Трудоспособность и прогноз при сердечно сосудистых заболеваниях

В специальных главах при описании практически наиболее важных частных форм сердечно-сосудистых заболеваний были приведены соответствующие указания; однако целесообразно остановиться еще раз на общих установках относительно трудоспособности при различных стадиях недостаточности сердца и на ориентировочных прогностических показателях в различных группах сердечных заболеваний.
Функциональная способность сердца не столько связана с определенными нозологическими формами, сколько зависит от стадии процесса, особенно от функционального состояния мышцы сердца; поэтому в основу суждения о трудоспособности сердечных больных, равно как и прогноза, может быть положена принятая в России классификация стадий сердечной недостаточности. Совершенно очевидно, что степень сердечной недостаточности, как и снижения трудоспособности больных, определяется не только состоянием мышцы сердца или сердечно-сосудистой системы как таковой, но и состоянием всех систем целостного организма и особенно состоянием регуляторных систем и прежде всего высшей нервной деятельности больного.

Первая стадия сердечной недостаточности—латентная, когда в состоянии покоя отсутствуют какие-либо уловимые признаки сердечной недостаточности и только под влиянием физической нагрузки появляется одышка, быстрая утомляемость и сердцебиение.

Вторая стадия сердечной недостаточности характеризуется выраженной одышкой и тахикардией уже при очень легкой физической нагрузке. Сердце увеличивается в результате миогенной дилятации, развиваются застойные явления в легких или в большом кругу кровообращения. При первоначальной левожелудочковой недостаточности в первый период признаки застоя имеются только в малом кругу, а во второй период и в большом кругу кровообращения; при первоначальной правожелудочковой недостаточности в первый период отмечается умеренное увеличение печени, отеки появляются лишь к вечеру, во второй период Имеется большая печень, застойные явления в почках, стойкие и значительные отеки.

Третья стадия отличается максимальными проявлениями сердечной недостаточности со стойкими необратимыми цирротическими изменениями в застойных органах (сердечный цирроз печени, сердечный пневмосклероз и т. д.), с кахексией—дистрофическая стадия сердечной недостаточности по Стражеско.
В первой стадии сердечной недостаточности физическая нагрузка больных должна быть ограничена, но второй—больные могут выполнять лишь работу, связанную с незначительным физическим напряжением; больные в третьей стадии, как правило, лежачие и полностью нетрудоспособны.
Все разнообразие прогрессиронания сердечной недостаточности в различных случаях невозможно уложить в простую схему объективных изменений. Так, левожелудочковая недостаточность с сердечной астмой может полностью инвалидизировать больного и привести даже к смерти при отсутствии правожелудочковой недостаточности, пневмосклероза и цирроза печени. Цирроз же печени при органической недостаточности трехстворчатого клапана может сочетаться с не очень резко сниженной работоспособностью больного, поскольку застой в печени является здесь прямым следствием механического дефекта клапана как такового, а не обязательно далеко зашедшего утомления миокарда; пневмосклероз при митральном стенозе тоже связан в первую очередь с механическим препятствием как таковым, а в некоторых случаях с ревматическим васкулитом легочных сосудов.
Работоспособность сердечного больного часто ограничивается не только недостаточностью мышцы сердца как таковой, но и, например, коронарной недостаточностью вследствие ангинозных болей, не говоря о других указываемых ниже факторах.
Функциональную способность сердца следует оценивать с точки зрения работы данного лица, его производственной нагрузки, а не в отрыве от условий работы и быта больного, не в общей форме для любой профессии.
Помимо наличия и степени Недостаточности миокарда и коронарной недостаточности, трудоспособность сердечных больных могут ограничивать и другие факторы: инфекции, активность процесса (подострый септический эндокардит, ревмокардит), даже когда они не вызывают тяжелых жалоб, но когда показан все же строгий, часто постельный режим; функциональная сосудистая недостаточность, часто также общая астеническая реакция, психастеническая установка больного и т. д.; различные осложнения заболеваний сердца, как-то: тромбофлебиты, последствия мозговой апоплексии, а также самые разнообразные сопутствующие болезни.
Поэтому устанавливаемый режим не всегда должен соответствовать только степени недостаточности сердца. Подростку с латентно протекающим ревмокардитом, но испытывающему, может быть, никаких неприятных ощущений даже при значительной физической нагрузке, настойчиво предписывается в обязательном порядке строгий постельный режим, чтобы предупредить развитие воспалительного процесса и связанные с ним опасности.
Отсюда очевидно, что в основу определения трудоспособности и прогноза при сердечном заболевании должно быть положено всестороннее изучение каждого больного. Конечно, не наличие систолического шума и не любой другой отдельно взятый признак, который может зависеть и не от недостаточности сердца, определяет нетрудоспособность. Повторяем, что сам по себе механический клапанный дефект создает дополнительную нагрузку, которая далеко не исчерпывает резервов сердца.
Лабораторные методы исследования обычно имеют только подсобное значение: больше данных можно получить путем рентгенологического и особенно электрокардиографического исследования. Однако несомненно, что и электрокардиограмма, взятая изолированно от клинической картины, не является бесспорным критерием поражения сердца.

