Болезнь Паркинсона: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины, стадии, профилактика, диагностика

Что такое болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона — это заболевание, обусловленное поражением черного вещества (к. ч.), которое через дофаминергические пути оказывает влияние на ГАМК-ергические клетки полосатого тела.

Болезнью Паркинсона страдает около 0,4% людей в возрасте старше 40 лет, в возрасте 65 лет и старше этим заболеванием страдает 1% лиц, а после 80 лет она выявляется в 10% случаев.

Под паркинсонизмом понимается симптомо-комплекс, схожий с таковым при болезни Паркинсона, однако вызванный иными причинами.

Причины болезни Паркинсона

Синуклеин - это пресинаптический нейрональный и глиальный белок, который может образовывать нерастворимые фибриллы в составе телец Леви. В редких случаях при болезни Паркинсона могут не обнаруживаться тельца Леви, характерным патоморфологическим признаком этого заболевания является наличие в клетках нигростриарной системы телец Леви, содержащих синуклеин. В то же время синуклеинопатия развивается и во многих других отделах нервной системы, включая базальное ядро Мейнерта, гипоталамус, неокортекс (новая кора), обонятельные луковицы, симпатические ганглии и межмышечное сплетение желудочно-кишечного тракта. Тельца Леви образуются в определенной временной последовательности, и, по мнению многих исследователей, болезнь Паркинсона является проявлением относительно поздней стадии системной синуклеинопатии, которая может также включать в себя деменцию с тельцами Леви.

При болезни Паркинсона наблюдается гибель пигментных нейронов черной субстанции, голубоватого пятна и прочих дофаминергических ядерных образований ствола головного мозга.

Тип наследования может быть как аутосомно-доминантным в одних случаях, так и аутосомно-рецессивным в других.

Причинами этого заболевания могут быть генетические дефекты α-синуклеина, паркина или убиквинтин-карбокситерминальной гидроксилазы. Эти и множество других генетических дефектов обусловливают наследственную предрасположенность к дегенеративным изменениям дофаминергических нейронов в черном веществе в зрелом и старческом возрасте. Причиной болезни Паркинсона также может быть травма (например, у боксеров), воспаление (энцефалит), нарушение кровообращения (атеросклероз), опухоли и отравления (особенно окисью углерода, марганцем и 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридином, который в свое время использовали вместо героина). Возможно, в определенной степени разрушение клеток происходит путем апоптоза, в развитии которого предполагается участие супероксидов. Клинические проявления развиваются, когда разрушается более 70 % нейронов черного вещества (к. ч.).

При уменьшении количества клеток черного вещества снижается соответствующая дофаминергическая иннервация полосатого тела. Это приводит к растормаживанию глутаматергических нейронов в субталамических ядрах и, следовательно, к повышенной активации нейронов внутренней части бледного шара и черного вещества (р. ч.). Кроме того, прекращается дофаминергическая активация нейронов полосатого тела. Обычно это напрямую угнетает нейроны черного вещества (р. ч.) и внутренней части бледного шара. Вместе эти процессы в конечном итоге приводят к чрезмерному угнетению таламуса (ГАМК-передатчик).

Паркинсонизм наблюдается при таких нейрональных заболеваниях, как постэнцефалитический синдром Паркинсона (ПСП), множественные системные атрофии (МСА), прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация (КБД). В развитии этих заболеваний участвует α-синуклеин (МСА) и τ-белок (ПСП и КБД). Из упомянутых выше нарушений леводопа терапевтически эффективна лишь при ПСП.

Акинетический криз при болезни Паркинсона

Причиной, как правило, является неадекватное лечение болезни Паркинсона и/или ухудшение при дегидратации и присоединении сопутствующего заболевания, например, инфекции.

Лечение:

• регидратация;
• лечение сопутствующего заболевания;
• дофаминергические средства.

Необходимо отличать акинетический криз от редко встречающегося злокачественного синдрома отмены L-ДОФА.

Симптомы и признаки болезни Паркинсона

У большинства пациентов заболевание начинается незаметно.

Часто первым симптомом является тремор покоя одной руки. Тремор характеризуется:

• низкой частотой и средней амплитудой;
• при эмоциональном напряжении или усталости амплитуда его увеличивается;
• часто вовлекает лучезапястный сустав и пальцы, создавая подобие движения по типу «скатывания пилюль» или перебирания мелких предметов.

Вовлечение различных сегментов тела в тремор с обеих сторон обычно происходите следующем порядке: кисть руки, вся рука, нога.

