Мочевой синдром: симптомы, диагностика, лечение, причины

Наибольшее значение имеет протеинурия.

В суточной выявляется до 30 мг альбуминов. Появление белка в моче обусловлено двумя факторами — проницаемостью белков через базальную мембрану (БМ) клубочков и обратной реабсорбцией в клетках канальцев.

Первым барьером для проникновения белка в мочу является БМ. Установлено, что количество белка, поступающего в мочевое пространство, обратно пропорционально его молекулярной массе и диаметру молекулы. При этом БМ выступает в роли «молекулярного сита». Однако клубочковый фильтр является неоднородным — основная масса пор имеет малый диаметр, но наряду с этим встречаются и более крупные поры, которые достигают 8 нм. Однако среди них превалируют поры малого диаметра, поэтому через фильтр гломерулярной БМ могут проходить молекулы белка с низкой молекулярной массой(НММ) (прежде всего альбумины и трансферрин).

Для лучшего представления необходимо напомнить, что стенка капилляров клубочка анатомически состоит из трех слоев — эндотелия, БМ и эпителия. Эндотелиальные клетки расположены достаточно свободно и не могут являться препятствием для проникновения белков, задерживая только форменные элементы крови. Но они покрыты гликокаликсом. Далее следует БМ толщиной около 2—3 мк, которая анатомически состоит из трех слоев: lamina гага interna (внутренний), lamina densa (средний плотный слой) и lamina гага externa (наружный). Далее мочевое пространство отделяется подоцитами, «ножки» которых прикрепляются к БМ. Наиболее плотным и трудно проницаемым является средний слой БМ, между «ножками» подоцитов также имеются щелевые пространства, которые являются следующим фильтром для белков и позволяют только белкам НММ проникать через стенку клубочкового капилляра. Следующий фактор — гемодинамический. При снижении скорости кровотока появляются условия, способствующие повышению проницаемости белка.

Следовательно, на проницаемость белка в клубочке влияют следующие факторы:

• величина молекулярной массы, форма и диаметр белка;
• величина пор в стенке клубочкового капилляра;
• отрицательный заряд стенки клубочкового капилляра;
• скорость кровотока в клубочках капилляра.

Поэтому величина проницаемости для альбуминов сыворотки крови (диаметр молекулы 3 нм) составляет 1 %, для миоглобина (диаметр молекулы 1,95 нм) — 75 %, для гемоглобина — 3 %. При этом следует учитывать, что общая поверхность клубочковых капилляров крайне велика и равняется величине поверхности тела. При условии, что проницаемость капилляров клубочков в 20—50 раз выше, чем капилляров других тканей, в клубочках происходит ультрафильтрация, а в первичную мочу попадает до 75 г белка в сутки. Однако в дальнейшем происходит процесс обратной реабсорбции воды и основных составляющих в канальцах. Почти весь белок, оказавшийся в первичной моче, подвергается обратному всасыванию в проксимальных канальцах. Этот процесс протекает по механизму пиноцитоза. Суть его заключается в том, что молекула белка первоначально «всасывается» в клетки проксимальных канальцев, где она соединяется с лизосомальным ферментом. Под влиянием этих ферментов белок расщепляется на более мелкие составляющие части, и последние далее «выталкиваются» в окружающие сосуды. Поэтому в окончательную мочу попадают только остатки не подвергшегося процессу пиноцитоза белка.

Суточная протеинурия у здоровых лиц не превышает 30 мг. Увеличение содержания белка в моче у здорового человека может наблюдаться после чрезмерных физических нагрузок, например у солдат после марш-броска в полной амуниции на 30—40 км. Это связано с мышечным распадом белка — миолизом, что приводит к его резкому увеличению в сыворотке крови. Встречается также ортостатическая протеинурия. Обычно она наблюдается при выраженном лордозе (т. е. у лиц, имеющих искривление позвоночника выпуклостью кпереди). Для установления истинного характера протеинурии в этом случае рекомендуют проводить следующую простую пробу: у больного после сна собирают утреннюю порцию мочи, а затем пациент должен в течение часа находиться в вертикальном положении, после чего вновь проводят сбор мочи. Если во второй порции выявляется хотя бы двукратное увеличение белка, проба считается положительной.

Появление белка в моче всегда является фактором, заставляющим оценивать состояние почек. По своему механизму протеинурия бывает трех вариантов.

Преренальная протеинурия наблюдается при различных патологических состояниях, не связанных с непосредственным поражением почек. В результате при ультрафильтрации в первичной моче оказывается лишнее количество белка, который не успевает подвергнуться полной реабсорбции, и избыток этого белка поступает в мочу.

Ренальная протеинурия связана с поражением клубочкового фильтра, прежде всего БМ, и указывает на патологию почек. Обычно она достаточно велика и постоянна. К этой категории относятся случаи протеинурии, связанной с поражением канальцев, — здесь протеинурия невелика.

Постренальная протеинурия связана с воспалительными процессами в мочевыводящих путях, что приводит к активному слущиванию эпителия и его распаду. В результате отмечается появление белка в моче. Протеинурия всегда незначительна.

По длительности различают постоянную (при патологии почки) и преходящую (например, ортостатическую) протеинурию. По величине протеинурия делится на умеренную, средней выраженности и выраженную.

Наконец, протеинурию различают по величине молекулярной массы белков, которая определяется в моче.

Мочевой осадок определяется по содержанию эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Следует помнить, что четкого разграничения в том, какие именно форменные элементы преобладают при той или иной форме заболевания, обнаружить невозможно.