Лечение больных с сердечно сосудистыми изменениями

Наперстянка (Digitalis) считается основным сердечным средством, так как действует избирательно на сердце, причем не только на мускулатуру сердца, но и на нервные приводы сердца, сосуды вообще и т. д.
Наиболее ценные фармакодинамические свойства наперстянки, используемые в основном при ее применении в клинике, заключаются в следующем.

Наперстянка замедляет атриовентрикулярную проводимость, в малых дозах—путем возбуждения блуждающего нерва, а в больших дозах—путем прямого специфического воздействия на мышцу, удлиняя рефрактерный период; благодаря этому свойству наперстянка приносит пользу прежде всего при частой форме мерцательной аритмии (в меньшей степени при брадиаритмии), избавляя больного от изнурительной тахикардии. На нормальное сердце терапевтические дозы в указанном направлении почти не действуют.

Наперстянка подавляет синусовый ритм, урежая число его возбуждений; в малых дозах раздражает окончания, а в больших—центр блуждающего нерва (по новейшим данным, через sinus caroticus и меньше—через центры блуждающего нерва), делая их более восприимчивыми к различным  раздражителям.

Наперстянка усиливает контракт ильную силу сердечной мышцы, ускоряя систолу сердца и удлиняя диастолу, понижая диастолический тонус сердца, независимо от ритма и частоты его сокращений, приводя в то же время к более экономному расходованию энергетических ресурсов миокарда, восстанавливая биохимические процессы, происходящие в мышце сердца при его работе. Наперстянка в терапевтических дозах увеличивает систолический и минутный объем крови без повышения потребности мышцы сердца в кислороде.

Сосудистое действие наперстянки, выявляемое в эксперименте, состоит в сокращении сосудов чревной области и расширении почечных сосудов, что может способствовать снижению артериального давления и более выгодному распределению_крови; согласно же клиническому опыту, оно имеет, невидимому, меньшее значение, так же как и устанавливаемое в эксперименте возбуждающее действие на почечную паренхиму.
Наперстянка в то же время обладает некоторыми свойствами, нежелательными при клиническом применении. Она чрезмерно повышает возбудимость мышцы сердца, в больших дозах возбуждает эктопические центры, что может привести к нежелательной экстрасистолии, особенно к экстрасистолической бигеминии, имеющей серьезное прогностическое значение. Токсическое действие наперстянки на ритм сердца проявляется также синусовой аритмией, перемещением «водителя ритма» или даже временным идиовентрикулярным ритмом и может привести к остановке сердца от мерцания желудочков. Нежелательно и чрезмерное уреженио пульса, нарушение проводимости, что может привести к переходу трепетания предсердий в мерцание их. Наперстянка может также вызвать удлинение интервала Р—Л, а в больших дозах—атриовентрикулнрпую блокаду, снижая проводимость путем раздражения блуждающего нерва, а вероятно, и прямого действия на проводящую систему.
На венечные сосуды сердца, особенно при их повышенной возбудимости, как при коронаросклерозе, наперстянка действует суживающе равным образом, повидимому, спазмом почечных сосудов объясняется наблюдаемая иногда при передозировке наперстянки олигурия.
Наперстянка даже в терапевтических дозах может вызнать снижение интервала S—Т, а также уплощение и даже извращение зубца Т в одном или нескольких отведениях. Сниженный интервал S—Т иногда сливается с частично извращенным или двуфазным зубцом Т, или снижение интервала S—Т и извращение зубца Т наблюдаются изолированно. Таким образом, изменении электрокардиограммы в результате лечения наперстянкой могут напоминать поражение и даже инфаркт миокарда. При увеличенном левом желудочке (как в случаях гипертонической болезни, аортальных пороков) изменения от действия дигиталиса оказываются особенно резко выраженными в первом и втором отведении, а при преобладании правого желудочка (при митральном стенозе, cor pulmonale) преимущественно во втором и третьем отведении.
Выделяется гаперстянка с трудом, что при больших дозах ведет к накоплению, кумуляции препарата. Это усиливает действие наперстянки, но может неожиданно привести и к токсическому действию. При длительном применении признают безопасной ежедневной дозой 0,1—0,15, так как эта доза соответствует приблизительно суточному выделению наперстянки.
Наперстянка показана в ряде случаев. Особенно рекомендуется она при декомпенсированном митральном пороке с наличием мерцательной аритмии в частой форме, когда наперстянка урежает сокращения желудочков, ухудшая проводимость импульсов с предсердий (само мерцание предсердий от наперстянки не изменяется) и тем самым делает сокращения желудочков более полноценными, устраняя трату их энергии на бесплодные сокращении; сокращения желудочков становятся более полноценными и вследствие положительного действия наперстянки на их контрактильность. Например, в тех случаях, когда исходное число сокращений желудочков составляет 110, а пульс равен 90 в минуту, т. е. имеется дефицит в 20 ударов, наперстянка назначается но 0,1 3 раза в день в течение 2—3—4 дней; она доводит сокращения сердца до требуемой частоты—около 80 ударе в состоянии покоя, причем пульс остается более или менее устойчивым и при движениях, дефицит же пульса почти полностью сглаживается. Затем переходят на меньшую дозу наперстянки—по 0,05 2—3 раза в день или даже по 0,03 2—3 раза в день; эти дозы оказываются  достаточными, чтобы поддерживать то же число сокращений сердца. Наперстянку в этих дозах можно давать месяцами, даже если течение болезни было благоприятным  и больной приступил к работе.
В тех случаях, когда сокращения сердца становятся еще реже (50—60 ударов в минуту), наперстянку полностью отменяют, но больной должен соблюдать полный покой, пока не прекратится токсическое влияние избыточной дозы наперстянки (следует помнить, что, судя по изменениям электрокардиограммы, такое влияние может держаться даже неделями). Если лечение наперстянкой сопровождалось экстраспстолической бигеминией, лечение прекращают, причем в таких случаях и позднее редко удается провести успешное лечение наперстянкой.