Мышечная ригидность развивается у многих пациентов часто при отсутствии тремора. При исследовании мышечного тонуса в пораженной конечности отмечаются внезапные ритмичные толчки вследствие меняющейся выраженности мышечного гипертонуса, что напоминает движение шестеренок.

Замедленность движений является закономерным явлением по мере увеличения выраженности мышечной ригидности. Амплитуда движений также уменьшается (гипокинезия), у пациента возникают сложности при попытке начать движение.

Лицо становится маскообразным, с приоткрытым ртом, слюнотечением и редким морганием. В связи с обеднением мимики, замедлением и снижением амплитуды движений может создаваться впечатление, что пациент пребывает в депрессивном настроении. Речь становится монотонной, отмечаются гипофония и дизартрия. Гипокинезия и снижение контроля за движениями в дистальных группах мышц приводят к появлению микрографии (мелкий почерк). При совершении произвольных движений пациенты могут внезапно останавливаться, застывать.

Появление постуральных нарушений приводит к изменению ходьбы. Пациенты испытывают трудности при попытке начать ходьбу, развернуться и остановить движение; походка становится шаркающей, небольшими шажками, а руки держатся полусогнутыми и прижатыми к туловищу, при этом отсутствуют синхронные размахивающие движения рук при ходьбе. Скорость шага может непроизвольно увеличиваться, в связи с чем пациенты вынуждены переходить на бег, дабы избежать падения (семенящая походка). Осанка становится сутулой. Может развиваться деменция. Часто наблюдаются нарушения сна. Инсомния может быть следствием ноктурии или невозможности переворачиваться в кровати. Может развиваться нарушение поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз, при котором отмечается психомоторное возбуждение, часто приводящее к травмам самого пациента и лежащего рядом человека. Недостаток сна может способствовать возникновению депрессии, ухудшению когнитивных функций или появлению дневной сонливости.

Часто могут наблюдаться неврологические проявления, не связанные с паркинсонизмом.

К ним относятся:

• почти полная симпатическая денервация сердца, усугубляющая выраженность орто-статической гипотензии;
• нарушение моторики пищевода, что усиливает проявления дисфагии и повышает риск аспирации;
• нарушение перистальтики толстого кишечника, приводящее к запорам;
• задержка мочи и/или учащенное мочеиспускание (часто);
• аносмия (часто).

Себорейный дерматит также часто наблюдается при болезни Паркинсона.

При постэнцефалитическом паркинсонизме развиваются насильственное длительное запрокидывание головы и закатывание глаз (окулогирные кризы), а также дистонические явления, вегетативные нарушения, депрессия или личностные изменения.

Торможение таламуса сдерживает произвольные движения. Пациентам трудно начать движение, либо они могут двигаться лишь в ответ на внешние раздражители (гипокинезия). Мышечный тонус значительно повышен (ригидность). Характерен тремор в покое (4-8 колебаний в секунду) с возвратно-поступательными движениями, особенно кистей и пальцев (действие напоминает подсчет денег). Сочетание ригидности и тремора дает феномен зубчатого колеса. Гипокинезия, как правило, вынуждает пациента принять позу с умеренным наклоном туловища вперед и слегка согнутыми руками и ногами. У пациента нарушается мимика (маскообразное лицо), характерна микрография, мягкая монотонная и нечеткая речь (гипофония). Появляется аносмия, усиливается слюноотделение, отмечаются чрезмерное потоотделение, сильный запор, императивные позывы к мочеиспусканию, боль, нарушения сна, беспокойство, депрессия и деменция. Все это обусловлено дополнительным поражением в виде гибели нейронов в ядрах срединного шва, голубоватого места или блуждающего нерва.

Диагностика болезни Паркинсона

• Диагноз основывается преимущественно на результатах клинического обследования.

Диагноз является клиническим. Болезнь Паркинсона может быть заподозрена при наличии характерного одностороннего тремора покоя, обеднения движений или мышечной ригидности. Тремор исчезает (или уменьшается) во время выполнения пальценосовой координаторной пробы.

При неврологическом обследовании пациенты не могут хорошо выполнять быстро чередующиеся или быстрые последовательные движения. Чувствительность и сила мышц, как правило, не изменены. Рефлексы также изменяются, однако могут возникать трудности при попытке их вызвать вследствие выраженных тремора или мышечной ригидности. У пациентов может отсутствовать способность подавлять моргание при перкуссии в области надпереносья (глабеллярный рефлекс; устойчивое сохранение моргания при длительной перкуссии называется симптомом Майерсона).

