Легочное сердце (острое, хроническое): лечение, симптомы, причины, осложнения, признаки

Изменения структуры и функции ПЖ, обусловленные заболеваниями, поражающими легкие или легочные сосуды.

Причины легочного сердца

ХОБЛ бронхитического или эмфизематозного типа.
Острое легочное сердце может развиться при ТЭЛА.
Для пациентов с ХОБЛ при развитии легочного сердца 5-летняя выживаемость составляет 30%.

Заболевания легких, приводящие к запустеванию легочных сосудов и затрудняющие продвижение крови правым желудочком, тем самым вызывают гипертрофию правого желудочка, а в дальнейшем его переутомление, дистрофию с расширением полостей и застоем крови в венах большого круга. К таким болезням относится эмфизема легких, пневмосклероз, часто сочетающийся с бронхиальной астмой, с бронхоэктазами, фиброзный туберкулез, слипчивые плевриты и т. д., редкие формы облитерирующего эндартериита легочных сосудов, далее кифосколиоз, затрудняющий также преимущественно работу правого сердца. Все эти заболевания в стадии развития сердечной недостаточности объединяются термином легочное сердце, легочно-сер-дечная недостаточность, легочно-сердечный или сердечно-легочный (кардиопульмональный) синдром.

Развитию недостаточности сердца при названных заболеваниях, например, при эмфиземе легких, способствует ряд обстоятельств:

запустевание, атрофия значительной части легочных капилляров, что ведет при уменьшении общего сечения сосудов малого круга к затрудненному продвижению крови по оставшейся сети сосудов, к гипертонии малого круга, создающей для правого желудочка условия, аналогичные работе левого желудочка при гипертонии большого круга;
понижение и почти полное выключение при эмфиземе присасывающей функции легких в продвижении крови, что повышает работу сердца;
изменения диафрагмы, претерпевающей при эмфиземе гипертрофию, а в дальнейшем дистрофию, перерождение, что также увеличивает нагрузку на сердце.

Нервнорефлекторные механизмы, лежащие в основе развития указанных компенсаторных явлений (гипертония малого круга, гипертрофия правого желудочка) и развивающиеся далее явления декомпенсации деятельности легких и сердца при перенапряжении регуляторных процессов, изучены недостаточно.

Равным образом в клинике еще мало изучаются те нарушения цеп-тральной нервной системы, в том числе нервнотрофнческой регуляции, которые имеют несомненное значение при остром развитии в особых условиях эмфиземы легких с бурно наступающей легочно-сордсчной недостаточностью, а также обусловливают развитие хронической формы последней.

В возникновении клинических явлений легочно-сердечной недостаточности более изучены местные воспалительные процессы (при бронхитах, пневмонии) и гемодинамические нарушения как таковые.

В течении эмфиземы, пневмосклероза и других легочно-сердечных заболеваний различают: первый и второй период—чисто легочной недостаточности сначала вследствие привходящих бронхитов, перифокальных очаговых пневмоний, активного бронхоспазма, а в дальнейшем вследствие стойких легочных изменений и т. д.; третий период—сердечной, правожелудочковой недостаточности.

Следует заметить, что при этом имеется ряд признаков, общих как для дыхательной, так и для сердечной недостаточности, а именно одышка, кашель, кровохаркание, цианоз. Для распознавания наступления сердечной недостаточности имеют значение бесспорные признаки нарушения кровообращения: стойкое набухание вен и повышение венозного давления, замедление скорости кровотока, застойная печень, застойная почка, периферические отеки и сопутствующие изменения самого сердца.

Симптомы и признаки легочного сердца

Легочное сердце обычно характеризуется хроническим и медленным прогрессивным течением, сопровождающимся одышкой, кашлем, усталостью и периферическими отеками.
Может произойти острое ухудшение состояния и усиление признаков недостаточности левого и правого желудочков.
У пациентов может быть бочкообразная грудная клетка, набухшие шейные вены, периферические отеки, цианоз и физикальные признаки болезни легких, лежащей в основе патологии. Могут отмечаться асциты.

Больные часто имеют характерный вид (habitus emphysematicus) с бочкообразной грудной клеткой, короткой шеей и т. д., или же грудная клетка их деформирована вследствие значительного слипчивого плеврита, кифосколиоза и т. д. Могут быть «барабанные пальцы» (при бронхоэктазах, частом спутнике пневмосклероза). Характерен резкий распространенный цианоз вследствие нарушения легочной вентиляции. Шейные вены представляются набухшими. Нередко имеются отеки нижних конечностей или общая анасарка и водянка полостей.