Лечению наперстянкой хорошо поддается тахикардическая форма мерцательной аритмии и при других заболеваниях, например, при базедовой болезни.
Наперстянка показана также при недостаточности сердца с синусовым ритмом нормальной частоты, тахикардией или брадикардией. Хороший эффект наблюдается при остром нефрите, обострениях хронического нефрита, гипертонической болезни с застойной печенью и отеками. Обычно менее отчетливо действие наперстянки при аортальных пороках, сифилитическом аортите, атеросклеротическом кардиосклерозе, митральных пороках без мерцательной аритмии.
Наперстянка показана при пароксизмальной тахикардии нежелудочкового происхождения; напротив, при желудочковой пароксизмальной тахикардии наперстянка противопоказана, так как она может вызвать дальнейшее возбуждение эктопических желудочковых центров и способствовать переходу желудочковой тахикардии в смертельное мерцание желудочков.

Следует указать на особые условия действия наперстянки в следующих случаях:

1. При недостаточности аортальных клапанов раньше наперстянку запрещали, считая, что, удлиняя диастолу, она усиливает обратный диастолический ток крови в сердце; в действительности же наперстянка делает систолу более мощной и укороченной, что способствует продвижению крови в должном направлении, а обратный ток крови имеет место преимущественно лишь в самом начало диастолы. Однако часто наблюдающаяся при аортальных пороках, особенно при сифилитических, коронарная недостаточность может ограничивать применение наперстянки.
2. При гипертонической болезни и других гипертониях (острый нефрит и т. д.) наперстянка, благодаря разнообразному действию на сосуды различных областей, обычно не повышает артериального давления; правда, на почечные сосуды, расширяющиеся под действием наперстянки, при тяжелой стойкой гипертонии наперстянка может, повидимому, иногда оказывать противоположное действие. Следует иметь в виду, что гипертоническая болезнь часто сопровождается коронарной недостаточностью, поэтому наперстянку следует назначать весьма осторожно. Высокое артериальное давление, обусловливаемое венозным застоем в мозгу и почках при правожелудочковой недостаточности, при дигитализации снижается одновременно с улучшением общего кровообращения.

Экстрасистолии наджелудочковые, существовавшие до дигитализации, не представляют противопоказаний; в результате лечения наперстянкой они могут даже стать реже и исчезнуть.

Противопоказания к применению паперстянки   следующие.

