Нарушение проводимости сердца, блокада сердца, ножек, лечение, симптомы, причины

В зависимости от участка затруднения или прекращения проведения, различают:

1. атриовентрикулярную блокаду с поражением пучка Гиса;
2. внутрижелудочковую блокаду—ножек пучка и концевых разветвлений;
3. синусово-предсердную (сино-аурикулярную) блокаду.

Последняя форма с клинической точки зрения не имеет большого значения.

Частичная атриовентрикулярная блокада сводится:

1. или только к удлинению времени проведения по пучку с соответственным удлинением интервала Р—R на электрокардиограмме свыше 0,2 секунды до 0,3, даже 0,4, редко больше при ненарушенном темпе и ритме сокращений желудочков;
2. или к еще большему нарушению проведения с выпадением отдельных желудочковых сокращений.

Блокада может быть различной степени, смотря по соотношению частоты зубцов Р и комплексов QRS. Часто интервал Р—R прогрессивно нарастает и приводит к выпадению отдельных желудочковых сокращений (периоды Самойлова-Венкебаха). Может наблюдаться атриовентрикулярная блокада в отношении 4 : 3 или 6 : 5, когда, следовательно, на каждые 4 или соответственно 6 сокращений предсердий приходится 3 или соответственно 5 сокращений желудочков, причем на сердце и артериальном пульсе отмечают систематические выпадения. Более резкое нарушение проводимости типа 2 : 1 или даже 4 : 1 может привести к брадикардии с правильным чередованием артериального пульса и сокращений сердца, когда каждому удару пульса на лучевой артерии соответствуют три, четыре и т. д. подъема венного пульса, т. е. регулярно только один из трех, четырех и т. д. предсердных импульсов переходит на желудочек (изолированные сокращения предсердий могут в виде исключения выслушиваться как глухие отдаленные тоны).
Полная атриовентрикулярная блокада ведет к автоматизму желудочков (идиовентрикулярному ритму) со свойственным ему сокращением желудочков около 40—30 раз в минуту. Предсердия при этом сокращаются нормальное число раз—около 75—собственным, независимым ритмом синусового узла. При физической работе, лихорадке сокращение предсердий, как и в норме, учащается, желудочковый же ритм остается неизменно таким же редким (передача с предсердий на желудочки полностью прекращена).
При внимательном осмотре шейных вен и одновременном исследовании пульса лучевой артерии можно отметить между редкими ударами артериального пульса пульсацию вен и время от времени без правильного чередования очень высокие подъемы пульсовой волны на шейных венах от «закупорки» предсердий, когда сокращения предсердий и желудочков случайно оказываются одновременными, и правое предсердие, сокращаясь при закрытом трехстворчатом клапане, отбрасывает кровь обратно в вены; при этом на сердце выслушивается особенно громкий описанный Стражеско «пушечный» тон (на электрокардиограмме при этом зубец Р чаще непосредственно предшествует зубцу R). В виде исключения удается выслушать и тихие, как бы отдаленные, изолированные предсердные тоны.

При полной блокаде могут наступить припадки с потерей сознания и судорогами—так называемый синдром Адамс-Стокса.

Блокада ножек атриовентрикулярного пучка ведет к замедленному охвату волной возбуждения соответствующего желудочка, начальная часть желудочкового комплекса уширяется (QRS более 0,12 секунды), она высока, деформирована, с зазубринами и узловатостью. Зубец Т высокого вольтажа и имеет направление, обратное главному зубцу начальной части желудочкового комплекса, причем часто возникает непосредственно из QRS. Обе ножки часто поражаются одновременно, но в разной степени.
При блокаде левой ножки в первом отведении начальный желудочковый зубец представлен высоким зубцом R.
Интервал S—Т чаще всего смещен, а зубец Т обращен верхушкой в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.
При блокаде правой ножки наиболее типичные . изменения желудочкового комплекса сводятся к следующему: в первом отведении самый крупный зубец начальной части желудочкового комплекса представлен зубцом R, а в третьем отведении—зубцом R.
Зубец Т обращен вершиной в противоположном на правлении к наибольшему зубцу в начальном комплексе QRS.
В случаях так называемой блокады концевых разветвлений проводящей системы (арборизационной блокады) находят низкий вольтаж желудочковых Клинически блокада ножки не проявляется нарушением ритма сердца; часто имеет место ритм галопа, связанный с неодновременным сокращением желудочков (продольная диссоциация сердца). Налицо могут быть признаки поражения мышцы сердца вообще, а именно: расширение сердца, шумы, наблюдаемые при относительной (мышечной) митральной недостаточности, а также рентгенологическое указание на склероз аорты и т. д.

