Мерцательная аритмия сердца, лечение, симптомы, причины, мерцание предсердий, желудочков

Мерцание предсердий клинически, пожалуй, самая важная форма аритмий; подобно трепетанию оно объясняется круговым движением волны возбуждения, проходящей с еще большей скоростью. Волны возбуждения часто изменяют свой путь, встречая рефрактерную мышечную ткань, вследствие чего наступают лишь подергивания отдельных пучков мышцы (фибрилляции) предсердий частотой около 450 в минуту. Согласованной систолы предсердий не происходит, что в практическом отношении равнозначно параличу их. Хинидин, понижая Возбудимость мышечной ткани, переводит мерцание в трепетание и далее в нормальный ритм. Это указывает на то, что главное, значение в этой аритмии имеет нарушение возбудимости.
Желудочки сокращаются, вследствие обычной частичной блокады импульсов атриовентрикулярным пучком, чаще лишь 100—130 раз в минуту, притом совершенно беспорядочно и неравномерно, что приводит к полной аритмии пульса (arhythniia absolute, delirium cordis—«бред сердца», по терминологии старых авторов). Чрезвычайно большая к тому же разница пульсовых волн по величине обусловлена постоянно меняющимся систолическим объемом желудочков. Часть систол желудочков вообще не доходит до периферии, вследствие чего происходит уменьшение числа пульсовых волн. Возникает так называемый дефицит пульса, т. е. разница между числом сокращений желудочков и числом пульсовых волн на лучевой артерии. При начальной и пароксизмальной форме мерцательной аритмии желудочки сокращаются до 160—180 раз в минуту (тахиаритмическая форма), при атеросклеротическом кардиосклерозе с нередким нарушением атриовентрикулярной проводимости или при позднем возврате тяжелого ревмокардита—лишь 60—80 раз в минуту (брадиаритмическая форма мерцательной аритмии) или еще реже и ритмично, если развивается полная атриовентрикулярная блокада. Мерцание предсердий наблюдается при значительном органическом поражении предсердий, чаще всего на почве ревматизма—при митральном стенозе, далее при атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни, тиреотоксикозе, коронаротромбозе и др.; весьма редко оно отмечается при подостром септическом эндокардите, у детей до 12 лет при врожденных пороках (кроме незаращения межжелудочковой перегородки).
Клиническое значение мерцания предсердий, как указывалось, зависит от наступающего нарушения кровообращения вследствие тахикардии как таковой (почему тахиаритмическая форма является более тяжелой) и выпадения функции -сокращений предсердий. Последнее особенно важно при митральном стенозе, когда поступление крови в левый желудочек вообще происходит с трудом. В растянутых предсердиях образуются тромбы, которые могут стать в дальнейшем источником для эмболов. Слишком частые сокращения желудочков не допускают достаточного их наполнения, иногда оказываются бесплодными, вызывая непроизводительную затрату мышечной энергии; из-за кратковременности диастол не обеспечивается достаточного отдыха сердца, скорое наступает утомление и дистрофия сердечной мышцы.
Мерцание предсердий вызывает жалобы преимущественно при пароксизмальной форме, а при постоянной—чаще лишь в связи с учащением сокращений желудочков при волнении или физическом напряжении: выражаются они, как при любой тахикардии, сердцебиением, утомляемостью, головокружением, кратковременными приступами потери сознания, а при резкой степени тахикардии—тошнотой, рвотой, иногда стенокардическими болями.
Исследование пульса при этом сразу указывает на аритмию, особенно при частоте желудочковых сокращений от 90 до 130 в минуту; при редкой форме аритмии (50—60 сокращений), например, после дигитализации, или, наоборот, при значительной тахикардии, особенно свыше 150 ударов в минуту, установить мерцательную аритмию не так просто. При выслушивании сердца одновременно с исследованием пульса на лучевой артерии обнаруживается характерный дефицит пульса за счет ранних бесплодных сокращений желудочков, дающих хлопающий первый тон без второго тона. На флебограмме отсутствуют предсердные волны, так как предсердия не сокращаются—они практически парализованы; отмечается желудочковый положительный венный пульс, ибо сокращения желудочков передаются без изменений растянутым предсердиям. В случае мерцательной аритмии при митральном стенозе перестает выслушиваться пресистолический шум (выпадает активная систола предсердий).

На электрокардиограмме при мерцательной аритмии легко установить отсутствие предсердных зубцов Р (но обычно определяются мелкие частые зубчики различной неправильной формы) и неправильное чередование желудочковых комплексов (при трепетании можно заметить регулярные зубчики, соответствующие частым сокращениям предсердий).
Как правило, раз установившись, мерцание предсердий более не исчезает, откуда одно из старых названий arhythmia perpetua. Правда, при базедовой болезни после удаления щитовидной железы может восстановиться нормальный ритм; преходящего характера мерцание предсердий может быть при коронаротромбозе, при остром миокардите ревматической, сыпнотифозной природы. В начале развития аритмия вообще может проявляться, как сказано выше, лишь кратковременными пароксизмами.