1. Наличие коронарорклероза и вообще коронарной недостаточности с приступами стенокардии, которые могут участиться под действием наперстянки, хотя это влияние наперстянки нельзя признать обязательным или постоянным. Поэтому наперстянка редко бывает показана при атеросклеротическом кардиосклерозе, аортальных пороках (особенно стенозе), когда коронарное кровообращение обычно недостаточно, при сифилитическом аортите. К тому же атеросклеротический кардиосклероз, например, протекает обычно не с учащенным пульсом, а с брадикардией, нередко с нарушением проводимости, почему и мерцательная аритмия при атеросклеротическом кардиосклерозе наблюдается, как правило, в виде брадикардии, вследствие чего наперстянка не может оказать полезного действия и в смысле урежении сокращений желудочков.
2. Нарушение проводимости, особенно частичная блокада, является противопоказанием к назначению наперстянки. При полной блокаде, когда имеется полный перерыв проводимости, также следует избегать применения наперстянки, которая в этих условиях может способствовать остановке желудочков.
3. Как сказано, наиболее опасным последствием отравления наперстянкой является мерцание желудочков вследствие перераздражения эктопических центров. Поэтому наперстянка противопоказана, когда уже имеются признаки повышенной возбудимости желудочков, а именно: наличие многочисленных желудочковых экстрасистол (возникающих из разных мест, судя по электрокардиограмме), как это наблюдается часто при атеросклеротическом кардиосклерозе и гипертонической болезни с тяжелым поражением миокарда. Экстрасистолы нежелудочкового происхождения, особенно при тахикардии, возможно симпатической природы, не являются противопоказанием к дигитализации и в результате применения наперстянки могут даже иногда совсем исчезнуть; при пароксизмальной желудочковой тахикардии наперстянка противопоказана. Обычно показанную дигитализацию приходится прекращать при развитии бигеминии, резком урежении деятельности сердца, тошноте, олигурии.
4. Противопоказание иного рода представляет активный ревмокардит, инфекционная тахикардия, а также тахикардия при базедовой болезни с нормальным ритмом. Преобладание симпатического нерва при такого характера тахикардиях препятствует ваготропному влиянию наперстянки, почему в этом состоянии ритм сердца и не урежается от ее приема (при развитии мерцательной аритмии дигиталис оказывает успешное действие и при базедовой болезни).
   Далее, при ревмокардите и острых миокардитах иной этиологии нередко имеется нарушение проводимости, частичная блокада, которая под действием наперстянки может ухудшиться, перейти в полную. Наконец, при эндокардите со свежими наложениями или распадом клапанов препараты группы наперстянки, особенно строфант, при введении в вену могут вызвать свежие эмболии. Тем самым наличие эмболии в большом кругу кровообращения является противопоказанием к назначению наперстянки. Если имеется только кровохаркание, инфаркт легких на почве замедленного кровотока, тромбоза вен малого круга, то противопоказание менее категорично, а многие клиницисты считают наперстянку даже полезной вследствие наступающего ускорения кровотока, противодействующего застою крови.
5. Необходимо, впрочем, указать, что причиной инфарктов легких у тяжелых сердечных больных чаще являются скрыто протекающие тромбозы глубоких вен нижних конечностей с повторным поступлением эмболов в правое сердце и в легкие. Наперстянка же, согласно исследованиям, проведенным за последние годы, повышает свертываемость крови и тем может способствовать дальнейшему развитию тромбозов и инфарктов легких. Вследствие этого иногда при лечении сердечных больных наперстянкой следует назначать одновременно и противосвертывающие средства. При лечении кровохаркания на почве туберкулеза легких наперстянка рекомендовалась издавна, вероятно, именно из-за свойства повышать свертываемость крови. Следует иметь также в виду, что у больных с митральным пороком и последующей декомпенсацией правого желудочка наперстянка, усилив энергию сокращений правого желудочка, может повысить давление крови в малом кругу кровообращения и, следонательно, создать более благоприятные условия для кровохаркания, имеющиеся при этом пороке в более ранней стадии до ослабления правого желудочка.
6. Наперстянка противопоказана при сосудистом коллапсе с низким венозным давлением и малой массой циркулирующей крови, а потому обычно и при тяжелых инфекциях, протекающих нередко с сосудистой недостаточностью,—при пневмонии, сыпном тифе—наперстянка показана только при наличии несомненной застойной недостаточности сердца.

