого начала клинически выражена более четко, поражая преимущественно лиц более молодого возраста, хотя, несомненно, отдельные черты злокачественной гипертонии могут присоединяться и к обычному течению гипертонической болезни (почему некоторые авторы и предпочитают говорить о злокачественной фазе гипертонической болезни, а не об особой форме этой болезни).

В течении обычной («доброкачественной») гипертонии выделяют три стадии по Лангу:

1. неврогенную,
2. переходную и
3. нефрогенную (последняя соответствует артериолосклеротической почке);

или, по клинической характеристике:

1. транзиторную,
2. постоянную и
3. склеротическую стадию с поражением различных органов.

Для практических целей нам представляется правильнее выделять только две стадии:

1. функциональную—корково-вегетативную и
2. склеротическую (артериоло- и атеросклеротическую) гипертонию.

По преобладанию пораженного органа выделяют типы течения гипертонической болезни: сердечный, мозговой, почечный и смешанный.

Диагноз и диференциальный диагноз гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь встречается довольно часто; однако далеко не каждое повышение артериального давления, особенно установленное при однократном исследовании больного, оправдывает диагноз этой болезни. Артериальное давление может случайно оказаться повышенным при значительной эмоциональной реакции, особенно у лиц с неустойчивой сосудистой регуляцией.

О гипертонической болезни приходится думать прежде всего при упорно повторяющихся головных болях,. головокружениях, онемении пальцев и самых разнообразных сосудистых жалобах; при различных формах расширения, недостаточности сердца и недостаточности венечного кровообращения; у больных с признаками хронического почечного поражения, а также с выраженной недостаточностью почек и явлениями хронической уремии. Целый ряд более серьезных неврологических синдромов со стороны головного мозга, психопатические состояния, общая кахексия могут быть следствием гипертонической болезни в более тяжелых ее проявлениях. Следует принимать во внимание частое сочетание ее с атеросклерозом, болезнями обмена веществ, течение которых гипертоническая болезнь часто ухудшает; важно также диагносцировать гипертоническую болезнь и при латентном ее течении, выявляемую случайно, например, в хирургических отделениях, при обследовании в порядке диспансеризации и т. д.

Основным критерием распознавания гипертонической болезни является повышение артериального давления: систолического—выше 140 мм, диастолического—выше 90 мм, притом для больных любого возраста, так как возрастные колебания артериального давления в норме незначительны. Это видно из приводимой таблицы, основанной на исследовании весьма большого числа здоровых людей. У лежачих больных всех возрастов, не страдающих гипертонией, артериальное давление, как правило, не превышает 115/75 мм.

При гипертонической болезни повышено как систолическое, так и диастолическое давление. Последнее обусловлено повышенным сопротивлением ввиду сокращения артериол. Однако такая же, как говорят, диастолическая гипертония наблюдается и при ряде других заболеваний, которые следует четко отграничивать от собственно гипертонической болезни.

1. Редкие формы органических поражений эндокринной системы или головного мозга, одним из существенны! клинических проявлений которых является стойкая гипертония нервно-гуморальной природы.
   При базофильной аденоме передней доли гипофиза (болезни Иценко-Кушинга) регуляция артериального давления нарушается наряду с резким нарушением обмена и полового созревания, регулируемых также передней долей гипофиза; у больных (обычно в молодом возрасте) наступает резкое ожирение, разрастание волос на лице и туловище, нарушение менструаций, полиурия, полидипсия, явления сахарного диабета (гипофизарного). Гипертония, достигающая 250/150 мм и выше, после местной рентгенотерапии может снизиться; могут улучшиться также и другие признаки заболевания.
   Сходную клиническую картину дают опухоли коры надпочечника, а также и мозгового слоя, и опухоли надпочечниковой области (параганглиома, феохромоцитома); гипертония может первоначально давать только кратковременные приступы (пароксизмальная гипертония), в дальнейшем же, даже у детей 2—5 лет, развивается постоянная гипертония, склероз аорты, коронаросклероз и мозговые кровоизлияния. Оперативное удаление опухоли излечивает болезнь, снижает артериальное давление. Следует заметить, что во многих отношениях, в том числе в отношении регуляции кровообращения, гипофиз и надпочечники целесообразно рассматривать как единую, гипофизарно-надпочечниковую, систему.
   Гипертония может развиться при энцефалите, полиомиэлите, травме и контузиях головного мозга, вероятно, вследствие повреждения соответствующих центров.
2. Разнообразные первичные заболевания почек и мочевыводящих путей сопровождаются стойкой диастолической гипертонией, которая имеет значение одного из ведущих признаков в клинической картине нефритов острых и хронических, вторично сморщенной нефритической, амилоидной, пиэлонефритической почки, а также при кистозной почке. С меньшим постоянством к гипертонии ведет закупорка мочеточника камнем, застой мочи при аденоме простаты, когда также рефлекторно нарушается почечное кровообращение. В редких случаях почечная гипертония возникает в результате одностороннего сужения почечной артерии атеросклеротической бляшкой, тромбом или эмболом или в результате сдавления артерии ненормально расположенным мочеточником, рубцом после травмы области почки, причем в ранние периоды болезни удаление почки на больной стороне снижает давление до нормы.
3. Наконец, диастолическая гипертония характерна для застойной недостаточности сердца, особенно правого,—так называемая застойная гипертония, обычно умеренной степени (например, 150/100 мм), развивающаяся в результате раздражения вазомоторных центров продолговатого мозга, а возможно, и почечного прессорного аппарата; последний момент признают основой повышения артериального давления и при редком заболевании—сужении перешейка аорты.