Лечение мерцательной аритмии

{module директ4}

Лечение мерцания предсердий проводится наперстянкой или хинидином.
Из различных заболеваний сердца наибольший эффект наперстянка дает именно при мерцательной аритмии, сопровождающейся декомпенсацией. Такой эффект зависит прежде всего, хотя это и звучит парадоксально, от отрицательного воздействия наперстянки на сердце, именно на проводимость атриовентрикулярного пучка, благодаря чему уменьшается число сокращений желудочков, они становятся полноценнее и энергия миокарда расходуется экономнее. На мерцание предсердий как таковое наперстянка не влияет. Кроме того, наперстянка усиливает энергию систолических сокращений, так же как и степень диастолического расслабления желудочков, восстанавливает химические процессы в миокарде; вагусное действие на синусовый узел при мерцательной аритмии проявляется в самой незначительной степени (замедление проводимости атриовентрикулярного пучка осуществляется действием в основном через блуждающий нерв). Таким образом, наперстянку следует давать в каждом случае мерцательной аритмии, если имеется более 90 сокращений желудочков в минуту при наличии застойных явлений и без таковых, с целью стойко снизить число сокращений желудочков до 70 —80 без значительного учащения и при движениях. Для этого дают pulv. fol. Digitalis, первые 2—3 дня 3 раза в день по 0,1, а затем длительно, месяцами, поддерживающую дозу по 0,05—0,03 тоже 3 раза в день (или соответствующие дозы инфуза).
При редкой (брадиаритмической) форме мерцания предсердий наперстянка скорее противопоказана, особенно при атеросклеротическом кардиосклерозе, когда одновременно нарушено венечное кровообращение, которое от наперстянки может еще ухудшиться.

Хинидин (подобно хинину), являясь протоплазматическим ядом, снижает возбудимость и сердечных центров, и сердечной мышцы; поэтому он может быть с пользой применен при приступах мерцательной аритмии, особенно ранних, и оборвать их, восстановив нормальный ритм, но при соблюдении определенных условий. Будучи ядом для сердечной мышцы, хинидин противопоказан при декомпенсации; хинидин—средство только против мерцания предсердий как такового. Если удается восстановить с помощью хинидина энергичные сокращения предсердий, то иногда возникает опасность эмболии легких и мозга и т. д. из пристеночных тромбов в растянутых предсердиях. Для достижения нужного действия требуются большие дозы хинидина, а потому после первых пробных разовых доз по 0,2 приходится переходить к большим дозам, что нередко ведет к токсическим явлениям.
Вследствие всего указанного хинидин сравнительно редко может быть применен с пользой в клинике.

Мерцание желудочков

Мерцание желудочков, редко устанавливаемое бесспорно, представляет обычно терминальное состояние сердечного больного. Многие случаи внезапной смерти (после внутривенных вливаний больших доз строфанта, при хлороформном наркозе, при поражениях электрическим током, при коронаротромбозах, полной блокаде сердца) по механизму относятся к этой форме. Обычно мерцание желудочков с прекращением их сокращений наступает после периода частых желудочковых экстрасистол. На электрокардиограмме видно неправильное чередование больших резко измененных волн.

Больной теряет сознание, артериальное давление падает до нуля, тоны сердца не выслушиваются, и неизбежно наступает смерть, если в течение 4—5 минут не восстановится нормальный ритм.
В последнее время стало известно, что мерцание желудочков может лежать в основе приступов при полной атриовентрикулярной блокаде (синдром Адамс-Стокса), протекающих с потерей сознания, судорогами при очень редком пульсе, особенно когда сердце только перестраивается на автоматизм иного центра. Однако больной может выйти из состояния мерцания желудочков, так же как при остром коронаротромбозе, и даже перенести несколько подобных кратковременных приступов. Естественно, что в связи с этим возрос интерес клиники к мерцанию желудочков.

Лечение правильно распознанного мерцания желудочков сводится к применению средств, улучшающих коронарное кровообращение, особенно эйфиллина, и воздействию через нервную систему (новокаин внутривенно).
Большинство обычных сердечных возбуждающих средств усиливает склонность к мерцанию желудочков и потому противопоказано. К числу этих средств относятся дигиталис и строфант, адреналин, эфедрин, поэтому в неясных случаях, когда нельзя исключить мерцание желудочков, применения  этих средств следует избегать.