Препараты наперстянки и способы их применения. Стойким, легко дозируемым полноценным препаратом является Pulvis foliorum Digitalis. Обычная начальная доза внутрь—0,1 3 раза в день, последующая доза для длительного применения—0,05 2 раза в день или 0,03 2—3 раза в день. В первые 1—2 дня лечения при постоянном контроле частоты пульса и других показателей деятельности сердца допустима еще большая доза наперстянки—до 0,4 и даже 0,6 в день (если, разумеется, больной не принимал перед тем наперстянки). Такая доза, невидимому, скорее обеспечивает полный эффект, например, при остром нефрите, тяжелейшей декомпенсации. Широким распространением пользуется Infusum foliorum Digitalis 0,5—1,0 на 200,0 (по 20 мл 3 раза в день) С содержанием в каждых 20 мл соответственно 0,05—0,1 дигиталиса; реже назначают Т-га Digitalis по 10—15 капель 2—3 раза в день.

При застойной печени для лучшего всасывания в кровь и воздействия на сердце, минуя печень, лучше применять наперстянку per rectum в виде, например, свечей, содержащих по 0,15—0,2 порошка листьев, 2 раза в день или в микроклизме в виде инфуза из 1,0 на 200,0, назначая в первые дни по 30—40 мл (т. е. по 0,15—0,2 наперстянки) 2 раза в день с добавлением опия и с переходом в дальнейшем на прием наперстянки внутрь. Введение наперстянки через прямую кишку не предупреждает вызываемой наперстянкой диспепсии.
Для подкожных и внутримышечных инъекций применяется отечественный дигален-нео.
Постельный режим, диэта с ограничением соли и воды, меркузал, слабительные и т. д. усиливают действие наперстянки.
Для предотвращения побочного или токсического действий наперстянки рекомендуют сочетать ее при брадикардии с белладонной, при коронарной недостаточности—с белладонной, диуретином, папаверином, люминалом, кофеином, при мерцательной аритмии—с хинином. Парэнтеральное назначение препарата не предупреждает диспепсии (тошнота, рвота), имеющей в основном мозговое происхождение; в случаях упорной диспепсии целесообразно переходить при наличии показаний к внутривенному введению строфанта.

Строфант—сердечное средство группы наперстянки, от которой он отличается:

1. меньшим суживающим действием на венечные сосуды сердца (хорошо действует и при декомпенсированном атеросклеротическом кардиосклерозе, сифилитическом аортите, при хронической левожелудочковой недостаточности с ритмом галопа и т. д.);
2. быстротой действия при внутривенном введении (препараты строфанта предпочтительнее наперстянки при острой тяжелой сердечной недостаточности, например, при остром нефрите, отеке легких, сердечной астме, коронаротромбозе и т. д.);
3. меньшим влиянием на проводимость (строфант хорошо действует и при редкой форме мерцательной аритмии; однако он недостаточно эффективен при митральном пороке с тахи-аритмией, при котором лечение наперстянкой дает наилучшие результаты);
4. быстротой выделения и разрушения в организме—уже в течение ближайших суток, т. е. отсутствием кумулятивного действия, ввиду чего на следующий же день но прекращении лечения строфантом можно назначать наперстянку; если же, наоборот, больной получал раньше наперстянку, то парэнтерально введение строфанта во избежание кумулятивного действия допустимо только после 7—10-дневного перерыва.

Строфант при внутривенном введении чрезвычайно активно повышает сокращения сердца, поэтому его надо осторожно применять при эндокардитах или при чрезмерно растянутых полостях сердца с наличием тромбов в предсердиях, ввиду опасности отрыва тромбов и занесения эмболов в различные органы. Кровохаркание вследствие застоя в малом кругу не является абсолютным противопоказанием к лечению строфантом по соображениям, приведенным при изложении действия наперстянки.
При приеме настойки строфанта внутрь действующие глюкозиды полностью разрушаются; кроме того, настойка оказывает раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт; поэтому по существу назначать настойку строфанта внутрь вообще не следует; в легких случаях пользуются хорошо переносимыми препаратами других сердечных средств. Для внутривенного введения применяют строфантин в дозе 0,25 мг 1—2 раза в день; вводить строфантин следует медленно—в течение 2—3 минут; внутривенно применяют также обычную T-ra Strophanthi по 1—2—3 капли на физиологическом растворе, растворе глюкозы и т. д.