Для распознавания названных заболеваний, протекающих с диастолической гипертонией, иногда бывает достаточно данных анамнеза, общего клинического исследования, анализа мочи. В других же случаях требуется подробное обследование—урологическое, рентгенологическое и т. д., иначе можно ошибочно диагносцировать гипертоническую болезнь у больных, у которых в действительности имеется, например, урологическое заболевание, доступное иной раз радикальному излечению.

Легче отличить от гипертонической болезни группу систолических гипертоний, при которых диастолическое давление остается неповышенным или даже понижается, т. е. когда нет повышенного сопротивления артериол—основного патогенетического механизма гипертонической болезни.

Сюда относится прежде всего атеросклероз аорты и других крупных артерий с артериальным давлением обычно около 150/50 мм.
Большое пульсовое давление и близкое к норме диастолическое давление при резко повышенном систолическом у больного с установленной гипертонической болезнью заставляют признать весьма вероятным одновременное наличие и атеросклероза аорты; цифры порядка 200/90 мм вообще типичны для склеротической гипертонии.

Повышенное систолическое давление при резко пониженном диастолическом (например, 150/0 мм) характеризует болезни со значительно повышенным систолическим объемом и одновременным низким тонусом артериол—недостаточность клапанов аорты, артерио-венозную аневризму и в менее выраженной степени—базедову болезнь, а также физиологическое состояние при мышечной работе, когда кровообращение приспосабливается к повышенной потребности тканей  в кислороде.

Трудоспособность. Больные гипертонической болезнью при отсутствии явных симптомов склероза венечных или мозговых сосудов большей частью полностью сохраняют работоспособность, хотя необходимо особенно настойчиво следить за их режимом в смысле правильного чередования работы и отдыха в продолжение каждого дня, а также обеспечивать им полный отдых во время очередных отпусков. При развитии признаков недостаточности сердца, грудной жабы, мозгового кровоизлияния и т. д. трудоспособность определяется этими осложнениями сосудистого процесса. В случаях же злокачественной гипертонии больные обычно уже рано становятся нетрудоспособными. При рассмотрении вопросов трудовой экспертизы следует учитывать в основном те же моменты, что и при атеросклеротических заболеваниях. Особенно необходимо оценивать функциональное состояние организма в целом и его отдельных систем, функциональную деятельность почек, мозгового и коронарного кровообращения, состояние глазного дна, уровень артериального давления в смысле его величины, стойкости, наличия гипертонических кризов, степень компенсации организмом расстройств кровообращения и т. д. Такой строго индивидуальный подход позволяет в каждом конкретном случае решать вопросы, связанные с ограничением нагрузки, переводом на облегченную работу, предоставлением дополнительного отдыха и т. д.

Профилактика гипертонической болезни совпадает с профилактикой атеросклероза. Наиболее важны для профилактики гипертонической болезни те условия труда и быта, которые имеются в нашем социалистическом государстве, где нет места эксплоатации трудящихся, «безработицы, где широко проводятся мероприятия здравоохранения, социальное обеспечение нетрудоспособных и т. д. Большое значение имеет обеспечение нормального течения высшей нервной деятельности, регулярный физический труд, тренирующий нервно-сосудистую систему, спокойная обстановка, регулярный отдых, систематически проводимая физическая культура, устранение неприятных эмоций, избыточного питания, сидячего образа жизни, ядов (особенно никотина, свинца).

Преимущества социалистического строя, дающие возможность широко проводить указанные профилактические мероприятия, обеспечивают быстрое сокращение заболеваемости гипертонической болезнью уже в ближайшем будущем.

С целью профилактики и лечения имеет огромное значение выявление ранних, начальных степеней гипертонической болезни, например, при массовом систематическом измерении кровяного давления.

Лечение гипертонической болезни

Наибольшее значение, особенно в ранних стадиях гипертонической болезни, имеет  восстановление нормальной корковой регуляции артериального давления путем покоя, успокаивающих медикаментозных средств и общих мероприятий.

Важен режим больного с включением часа полного отдыха среди рабочего дня, обеспечением достаточного сна, а также устранение волнений, рациональное использование выходных дней, запрещение курения.