Со стороны сердца в далеко зашедших случаях констатируют расширение тупости вправо или также и влево, глухие тоны, тахикардию; возможен систолический шум на грудине (при недостаточности трехстворчатого клапана).
Клинически определить начальное расширение сердца нелегко. В подложечной области слева, у мечевидного отростка, можно прощупать толчок гипертрофированного и опущенного правого желудочка, однако это еще не говорит о недостаточности сердца. Ввиду того что диафрагма стоит низко и ось сердца повернута, а также при малом сердце многих больным эмфиземой увеличение поперечника сердечной тупости часто трудно установить и при гипертрофии, и даже при дилятации сердца. Прижизненное рентгенологическое исследование в этих случаях часто не позволяет сделать определенное заключение, хотя на секции и обнаруживается резко гипертрофированная стенка правого желудочка. В последнее время в клинике посредством метода контрастной ангиокардиографии удавалось постоянно и с несомненностью выявлять расширение полости правого желудочка и правого предсердия, расширение легочной артерии и выбухание межжелудочковой перегородки влево.

Дальнейшее расширение правого желудочка дает уже несомненные клинические признаки. Если в ранних стадиях при расширении пути оттока крови правого желудочка находят увеличение тупости сердца в третьем и втором межреберье слева у грудины за счет легочной артерии и пульмонального конуса, то при расширении пути притока крови тупость усиливается в нижней части грудины и вправо от грудины. Рентгенологически выступание легочной артерии и пульмонального конуса находят при просвечивании как в обычном, так и в нервом косом положении. При дальнейшем расширении желудочка, вследствие вращения сердца и оттеснения левого желудочка резко расширенным правым, происходит сглаживание верхнего левого контура сердца с исчезновением выступа аорты.

При выслушивании сердца уже в ранней стадии можно установить значительную глухость тонов, что, однако, может быть объяснено оттеснением сердца от грудной стенки раздутыми легкими. Более показательна для недостаточности сердца тахикардия (однако и она может зависеть от других причин, например, при фиброзном туберкулезе легких от специфической интоксикации), аритмичная деятельность сердца, систолический шум относительной мышечной недостаточности трехстворчатого клапана; при значительном растяжении правого венозного отверстия могут быть и все другие признаки этого порока—систолическая пульсация печени и т. д.

Электрокардиограмма долгое время не дает отклонений, однако зубец Rx может быть снижен в результате вертикального положения сердца. В далеко зашедших случаях вместе с явным расширением правого .желудочка наблюдается отклонение электрической оси вправо и извращение зубцов Т₂ и Т₃, а при расширении правого предсердия—увеличение зубцов Р₂ и P₃. Функциональные методы обнаруживают недостаточность сердца; кровоток замедлен—магнезиальное время удлинено до 25—30 секунд и более, венозное давление стойко повышено—до 150—200 мм водяного столба и выше.

Артериальное давление иногда повышено вследствие венозного застоя, в центрах продолговатого мозга и в почках.

Печень увеличена, чувствительна при пальпации; при надавливании на область печени увеличивается набухание шейных вен—положительный признак печеночно-яремного оттока (reflux hepatojugularis), указывающий на застойную печень.

Со стороны почек отмечается уменьшение количества мочи, высокий удельный пес, альбуминурия, иногда до 5—10 0/00 и выше, немногочисленные цилиндры — застойная почка.

Особенности течения легочного сердца

Нередко эмфизема легких сочетается в пожилом возрасте с атеросклерозом, коронаросклерозом, сифилитическим аортитом, гипертонической болезнью и т. д.; в таких случаях картина недостаточности сердца бывает смешанного типа и преобладания правого желудочка электрокардиографически не выявляется.

Cor pulmonale в чистом виде наблюдается главным образом в более молодом возрасте при пневмосклерозе, фиброзном туберкулезе, газовых отравлениях и т. д. Однако, например, и при эмфиземе легких без сопутствующих затруднений для работы левого сердца последнее иногда находится в состоянии некоторого-расширения, дистрофии, возможно, в результате худшего снабжения всего сердца кровью с меньшим напряжением кислорода (гипоксемическая дистрофия сердца). При кифосколиозе может быть гипертрофировано и дилятировано также и левое сердце вследствие сложных нарушений гемодинамики при этом заболевании.

Диагноз и диференциальный диагноз легочного сердца

Исследования

ЭКГ: синусная тахикардия, отклонение оси вправо. Высокий зубец Р (P-pulmonale) говорит о дилатации правого предсердия. Часты аритмии предсердия.
РГК: расширение сердца, плевральный выпот, расширение легочной артерии, болезнь легких.
Кровь: OAK, мочевина и электролиты, мозговой натриуретический пептид (BNP), содержание газов в артериальной крови, антинуклеарные антитела (коллагеноз), тесты на недостаточность агантитрипсина.
Эхокардиография: гипертрофия правого желудочка со снижением его функций. Уплощение МЖ-перегородки.
Дальнейшие специальные исследования:

функциональные тесты легких (особое внимание газотранспортной функции); о перфузионная сцинтиграфия легких или КТ-ангиография при подозрении на ТЭЛА (с. 204);
УЗИ брюшной полости на наличие застоя в печени и асцита;
катетеризация левых и правых отделов сердца (редко).