{module директ4}

Горицвет (черногорка, Adonis vernalis), изученный и введенный в практику Бубновым (ученик Боткина), морской лук (Scilla maritime), ландыш майский (Convallaria majalis), кактус (Cactus grandi floras) содержат активные глюкозиды группы наперстянки; отдельные препараты весьма действенны при внутривенном введении (конвал-лен, конвазид), обычно же применяющиеся внутрь сердечные препараты мало активны.
Как сердечно-мочегонные применяются также морской лук и горицвет в больших дозах, легко вызывающих, однако, диспептические явления.
Средства этой группы часто применяют как седативные (адонилен, кактус) или как возбуждающие (особенно спиртовые и эфирные настойки, например, Т-га Convallariae majalis или близкие по действию T-ra Valerianae aetlierea, T-ra Valerianae simplex). Аналогично валериане действует пустырник обыкновенный (Leonurus cardiaca).
Комбинация бромидов и кодеина с адонисом, а позже с адониленом была предложена Бехтеревым для лечения эпилепсии, чтобы, помимо усиления тормозного процесса в коре мозга, противодействовать вазомоторным нарушениям в мозгу и улучшать общее кровообращение. В терапевтических отделениях широко применяются разнообразные сочетания бромидов, адониса, валерианы, кодеина и т. д.
Бромиды и особенно барбитуровые препараты применяются в России широко при болезнях сердца для воздействия на урегулирование высшей нервной деятельности в направлении лечебно-охранительного торможения, согласно учению И. П. Павлова.
Большое значение и распространение при лечении болезней сердца, особенно при левожелудочковой и коронарной недостаточности, имеют к с антиновые средства и нитриты. Теобромин, диуретин (Theobrominum natrio-salicylicum), эйфиллин являются не только мочегонными средствами, оказывающими действие на почки (эйфиллин, диуретин); они расширяют также сосуды других областей, в частности, венечные и мозговые (особенно эйфиллин), и, кроме того, перераспределяют кровь, уменьшая застой в малом кругу. Поэтому данные препараты весьма ценны у больных атеросклеротическим кардиосклерозом и сифилитическим аортитом с частыми приступами стенокардии и сердечной астмы вследствие вызываемого улучшения венечного кровотока и разгрузки малого круга. Улучшая мозговое кровообращение, эйфиллин противодействует чейн-стоксову дыханию. . При гипертонической болезни с нарушением почечного кровообращения ксантиновые препараты могут быть полезны как, возможно, расширяющие почечные сосуды. Аналогично, но несколько слабее, действует кофеин. Более подробно его действие рассматривается ниже.

Нитриты вызывают скоро наступающее, но и быстро проходящее расширение сосудов всего тела, в том числе венечных и мозговых. Нитриты применяют во время приступа грудной жабы, лучше в самом его начале, или даже профилактически, если больному грозит опасность возникновения стенокардии.

Нитроглицерин дают в 1 % спиртовом растворе по 1—2—3 капли на куске сахара или на язык, откуда он всасывается быстрее, чем из желудка (портативные таблетки с содержанием по 0,0005 нитроглицерина в каждой действуют медленнее). Нитроглицерин может быть полезен и при сердечной астме, поскольку сердечная астма нередко обусловлена коронарной недостаточностью.

Амилнитрит в обычно применяемой дозе в количестве 3—5 капель (вдыхать с носового платка) чаще вызывает тягостную головную «боль и другие неприятные сосудистые побочные явления, которые свойственны и нитроглицерину.

Нитрит натрия (Natrium nitrosum), оказывающий более позднее и медленное действие, применяется в случаях, когда требуется более длительное воздействие, для предупреждения стенокардических приступов при частом их появлении.

Валидол, а также спиртовой раствор ментола (5%) применяют с целью расширения коронарных сосудов (2—3 капли на сахаре).
В самом начале коронаротромбоза можно испытать осторожно нитроглицерин, а также более мягко и избирательно действующие сосудорасширяющие средства ксантинового ряда, способствующие развитию коллатерального кровообращения.
Сосудорасширяющими свойствами обладают и многие другие средства, как папаверин и люминал, часто назначаемые при атеросклеротическом кардиосклерозе и гипертонии.

Папаверин, один из многочисленных алкалоидов опия, отличается следующими свойствами:

1. оказывает значительный сосудорасширяющий эффект;
2. хорошо переносится и при внутривенном введении даже тяжелыми сердечными больными с левожолудочковой недостаточностью;
3. в значительной степени предохраняет миокард от излишней возбудимости, следовательно, от желудочковых экстрасистол, мерцания желудочков и от внезапной Смерти, например, при таких состояниях, как острый инфаркт сердца.