Повышенную психическую реактивность, ослабление тормозных процессов устраняют бромом, люминалом, валерианой, пирамидоном, кодеином (в различных сочетаниях).

В последние годы в нашей стране нашло широкое применение лечение гипертонической болезни длительным (прерывистым) медикаментозным сном, основанное на учении И. П. Павлова об охранительном торможении. В качестве снотворного применяют барбамил (амитал-натрий), являющийся наименее токсичным барбитуровым производным. Реже используют люминал, хлоралгидрат и др. Барбамил назначают ежедневно в дозе 0,2—0,3 2—3 раза в день внутрь или в клизме. Весь курс лечения продолжается 10—12 дней. Лечение должно проводиться под строгим врачебным контролем, в специально оборудованных палатах и при круглосуточном дежурстве медицинских сестер. Для лечения сном наиболее показаны начальные формы гипертонической болезни. Больные с далеко зашедшей склеротической формой и со злокачественной гипертонией при наличии выраженных симптомов недостаточности кровообращения лечению сном не подлежат.

Рациональные мероприятия при гипертонии, направлены против спазма артериол, облегчая тем работу сердца и противодействуя местному и общему нарушению кровообращения.

Ограничение соли, субкалорийное питание снижают давление, особенно при наличии сердечной недостаточности, улучшают кровообращение.

Делают попытки применять половые гормоны—фолликулин, синэстрол, диэтилстильбэстрол (при понижении функции яичников, при климактерической гипертонии), тестостерон, ангиотрофин (сосудорасширяющий Гормон поджелудочной железы, как бы антагонист адреналина), а также миоль (экстракт из скелетных мышц, содержащих сосудорасширяющие вещества, обеспечивающие приток крови к органам во время их работы). Экстракты из почечной ткани, которым приписывали специфическое действие, понижающее артериальное давление, оказались бесполезными. Хорошие результаты, особенно в отношении наиболее тягостных жалоб (головных болей, головокружений), дают роданистые соли (роданистый калий, роданистый аммоний) при Приеме внутрь в дозе около 0,5 в день на протяжении недель. Однако из-за токсичности препарата требуется большая осторожность при лечении; в частности, необходим контроль за концентрацией препарата в крови.

Многие лекарства понижают артериальное давление и расширяют сосуды, но действие их обычно скоропреходящее; таковы, например, алкалоиды: папаверин, сальсолин, сальсолидин, сферофизин; сернокислая магнезия, глюкоза, эвкоммия; некоторые другие рекомендованные средства (например, карбохолин)  вызывают токсические явления.

Следует учитывать, что при далеко зашедшем процессе, когда кровоснабжение сердца, мозга и других жизненно важных органов установилось на гипертоническом уровне, резкое снижение артериального давления может привести к опасной недостаточности притока крови к этим органам.

Вздутие живота, метеоризм, вызывая высокое стояние диафрагмы, часто нарушают кровообращение при гипертонии, поэтому следует избегать легко бродящей пищи; назначается животный уголь, слабительные. В то же время ограничивают мясную пищу, а также пищу, богатую холестерином (яйца, сливочное масло, мозги, жирное мясо), усиливающую развитие атеросклероза.

Лечение сердечной недостаточности проводится по общим правилам (при стенокардии, как и при почечной недостаточности, следует осторожно применять наперстянку).

При гипертонических кризах вводят парэнтерально сернокислую магнезию, папаверин, морфин, в тяжелых случаях внутривенно, например, по 0,03 папаверина одновременно с 0,01 морфина, а также другие седативные средства; ставят горчичники к икрам, пиявки за уши, применяют кровопускания, горячие ножные ванны. Рекомендуют также дибазол.

Жалобы на головную боль, гиперемия лица и шеи, особенно у тучных пациентов, систолическое АД выше 145—160 мм рт.ст. или диастолическое выше 95 мм рт.ст. указывают на возможность развития гипертонического криза. Хроническая патология в стадии декомпенсации. В таком случае плановое лечение необходимо отсрочить до удовлетворительного состояния пациента. Также желательна консультация пациента у лечащего врача с целью медикаментозной подготовки к амбулаторному лечению.

Повышение диастолического давления до 120 мм рт.ст. и более указывает на явную декомпенсацию — гипертонический криз. В таком случае следует отказаться от проведения даже неотложных стоматологических вмешательств в амбулаторных условиях.

Перед лечением, особенно у эмоционально лабильных пациентов, проводят медикаментозную подготовку успокаивающими средствами.

Для местной анестезии используют анестетики без содержания эпинефрина. Соблюдают меры предосторожности против внутрисо-судистого введения.

В случае если пациент принимает лекарственные препараты с целью профилактики и лечения гипертонической болезни, удостовериться в том, что пациент принял препараты вовремя и пик их лечебного действия приходится на время оказания стоматологической помощи. Желательно провести медикаментозную подготовку для снижения эмоционального напряжения.