Сердечно сосудистые неврозы

Так называемые неврозы органов в свете физиологического учения И. П. Павлова чаще представляют только вариант общих неврозов, т. е. являются результатом нарушения высшей нервной деятельности, ('вязь деятельности сердца с состоянием высшей нервной деятельности очевидна.
В экспериментах школы Павлова, особенно Быкова и его сотрудников, с несомненностью установлено влияние условнорефлекторных связей на самые разнообразные стороны деятельности сердца и сосудов, как-то: на возникновение различного рода аритмий сердца типа паро-ксизмальной тахикардии, изменения проводимости и др. Перенапряжение возбудительного или тормозного процесса корковой деятельности, несомненно, может лежать в основе происхождения сердечно-сосудистых неврозов. Интероцептивные влияния с рецепторных полей сердечно-сосудистой системы и различных других органов, наряду с экстероцоптивными влияниями, нередко приводят к нарушению высшей нервной регуляции процессов кровообращения, лежащему в основе сердечно-сосудистых неврозов. Вегетативные рефлексы лежат в основе, например, рефлекторной стенокардии при диафрагмальных грыжах со сдавленном блуждающего нерва в hiatus oesophageus вследствие грыжевого выпячивания в грудную полость кардиальной части желудка и аналогичных рефлексов со стороны воспаленного желчного пузыря пли других растянутых полых брюшных органов.
Конечно, и рефлекторно возникшая стенокардия может сочетаться с атеросклерозом коронарных сосудов и тяжелыми изменениями миокарда. Вообще функциональный спастический или аигиодистонический характер патологических сдвигов не исключает, а скорее подтверждает при достаточно длительной их повторяемости и интенсивности анатомические изменения сосудов.
В патогенезе сердечно-сосудистых неврозов могут иметь значение и другие звенья нервно гуморальной регуляции деятельности аппарата кровоснабжения, как-то: поражения вегетативных центров при органических повреждениях подбугровой области, например, развитие ангионевротического отека в результате закрытой травмы черепа. Нарушения функции сердца могут быть результатом и вегетативных невритов, ганглионитов.
Так, туберкулезный симпатоганглионит может обусловить такие признаки так называемой туберкулезной интоксикации, как приступ сердцебиений в раннем периоде заболевания туберкулезом, «чахоточный румянец» на щеке соответственно пораженной стороне легких и т. д.

При ревматизме в основе, например, синусовой брадикардии могут лежать изменения нервных клеток синусового узла. В случаях ангионевротических стенокардии при неизмененных венечных сосудах могут обнаруживаться анатомические изменения в интрамуральных ганглиях сердца, подобно аналогичным изменениям при гипертонической болезни, и т. д. В редких случаях упорная стенокардия зависит от органических заболеваний экстракардиальных нервов (нейромы и т. д.).
Ваготония и симпатикотония как основные факторы отдельных форм сердечно-сосудистых неврозов длительное время ошибочно переоценивались, так как неправильно рассматривать деятельность того и другого раздела вегетативной нервной системы как антагонистическую, поскольку вегетативные влияния регулируются высшей нервной деятельностью. Однако вегетативную иннервацию сердца приходится учитывать и в клинике, ибо блуждающий нерв является важнейшим путем для изменения деятельности сердца, а симпатический осуществляет, как показал Павлов, в основном трофическое воздействие на сердечную мышцу. К ваготоническим признакам в клинике обычно относят склонность к брадикардии, артериальную гипотонию, экстрасистолы, наступающие в покое, дыхательную аритмию.
Эндокринные органы, в частности, гипофизарно-надпочечниковая система, в свою очередь управляемые нервной системой, в значительной степени влияют на кровообращение, в нормальных и патологических условиях. В каждом отдельном случае сердечно-сосудистых неврозов следует стремиться определить степень участия различных названных звеньев регуляции кровообращения и, в частности, особенности нарушения корковой деятельности.