Поэтому папаверин в последнее время широко применяют при сосудистых кризах в случаях гипертонии, при остром нефрите, тяжелой коронарной недостаточности, иногда вместо с противоболевыми или противошоковыми средствами, не безразличными для сердца. С этой целью вводят в вену 1,5 мл 2% раствора Papaverini hydrochlorici в чистом виде пли вместе с 1 мл 1% раствора Morphini hydrochlorici или другими препаратами (глюкоза, сернокислая магнезия, никотиновая кислота).

Пантопон по содержанию в нем всех алкалоидов опия, а следовательно, и папаверина, имеет преимущество перед морфином.
До внедрения в лечебную практику наперстянки опий считался сердечным средством; морфин, главный алкалоид опия, и теперь часто при меняется при лечении сердечных больных.

Морфин, повидимому, снижает обмен тканей, их потребность в кислороде, уменьшая таким образом обязательный минимум работы сердца; помимо того, морфин облегчает боли, вызывает сон, уменьшает мышечные движения, этим путем также снижая нагрузку на сердце больного.
При тяжелом приступе сердечной астмы, а тем более при отеке легких инъекция морфина по приведенным соображениям обязательна. Конечно, при скоплении большого количества мокроты или крови морфин, подавляя кашлевой рефлекс, может действовать неблагоприятно, а потому требуется в таких случаях применять морфин с большой осторожностью, так же как и при cor pulmonale с нарушенной легочной вентиляцией и артериализацией крови.

Люминал не только оказывает седативное действие на кору головного мозга и подкорку, что имеет большое значение при гипертонии и сердечных заболеваниях, но также расширяет сосуды, почему часто применяется в сочетании с аналогично действующими средствами других групп.

Меркузал. При декомпенсации сердца с застойными явлениями в большом кругу, а также при левожелудочковой недостаточности без застойной печени и периферических отеков большое облегчение приносят ртутные мочегонные типа меркузала. Даже обильный меркузаловый диурез (а он может достигать 10 л и более за сутки) не представляет добавочной нагрузки для сердца, так как при этом имеет место нарушение обратного всасывания почечными канальцами водно-солевого компонента провизорной мочи, и в норме поступающей в огромных количествах в канальцы из клубочков, подобно тому как солевые слабительные только облегчают работу сердца, в основном противодействуя обратному всасыванию выпитой воды и пищеварительных соков. Всасывание отечной жидкости в кровь наступает в основном лишь вторично вследствие сгущения крови, первичное же действие меркузала на ткани—спорно. Поэтому меркузал можно назначать и при тяжелых заболеваниях сердца, например, больным с выявившейся левожелудочковой и полной недостаточностью сердца в ближайшие дни после острого инфаркта сердца.
Меркузал как ртутный препарат противопоказан при плохой работе ночек (при концентрационной их недостаточности, когда удельный вес мочи ни при каких условиях не бывает выше 1 018), так как при этом может наступить отравление задержавшейся в организме ртутью с поражением самих почек, а также при острых нефритах с гематурией и при некротических нефрозах из-за соображений того же нефротропного действия ртути. Застойная альбуминурия, даже значительная, с выделением до 5—8—10%о белка при высоком удельном весе, как это свойственно застойной моче, не является противопоказанием к введению меркузала, равно как и высокая альбуминурия в случаях амилоидного нефроза или хронического нефрита при отсутствии далеко зашедшего сморщивания почек, т. е. при высоком удельном весе мочи и отсутствии азотемии.
Противопоказан меркузал при геморрагических колитах или склонности к ним, поскольку ртуть выделяется кишечником и может вызвать токсический колит.
Следует указать, что слишком бурное обезвоживание и обессоливание, вызываемое меркузалом, может уменьшить массу крови, снизить венозное давление и даже ухудшить коронарное кровообращение, почему при тяжелом атеросклерозе меркузал может оказаться опасным не вследствие его прямого токсического действия, а из-за чрезмерного изменения гемодинамики. У подобных больных целесообразно лечение начинать с дробных доз меркузала. Резкое обессоливание может вызвать судороги в ногах, тошноту, слабость, проходящие после введения NaCl или СаСl₂ внутрь или в вену.
Меркузал выпускается в ампулах по 1—2 мл 10% раствора; его вводят предпочтительно внутримышечно (пли также внутривенно), лучше в утренние часы, чтобы диурез не мешал больному спать; для усиления мочегонного действия в течение 2—3 дней перед назначением меркузала дают солевые мочегонные по 4,0—6,0 в день внутрь или в клизме.

