Острая декомпенсация сердечной деятельности и кардиогенный отек легкого

Патофизиология

Декомпенсация левых отделов сердца сопровождается постоянным повышением предварительной нагрузки, то есть давления наполнения левого желудочка. При истощении компенсационных механизмов (возрастании минутного объема сердца) возникает резкое падение мощности выброса с последующим «скоплением» крови в легочных сосудах и легочной ткани с клинической картиной отека легких.

Отек легких вызывает нарушения газообмена, которые в конечном итоге приводят к гипоксии и, с другой стороны, к увеличению дыхательной работы вследствие снижения растяжимости легких.

Возросшая работа органов дыхания приводит к увеличению потребности в энергии и кислороде, которая может быть покрыта только условно, так как в связи с ограниченной насосной функцией функционально неполноценное сердце может только в определенной степени поддерживать минутный объем и соответствующую перфузию различных органов. Порочный круг усиливается еще и за счет нарушений оксигенации, которые также оказывают влияние в первую очередь на миокард, что приводит к усилению ишемии и вследствие этого к нарушению функции (с тахикардией, нарушением сердечного ритма, нарушением насосной функции, дальнейшим падением объемной скорости кровотока).

В дальнейшем при увеличении нарушений со стороны левого желудочка соответствующие изменения в легких приводят к нарастающему повышению давления в легочных артериях (сопротивления), которое может оказывать негативное влияние на правый желудочек и приводить к декомпенсации со стороны правого желудочка.

Стратегия вентиляции

• Основной целью является устранение гипоксии и поддержание удовлетворительного обеспечения кислородом
• По возможности следует применять не-инвазивную вентиляцию с PEEP от 7 до 12 мбар и F_iO₂ до 1,0
• При инвазивной вентиляции стремиться к начальному F_iO₂ до 1,0 с целью достижения нормального P_aO₂

PEEP поддерживается от 6 до 12 мбар (при выраженных застойных явлениях в легких в некоторых случаях от 10 до 15 мбар). В большинстве случаев следует пошагово титровать PEEP в сторону повышения до достижения удовлетворительной оксигенации (при допустимых гемодинамических эффектах). Высокие показатели PEEP приводят к ограничению венозного возврата и падению преднагрузки (венозному депонированию, «нитроэффекту») Иногда, для поддержания удовлетворительного кровообращения во время применения PEEP следует замещать объем. Повышенная вариабельность ударного объема или выраженное колебание артериального давления синхронно с дыханием могут быть признаками относительной недостаточности объема. Предположение подтверждается при положительном изменении показателей кровообращения при подаче объема/