Синдром перенапряжения, или нейроциркуляторная астения,—сложное по происхождению заболевание, при котором имеет значение перенапряжение мало тренированного, но в общем нормального аппарата кровообращения в сочетании с тяжелой или повторной психической травмой, часто на фоне других отягощающих воздействий.
Страдают нейроциркуляторной астенией как женщины, так и мужчины. У женщин это заболевание встречается чаще и в более легких формах, с преобладанием общей астении, наряду с энтероптозом, олигодисменнорреей, нейрогенным субфебрилитетом и т. д. У мужчин наблюдаются нередко более тяжелые формы с упорным, преимущественно психастеническим сосудисто-сердечным синдромом, приводящим к длительной инвалидизации.
Еще Боткин правильно указывал, что ни усиленный труд,  ни нарушение общего питания не вызывают поражения сердца, «если регуляторные нервные аппараты работают хорошо».
При неосложненной нейроциркуляторной астении наиболее обычны жалобы на общую слабость, быструю истощаемость, припадки бессилия среди дин после небольших физических или нервных напряжений, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, особенно у соска, нередко с повышенной кожной чувствительностью в этой области, головокружения, иногда тахипноэ, тремор, бессонницу, холодные руки и ноги, потливость, чувство недостатка воздуха (необходимость производить глубокие вдохи). Даже находясь в покое, больные нередко испытывают ряд неприятных ощущений. Описанные жалобы могут возникать после чрезмерного, необычного физического напряжения у здоровых до того лиц, не занимавшихся физической работой и спортом, особенно в период выздоровления от случайных инфекций, после больших переходов и т. д.

Острое перенапряжение вызывает нарушение кровообращения, боли в сердце (повидимому, от растяжения перикарда в результате острого расширения полостей сердца, возможно, и вследствие коронарной недостаточности), в области печени, одышку, сердцебиение, головокружения, тошноту, обморочное состояние; ощущения эти возобновляются при новой попытке итти дальше. У больных находят тахикардию, перкуторно отмечается явное расширение границ сердца вправо. Покойное положение приводит к быстрому исчезновению жалоб и объективных данных; однако у более лабильных и нетренированных субъектов тахикардия может достигать 120—130, даже 150—180 ударов в минуту после движений; сердцебиение, боли в области сердца, усиливающиеся при повторении физической нагрузки, могут держаться месяцами при отрицательных объективных данных физического исследования сердца (синдром перенапряжения в узком смысле слова, corlassum). Аналогичное состояние может возникнуть и у профессионалов-атлетов и спортсменов при превышении границы их физических возможностей и надолго лишает их работоспособности. Синдром перенапряжения чаще развивается при ранее больном сердце.

{module директ4}

В группе больных среднего возраста преобладают жалобы на сердцебиения, боли у соска в связи с перенесенным тяжелым аффектом страха или боязнью серьезного заболевания сердца при тяжелом сердечном заболевании близких и т. д., причем эта тахикардия длительно не исчезает, закрепляется путем условнорефлекторных связей и делает больного неработоспособным. Неумеренное курение нередко ведет к экстрасистолам и болевому синдрому.
Объективно обычно находят понижение артериального давления, однако как артериальное, так и венозное давление может оставаться в пределах нормы, стойких показателей состояния хронического коллапса у таких больных обнаружить нельзя, так же как нет и ясной ортостатической гипотонии и пр. Ваготоничоских симптомов (брадикардии и т. д.) также не устанавливается. При цианозе капилляроскопия нередко обнаруживает беспорядочный вид капилляров с расширением подсосочковых сплетений. Электрокардиограмма нормальная пли дает непостоянные изменения—низкий вольтаж или полное сглаживание и даже извращение зубцов Т1 и Т2, быстро проходящие, которые не удается связать с определенными дистрофическими изменениями миокарда и которые зависят, вероятно, от ненормальных влияний автономной нервной системы.

Диагноз требует большого внимания со стороны врача.
Необходимо полное обследование больного с использованием различных инструментальных и лабораторных методов.
Следует помнить, что наличие невроза, как всегда, не исключает органического заболевания. Против гипертиреоза говорит нормальный основной обмен, отсутствие других признаков этого заболевания.
Не всегда легко исключить митральный стеноз, так как при возбужденной пульсации может быть хлопающий первый тон; нередко имеется шум, правда, систолический и преимущественно на легочной артерии, а электрокардиограмма может дать отклонение оси вправо и нередко высокий, выдающийся зубец Р; к тому же и рентгенологически можно обнаружить выбухание легочной артерии и conus pulmonalis за счет вращения вытянутого сердца, однако отсутствует характерное для митрального стеноза увеличение левого предсердия.
Вопрос о трудоспособности решается не так просто, как, казалось бы, можно предположить при отсутствии органического заболевания сердца. Больных после режима полного покоя следует подвергать осторожной физической тренировке и индивидуальной психотерапии, причем для восстановления здоровья нередко требуется длительный срок-.
При синдроме так называемой эссенциальной гипотонии (т. е. длительно наблюдающемся понижении артериального давления ниже 100/50—60 мм без явной органической причины) вопрос о трудоспособности решают на основании не цифр давления, а всей совокупности реакций организма. В отношении прогноза умеренная гипотония не имеет такого значения, как гипертония, так как не ведет к тяжелому поражению органов.