Каломель действует аналогично меркузалу при введении два раза вдень по 0,15 три дня подряд или в еще больших дозах (Боткин при лечении сердечных отеков назначал каломель по 0,2 три раза в день); вызывает иногда даже более длительный диурез, но чаще оказывает побочное действие в виде стоматита, колита. Поэтому перед дачей каломели обязательна санация полости рта, зубов, а во время лечения необходимо полоскание рта, лучше раствором бертолетовой соли. Как уже сказано, меркузал (и каломель) показан при упорной одышке, приступах сердечной астмы, т. е. при застое в малом кругу кровообращения и при отсутствии периферических отеков. Назначение меркузала, например, один раз в неделю, может оказывать длительное профилактическое действие, предупреждая приступы сердечной астмы даже при не очень строгом солевом режиме.

Солевые мочегонные, как хлористый аммоний, хлористый кальций, бромистый аммоний и калий, азотнокислый калий, благодаря вызываемому ими ацидозу или также ионному действию калия (так действует и ацетат калия), усиливают диурез. Они же назначаются с целью подготовки к введению меркузала. Напротив, щелочи, соли натрия задерживают воду и потому противопоказаны при отеках также и в виде бромистого натрия и соды.

Камфора обладает разносторонним фармакологическим действием, а именно:

1. возбуждает динамический нерв сердца, несущий и Трофические стимулы для миокарда, действуя на обменные процессы в мышце   сердца;
2. вызывает расширение венечных сосудов.Это действие более выражено в клинике на дистрофическом сердце, в то время как в эксперименте на здоровых животных возбуждающее действие камфоры на сердце доказывается лишь с трудом на изолированном сердце, преимущественно в фазе выхода камфоры из органа (школа Кравкова);
3. кроме того, камфора оказывает выраженное возбуждающее действие на головной мозг—на дыхательный, вазомоторный (вчастности, веномоторный) центры, усиливая дыхание и приток крови к сердцу при падении венозного тонуса.

Возбуждение коры головного мозга может вызвать при очень больших дозах камфоры возникновение судорог, чем и пользуются при судорожном лечении некоторых психических заболеваний; камфора усиливает также рефлекторные влияния периферических раздражений с кожи, с органов чувств, почему при инъекциях камфорного масла, особенно эфирного раствора камфоры, это рефлекторное возбуждение центров также имеет известное значение в общем клиническом эффекте.
Благодаря своим разнообразным свойствам камфора находит самое широкое применение при сосудистом коллапсе и сердечной недостаточности, при инфекциях, операциях и т. д., у больного с декомпенсацией сердечной деятельности, особенно когда дигиталис противопоказан, при тяжелом повреждении миокарда, связанном с опасностью мерцания желудочков и внезапной смерти и т. д.
Применяется камфора в виде масляного или, реже, эфирного раствора подкожно, а в последнее время иногда и внутривенно в виде стабилизированной водно-масляной (озвученной) эмульсии.
При подкожном введении раствора камфоры на низкосортном, неочищенном масле могут возникнуть долго не рассасывающиеся болезненные инфильтраты, так называемые олеомы, или камфоромы, легко дающие при внесении инфекции у ослабленных, септических больных абсцессы или флегмоны. Внутривенное введение озвученной эмульсии имеет те преимущества, что действует она быстрее и более безопасна. Введение в вену обычных масляных взвесей может вызвать смертельные эмболии и потому недопустимо.

Кофеин также оказывает многостороннее действие:

1. на сердечную мышцу;
2. на центры продолговатого мозга;
3. на сосуды почек, мозга;
4. на кору больших полушарий мозга, усиливая процесс возбуждения.