{module директ4}

Нарушения проводимости наблюдаются при ряде заболеваний. Полная атриовентрикулярная блокада и блокада ножек чаще всего бывают у мужчин 50—70-летнего возраста при атеросклеротическом кардиосклерозе вследствие нарушения питания проводящей системы, реже вследствие склеротического рубца. При сифилитическом аортите блокада чаще возникает на почве сопутствующего атеросклероза и лишь исключительно редко вследствие гуммы перегородки.
Различные инфекции (особенно ревматизм, дифтерия, реже пневмония, скарлатина, грипп и др.) могут вызывать частичную атриовентрикулярную блокаду, обычно в виде удлинения интервала Р—R, как правило, преходящего характера. Ритм галопа при остром миокардите почти всегда зависит от удлинения предсердно-желудочковой проводимости. При дифтерии блокада ножки имеет тяжелое прогностическое значение. Казуистически редко полная блокада возникает после ранений или бывает врожденной, как правило, у больных с незаращением межжелудочковой перегородки.
Нарушения проводимости усиливаются при ухудшении питания сердца в случаях тахикардии, декомпенсации, асфиксии, под влиянием дигиталиса (одна из причин, почему дигиталис противопоказан при инфекционных миокардитах, включая ревмокардит). Имеют значение и вагусные влияния, но переоценивать их роль не следует, даже если после атропина проводимость несколько улучшается, так как одновременно с неврогенным, вагусным фактором может быть и анатомическое, стойкое, поражение сердца.

Прогноз нарушений проводимости определяется тяжестью и обратимостью основного заболевания. Атеросклеротические процессы склонны к прогрессированию, остроинфекционные поражения миокарда могут проходить бесследно. Даже полная блокада, как, например, врожденная аномалия, при здоровом миокарде допускает физическую работу, так как сердце приспособляется и к значительной брадикардии.
Опасность представляют периоды чрезмерной брадикардии, около 10 и менее ударов в минуту, особенно периоды перехода от частичной к полной блокаде, когда может наступить полная остановка желудочков (пред-автоматическая пауза) или мерцание их и пропадает пульс. Больной становится мертвенно бледным, затем синюшным, теряет сознание; взор стеклянеет, появляются судороги мышц лица, туловища, конечностей— синдром Адаме - Стокса. Дыхание, вначале глубокое и регулярное, может стать неправильным и на время совсем прекратиться. При записи на приборах в течение целой минуты может не регистрироваться никаких проявлений активности сердца. Внезапно краски лица оживляются, что говорит о возвращении жизни; вновь прощупывается пульс на лучевой артерии. Если сокращения сердца прекратились на 100 и более секунд, кровообращение восстанавливается редко. После длительного бессознательного состояния наблюдается сильная головная боль, рвота, онемение тела. Известны слабо выраженные, стертые формы синдрома,   ограничивающиеся,   например, резким побледнением.
Электрокардиограмма, снятая во время приступа, уточняет, имеется ли полная остановка сердца или мерцание желудочков. Первые комплексы после приступа часто деформированы.
Прогноз при первых приступах лучше, чем при повторных, которые чаще заканчиваются смертью.
Исключить эпилепсию и другие мозговые заболевания позволяет резкая бледность больного и отсутствие пульса. Диагноз упрощается, если было известно и раньше, что у больного имелась постоянная резкая брадикардия.

Лечение нарушений проводимости

Лечение имеет целью возбудить деятельность сердца путем симпатического раздражения, противодействовать вагусному торможению, улучшить венечное кровообращение. Применяют энергичный массаж сердца, адреналин под кожу по 0,5 мл 0,1% раствора (вообще же адреналин противопоказан при коронаросклерозе и гипертонии), а также эфедрин 3—6 раз по 0,03 и хлористый барий (в той же дозе), предупреждающие повторение приступа (адреналин и хлористый барий назначают только в тех случаях, когда электрокардиограмма исключает мерцание желудочков); атропин внутривенно по 1 мг; для улучшения венечного кровотока—теобромин, диуретин или эйфиллин в вену вместе с папаверином в дозе 0,03 для усиления сосудорасширяющего действия; вдыхание кислорода. Голову больного кладут низко для улучшения мозгового кровообращения.

Альтернация пульса (чередующийся пульс), pulsus alternans, описывается наряду с аритмиями, хотя и состоит в правильном чередовании нормальных и более слабых пульсовых волн в результате, как полагают быстрой истощаемости сократительной способности миокарда, что наблюдается при коронаросклерозе, атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни, миокардитах, пароксизмальной тахикардии. Резкая форма чередующегося пульса обнаруживается при пальцевом исследовании лучевой артерии, более легкая—только на сфигмограмме пли при измерении артериального давления, когда при определенном напряжении в манжетке в лучевую артерию проходят лишь более мощные волны. Изменений электрокардиограммы чередующийся пульс не дает. При необратимых поражениях миокарда прогноз, естественно, более тяжелый.