Диагностические ошибки при легочном сердце особенно часты: с одной стороны, переоценивают сердечную недостаточность в ранних стадиях легочных страданий, с другой—не распознают правильно основную болезнь в случаях далеко зашедшей недостаточности сердца.

При эмфиземе и пневмосклерозе цианоз, одышка, одутловатость лица, весьма глухие тоны сердца могут быть и при отсутствии недостаточности сердца как таковой, являясь только следствием поранения легких. Цианоз, одышка в этой стадии могут периодически значительно увеличиваться из-за ухудшения легочного процесса, например, вследствие бронхоспазма при сопутствующем астматическом бронхите, причем облегчение дает эфедрин, адреналин, атропии, что имеет п диагностическое значение, или же вследствие перифокальных пневмоний, например, при бронхоэктатической болезни. Одутловатость лица, так же как набухание шейных вен, может быть следствием повторных приступов кашля; при частом повторении этих приступов тонус шейных вен может упасть, и они остаются стойко расширенными. Даже венозное давление в ближайших к грудной клетке венозных стволах несколько повышается при эмфиземе, что компенсирует выпадение присасывающего действия грудной клетки еще до развития собственно сердечной недостаточности. Печень часто опущена из-за низкого стояния диафрагмы, а чувствительность брюшных мышц, вследствие постоянной их травматизации при частых приступах кашля, может быть ошибочно истолкована как чувствительность застойной печени. Белок в моче, повышенное артериальное давление могут иметь место при пневмосклерозе и бронхоэктазах как следствие амилоидного нефроза со сморщиванием почек.

Таким образом, диагносцировать недостаточность сердца при хронических легочных страданиях следует весьма осторожно, только при наличии бесспорных, указанных выше прямых признаков застойной декомпенсации; большое практическое значение имеет и просто устанавливаемое замедление кровотока (удлиненное магнезиальное время). Благоприятное действие кардиотонической терапии при легочном сердце редко бывает выражено настолько отчетливо, чтобы это имело диагностическое значение.

Иногда ошибочно cor pulmonale со значительной застойной альбуминурией и явно повышенными цифрами артериального давления (застойной гипертонией) принимают за острый нефрит.

В ряде случаев далеко зашедшую декомпенсацию при кифосколиотическом сердце, бронхоэктатической болезни с пневмосклерозом и т. д. принимают за более обычные причины недостаточности сердца, ошибочно диагносцируя декомпенсироваиный ревматический порок сердца, кардиосклероз (у более пожилых больных) и т. д. При этом врачи не учитывают порой явного легочного анамнеза и данных объективного исследования— деформацию грудной клетки, «барабанных пальцев» и т. д., не говоря уже об особенностях развертывания недостаточности сердца как таковой у данной группы больных.

Напомним, что с точки зрения диференциального диагноза обнаружение вздутых малоподвижных легких, коробочного тона при перкуссии легких при наличии сердечных жалоб еще не говорит за cor pulmonale, так как при левожелудочковой недостаточности с переполнением сосудов малого круга может наступить «функциональная эмфизема» легких, проходящая с ликвидацией левожелудочковой недостаточности. Сухоядение, бедная солью диэта, кровопускания, меркузал могут привести к быстрому улучшению.

Прогноз легочного сердца

Прогноз в далеко зашедших случаях недостаточности сердца с мускатным циррозом печени, анасаркой и другими признаками последней фазы декомпенсации представляется весьма тяжелым.
В ранних стадиях путем назначения соответствующего общего режима с уменьшением физической нагрузки, ограничением соли и воды, применением обезволивающих средств—меркузала, тиреоидина, мочегонных солей (рецепты № 61—64), наперстянки, а также стрихнина, кофеина, камфоры и т. д.—удается достигнуть значительного облегчения и задержать прогрессирование сердечных явлений. Лечение кислородом, успешное и при чистой легочной недостаточности, тем более показано при развитии у этих больных недостаточности сердца.

Особую форму cor pulmonale наблюдают при облитерирующем легочном эндартериите (синдром Аэрза), который проходит те же стадии, что и эмфизема, пневмосклероз.