По своему действию и показаниям к его применению кофеин в значительной степени аналогичен камфоре. При подкожном введении кофеин всасывается быстрее и обеспечивает почти моментальный эффект; при приеме внутрь кофеин также чрезвычайно быстро проявляет свое действие (камфора при даче внутрь плохо переносится). Напитки—кофе, чай, помимо повышения корковой функции за счет кофеина, оказывают возбуждающее действие и благодаря содержащимся в них ароматическим веществам.
Как средства первой помощи при падении кровяного давления, угнетении дыхания и т. д. применяются коразол и кордиамин, возбуждающие центры продолговатого и межуточного мозга.

Стрихнин обладает еще более выраженным действием на мышечную ткань, вызывая судороги; он «тонизирует», как полагают, сердечную мышцу. Несомненно также значительно выраженное действие стрихнина на вазомоторные центры продолговатого мозга и резко выраженное действие на рефлекторную восприимчивость (стрихнин обостряет слуховые, зрительные восприятия), а также на урегулирование корковой деятельности.
Применяется стрихнин в виде инъекций 0,1% раствора Strychnini nitrici по 1—2 мл под кожу, а также внутрь в виде T-ra Strychni по 5—10 капель 2—3 раза в день и в пилюлях по 1 мг 2—3 раза в день в расчете скорее на общетонизирующее действие. В последнее время путем клинических наблюдений показано, что, например, при инфекционном коллапсе значительно большие дозы стрихнина в виде подкожных инъекций хорошо переносятся и могут даже, казалось бы, в безнадежных случаях предотвратить смертельный исход.

Лобелии избирательно действует на дыхательный центр продолговатого мозга, чем пользуются при некоторых экзогенных интоксикациях, например, морфином, спиртом, или при тяжелых пневмониях для возбуждения угасшей дыхательной функции, а также в целях функциональной диагностики сердечной недостаточности для определения скорости кровотока. Аналогично действует цититон.

Адреналин оказывает особенно яркое фармакодинамическое действие. Он возбуждает симпатическую систему и применяется в клинике при тяжелом поражении мышцы сердца при явлениях угрожающего паралича сердца, остановки желудочков, мерцания их, когда адреналин можно вводить даже интракардиально шприцем или в вену в обычной полной дозе (1 мл 0,1% раствора, т. е. 1 мг адреналина). Однако вследствие резко суживающего периферические сосуды действия инъекции адреналина могут вызвать резкую нагрузку, повысить работу сердца и переутомить его, даже привести к отеку легких; тем более не может быть полностью исключено суживающее коронарные сосуды действие адреналина у человека. Поэтому обычно адреналин вводят в дробных дозах, добавляя указанную выше дозу к большим количествам солевого раствора (0,5—1 л); раствор вводят под кожу, откуда адреналин всасывается постепенно, или в вену (медленно), чем избегается его резкое действие на сосуды и достигается желательное при коллапсе тонизирование сосудистых   стенок с уменьшением емкости сосудистого ложа.
Имеются и особые показания к применению адреналина, например, при бронхиальной астме, когда возбуждение адреналином симпатического нерва переносится хорошо и подкожное введение уже 0,3—0,5 мл 0,1% раствора дает значительное облегчение. Напротив, при базедовой болезни даже такие дозы могут вызвать нежелательные явления (тремор и пр.), почему адреналин таким больным, как и страдающим гипертонией, обычно противопоказан. В хирургических клиниках применение адреналина находит широкие показания. Близкие к адреналину возбуждающие средства, действующие медленно, находят в последнее время более широкое применение при острой и затяжной сосудистой недостаточности (эфедрин, вазотон, применяющиеся и при бронхиальной астме), а также для быстрейшего выведения из состояния наркоза и как активные стимуляторы нервной системы (особенно фенамин).
Целый ряд лекарств действует возбуждающе и применяется как тонизирующие при различных хронических состояниях сосудистой и общей слабости: пантокрин (экстракт из пантов—молодых рогов оленя), орех кола, китайский лимонник и др.
Большое значение имеет общ и й режим сердечного больного, диэта, отдельные мероприятия физио-бальнеотераневтического характера, хирургические вмешательства и т. д.
Сердечные больные в известные* периоды должны соблюдать постельный режим, однако длительный постельный режим требуется редко, как, например, при остром инфаркте миокарда, когда приблизительно в течение 6 недель больным не разрешается никакое напряжение. Чаще незначительные движения в постели могут быть разрешены даже тяжелому сердечному больному, поскольку они предупреждают застой крови, тромбофлебиты.