{module директ4}

Особенно большое значение в смысле оценки трудоспособности и прогноза имеют два признака—одышка и расширение сердца и степень их. Конечно, при оценке расширения сердца приходится учитывать меньшее значение тоногенной, к тому же обычно незначительной по степени дилятации (компенсаторной, концентрической дилятации старых авторов), а при оценке одышки учитывать и возможные другие ее причины— анемию, пневмосклероз и т. д.
Эти два признака позволяют ставить прогноз в большинстве затруднительных случаев, например, при решении вопроса о прерывании беременности у больной с клапанным пороком и т. д.
Одышка при работе—ранний симптом; если у больного имеется одышка уже в покое, лежачем состоянии или при такой небольшой нагрузке, как раздевание во время врачебного осмотра, функциональные пробы излишни. Появление застойной декомпенсации говорит почти о полном исчерпывании функционального резерва сердца.
Для определения состояния сердца имеет известное значение проба с задержкой дыхания на вдохе (в норме около 40 секунд).

Проба Центрального института физической культуры проводится следующим образом:

1. определяют при сидячем положении испытуемого частоту пульса, дыхания и величину артериального давления;
2. испытуемый производит подскакивания на носках 60 раз в течение полуминуты на высоту 4—5 см;
3. повторно определяют показатели кровообращения, а именно подсчитывают пульс каждые 10 секунд; по возвращении пульса к исходной цифре определяют артериальное давление.

У здоровых пульс учащается до 110—120 в минуту с возвращением к исходной цифре в течение 3 минут; дыхание слегка учащается, возвращаясь к норме через 2 минуты. Артериальное давление максимальное сразу повышается на 10—15 мм, минимальное—понижается на 5—10 мм. Минимальное давление приходит к норме одновременно с пульсом, максимальное — несколько позже. При ослаблении сердца максимальное давление мало повышается, а минимальное—вместо понижения повышается. Возвращение показателей к исходному состоянию затягивается.

Беременность и сердце. Беременность предъявляет повышенные требования к сердцу вследствие возросшей сети сосудов и увеличения матки, роста плода, требующих больше кислорода, а также из-за повышенного минутного объема и высокого стояния диафрагмы; особенно же велика физическая нагрузка во время родовых схваток, что может вызвать неожиданно отек легких при митральном стенезе. Иногда декомпенсация, возникшая у беременной, остается и после родов.
Вопрос о прерывании беременности следует решать в первые недели, пока возможна абразия; в последние же месяцы при несомненных показаниях и жизнеспособном плоде приходится прибегать к возможно быстрому родоразрешению путем кесарева сечения.

Показания к прерыванию беременности следующие:

1. Активный ревмокардит, особенно с явлениями эмболии и т. д. (следует помнить о частоте нейрогенного субфебрилитета в первые месяцы беременности!).
2. Декомпенсированные пороки сердца, особенно митральный стеноз с расширением сердца, значительной одышкой, мерцательной аритмией, замедлением кровотока и т. д., или пороки сердца, дававшие декомпенсацию в прежние беременности (хотя роды при повторных беременностях протекают легче).
3. Другие заболевания сердца с явлениями недостаточности кровообращения: cor pulmonale, слипчивый перикардит, инфаркт миокарда, злокачественная гипертония, а также эклампсия или гипертоническая нефропатия беременных при прошлой беременности.

Однако не следует заключать, что всякое органическое поражение сердца, всякий компенсированный клапанный порок служат показанием к прерыванию беременности, как одно время склонны были думать. Не только недостаточность митрального клапана, вообще прогностически более благоприятная, но и выраженный стеноз при отсутствии расширения сердца и одышки почти не повышают смертности при родах, что явно показывают статистические работы современных кардиологов. При врожденных пороках сердца, представляющих преимущественно механические дефекты без тяжелого поражения активным процессом мышцы сердца, беременность нередко протекает без осложнений.
Следует иметь в виду, что у беременных за порок сердца очень часто принимают физиологический систолический шум, расширение левой границы и митральную конфигурацию сердца, свойственные и физиологической беременности, а также отеки ног не сердечного происхождения и т. д.
Электрокардиографически у беременных, как и при ожирении, с изменением положения сердЦ1а имеется отклонение оси влево, могут быть извращены зубцы Р₃ и T₃, глубокий зубец Q₃; на глубине вдоха отрицательный зубец T₃ и глубокий Q₃ могут стать нормальными. После беременности все электрокардиографичеокие изменения быстро исчезают.
При начальной декомпенсации у беременных показана меньшая физическая нагрузка—только до появления одышки, а в случае необходимости—полный покой, лечение дигиталисом, к которому плод мало чувствителен.