Клинически характерен глубокий цианоз, оправдывающий название больных «черными сердечными больными». Значительно расширено правое сердце без увеличения левого сердца, в частности, левого предсердия; левое сердце может представляться даже атрофированным. Резко выступает легочная артерия и conus pulmonalis правого желудочка; гилюсная тень увеличена за счет расширения главных разветвлений легочной артерии; на рентгеновском экране удается обнаружить их пульсацию («пляска гилюсов»). Легочные поля оказываются воздушными, незастойными в противоположность левожелудочковой недостаточности; в то же время нет выраженной эмфиземы, так как нарушение легочного кровотока зависит не от атрофии межальвеолярных перегородок, а от воспалительного процесса в мелких артериях. Больные страдают от длительного кашля, астматических приступов, цианоз в начальной стадии болезни зависит от дыхательной недостаточности, а позднее—от правожелудочковой недостаточности.

При выслушивании отмечается акцент второго тона легочной артерии; на электрокардиограмме—правограмма с извращенным зубцом Т3.

Этиологически облитерирующий легочный эндартериит пытались связывать с сифилитической инфекцией; повидимому, разнообразные микробные агенты, в том числе при затягивающихся пневмониях, могут вовлекать в процесс легочные сосуды. Полагают, что и при ревмокардитах нередко могут иметь место ревматические артерииты легочных сосудов и что значительный цианоз, гипертрофия правого сердца и т. д., например, при митральном стенозе, могут быть обусловлены не только механическим сужением левого венозного отверстия, но и одновременным ревматическим поражением сосудов легких.

Острое развитие правожелудочковой недостаточности, так называемое острое легочное сердце—cor pulmonale acutum, имеет место при массивной эмболии легочных сосудов, недостаточно значительной, чтобы вызвать мгновенную смерть. У больных, например, с тромбофлебитом глубоких вен ноги или тазовым тромбофлебитом, развивается внезапно тяжелая одышка, сильные боли в груди; правый желудочек значительно растягивается с резкой, видимой на глаз пульсацией во втором и третьем межреберье слева у грудины вследствие растяжения легочной артерии и conus pulmonalis. На легочной артерии выслушивается дующий систолический шум и акцент второго тона. Остро увеличивается печень, набухают вены на ногах и руках.

В развитии описанного тяжелого синдрома, кроме самого факта закупорки ряда сосудов, имеют значение вторичные звенья патогенетической цепи, как, например, рефлекторный спазм соседних, не вовлеченных непосредственно в процесс легочных сосудов, а также спазм венечных артерий и, кроме того, сосудистый коллапс.

Электрокардиограмма указывает на расширение правого желудочка и может обнаруживать преходящие признаки, отчасти напоминающие задний инфаркт сердца; глубокий зубец S₁ и глубокий зубец Q₃ интервал S—Т слегка снижен в первом отведении и слегка повышен в третьем отведении, зубец Т извращен в третьем и часто также и в четвертом отведении.

Для правильного распознавания «острого легочного сердца» следует помнить о возможности легочной эмболии при внезапном ухудшении состояния тяжелых сердечных больных: усилении одышки, тахикардии, цианоза, внезапном появлении резкой желтухи или неукротимой икоты, прекращении эффекта при приеме таких сердечных и мочегонных средств, как наперстянка, меркузал. Легочное кровотечение, даже массивное, является не вполне доказательным, так как оно может быть чисто застойной природы, без эмболического инфаркта.

Лечение легочного сердца

При лечении, кроме сердечных, применяют папаверин в дозе 0,03 внутривенно против рефлекторного спазма сосудов, повторяя эту дозу через час, пиявки или гепарин, а также другие средства, препятствающие свертываемости крови, чтобы противодействовать тромбозу, присоединяющемуся к эмболии.

Лечение больных с легочным сердцем направлено на улучшение оксигенации крови, сократимости ПЖ, а также на снижение сопротивления сосудов легких и степени вазоконстрикции. Обычно это осуществляется при помощи кислорода и диуретиков.

Кислородотерапия

долговременная кислородотерапия (не менее 15 ч/сут.), помимо кратковременного симптоматического преимущества, улучшает выживаемость у пациентов с хронической гипоксемией.

Диуретики

петлевые диуретики, такие как фуросемид 40-80 мг перорально или внутривенно при остром ухудшении;
некоторые больные отвечают на дополнительное назначение спиронолактона 25-50 мг перорально;
особенно полезно при перегрузке ПЖ объемом;
снижение избыточного объема может привести к уменьшению сердечного выброса;
наблюдайте за функцией почек и уровнем ионов калия.

Вазодилататоры

используются нечасто;
могут быть эффективны при применении специалистом у больных с тяжелой и персистирующей легочной гипертензией, несмотря на адекватное обеспечение кислородом и лечение бронхорасширяющими средствами.

Дигоксин