Ортостатическнй обморок наблюдается как при органических заболеваниях нервной системы (спинная сухотка), так и у лиц с неустойчивой регуляцией сосудистой системы, у выздоравливающих от тяжелых инфекций, больных со значительным варикозным расширением вен, где также может застаиваться большое количество крови. У больных при вставании, например, из-за стола после плотного обеда наступает бессознательное состояние или, чаще, только головокружение, потемнение в глазах на несколько секунд, что быстро компенсируется регулирующими механизмами; тахикардия возникает рефлекторно вследствие падения артериального давления (рефлекс с каротидного синуса), отсюда же спазм артериол.
У лиц с ослабленной подвижностью диафрагмы, плохим тонусом мышечной стенки живота находят ортостатическую гипотонию, приводящую к резкой утомляемости и приступам головокружений. "Пользу приносит брюшной бандаж, тренировочные физические упражнения, массаж брюшного пресса; из лекарств назначается эфедрин, фенамин.

Вазовагальный обморок наступает вследствие повышенной чувствительности каротидного синуса, односторонней или двусторонней, когда у больных в положении стон или сидя возникает головокружение, обморочное состояние; реже наблюдаются судороги, профузный пот, крайняя бледность при неощутимом пульсе, резкая гипотония и парадоксальная брадикардии до 40—30 ударов в виде беспричинных (спонтанных) приступов в результате эмоций, в душном переполненном помещении, при виде крови от укола шприца или при внезапных резких поворотах головы (например, при тугом воротничке), дигитализация, особенно при наличии атеросклероза, предрасполагает к приступам. Раздражение синуса может поддерживаться давлением близлежащей опухоли, аневризмы сонной артерии.
Диагноз основывается на воспроизведении припадка давлением на синус. В отличие от вазовагального обморока приступы при синдроме Адамс-Стокса наступают в горизонтальном положении и не сопровождаются ненормальным потоотделением; при эпилептических приступах пульс не исчезает, резкой бледности не бывает, у больных отмечается непроизвольное мочеиспускание, прикусывание языка; при ангиоспастических (гипертонических) мозговых кризах имеется головная боль, тошнота.

Профилактика и лечение. Избегать тугих воротников, резких поворотов шеи (если несомненна повышенная чувствительность каротидного синуса); при частых тяжелых приступах может возникнуть вопрос о денервации синуса при одностороннем поражении (предварительно путем новокаинизации убеждаются, что выключение синуса действительно снимает рефлекс). Помогает наклонное положение, сдавление живота; полезен атропин, эфедрин.

Мигрень—заболевание сложного генеза, сущность которого недостаточно выяснена. Чаще заболевают женщины, причем приступы иногда совпадают с менструальными циклами; возможно влияние аллергических факторов. Несомненно значение нейрогенных, в особенности  корковых влияний.
Клиническая картина мигрени общеизвестна: боли возникают на одной стороне головы, локализуясь на лбу, в висках, затылке и стереотипно повторяясь в той же форме при всяком приступе у одного и того же больного. Боли усиливаются от яркого света, шума, движения предметов перед глазами и сопровождаются рвотой, бледностью, слюнотечением, вероятно, симпатического происхождения.
Из лекарств на первое место ставят эрготамин, снижающий при подкожном или внутривенном введении амплитуды пульсации черепных артерий, особенно ветвей наружной сонной артерии, однако обладающий побочным токсическим действием, и фенамин, назначаемый внутривенно или при раннем приеме (еще во время продромов болевого приступа)—внутрь; приносит пользу также пирамидон, аспирин, кофеин, тепло на голову, димедрол, горячие ножные ванны, полный покой.