При обследовании мышечный тонус повышается пропорционально степени растяжения мышцы, а затем ощущаемое мышечное сопротивление резко исчезает. Мышечная ригидность при болезни Паркинсона отличается тем, что ощущаемое сопротивление не меняется в течение всего производимого движения (движение в конечности напоминает сгибание свинцовой трубки).

Диагноз подтверждается наличием прочих характерных симптомов (редкое моргание, обеднение мимики, нарушение постуральных рефлексов, характерное изменение походки). Тремор при отсутствии других характерных проявлений заболевания может свидетельствовать о ранней стадии болезни или о наличии у пациента другой патологии. У пожилых людей обеднение спонтанных движений или ходьба мелкими шажками могут быть также следствием депрессии или деменции, что иногда затрудняет дифференциальную диагностику с болезнью Паркинсона.

Для выяснения причин вторичного паркинсонизма может быть полезным:

• подробный сбор анамнеза, включая вопросы о профессиональной деятельности, применении тех или иных лекарственных препаратов и семейном анамнезе;
• оценка неврологического статуса на предмет наличия симптомов, характерных для заболеваний, отличных от болезни Паркинсона (в т.ч. иных нейродегенеративных заболеваний);
• проведение нейровизуализационных исследований (при наличии показаний).

Лечение болезни Паркинсона

Лечение болезни Паркинсона направлено на увеличение образования дофамина нейронами черного вещества и полосатого тела путем назначения леводопы, предшественника дофамина (который не может самостоятельно преодолеть гематоэнцефалический барьер). Можно замедлить расщепление дофамина с помощью ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) или катехол-0-метилтрансферазы (КОМТ). Кроме того, действие дофамина могут имитировать дофаминоподобные лекарственные средства.

Облегчить симптомы болезни Паркинсона можно путем подавления активности холинергических нейронов полосатого тела. Они стимулируют те нервные клетки полосатого тела, которые обычно угнетаются дофамином.

Антиоксидантные препараты и факторы роста препятствуют апоптотической гибели нейронов черного вещества и полосатого тела. Поражение субталамических ядер или внутренней части бледного шара способствует растормаживанию таламуса, а следовательно, улучшению клинической картины заболевания. Особенно эффективный метод лечения — угнетение субталамических ядер постоянным током, подаваемым через вживленные электроды.

Для уменьшения выраженности симптомов болезни Паркинсона широко применяется целый ряд пероральных лекарственных препаратов. Традиционно многими врачами лечение начинается именно с леводопы. Раннее ее назначение ускоряет наступление нежелательных явлений от терапии и моторных флуктуаций, что обусловливает необходимость, при наличии соответствующей возможности, отсрочивания начала лечения леводопой и применения в качестве первоначальной терапии ингибиторов МАО-Б, холиноблокаторов. Добавление к схеме лечения леводопы, согласно их концепции, необходимо откладывать до тех пор, пока, несмотря на применение других лекарственных препаратов, симптомы заболевания не стали значительно затруднять повседневную активность.

У пожилых пациентов дозы применяемых препаратов часто уменьшаются. Рекомендуется избегать назначения лекарственных препаратов, приводящих к ухудшению имеющихся симптомов (особенно нейролептиков).

Леводопа. Леводопа является метаболическим предшественником дофамина. Совместное назначение карбидопы (периферического ингибитора декарбоксилазы) препятствует биотрансформации леводопы, снижая тем самым дозу потребления последней и минимизируя нежелательные реакции. Леводопа в первую очередь уменьшает выраженность брадикинезии и мышечной ригидности, но также значительно может ослаблять интенсивность тремора.

Леводопа обладает центральными нежелательными реакциями; относительно редко отмечаются галлюцинации или делирий, что больше характерно для пожилых пациентов и больных с деменцией. По мере применения леводопы значение дозы, приводящей к развитию дискинезий, постепенно снижается. У некоторых пациентов наименьшая доза, приводящая к уменьшению выраженности паркинсонизма, приводит также и к появлению дискинезий.

Доза карбидопы/леводопы повышается при хорошей переносимости.

При преобладании периферических нежелательных реакций может помочь увеличение дозы карбидопы. Большинство пациентов требует приема от 400 до 1000 мг леводопы в день, разделенных на несколько приемов каждые 2-5 ч. Растворимая пероральная форма карбидопы/леводопы с быстрым высвобождением может приниматься без воды. Доза такая же, как и у простой формы карбидопы/леводопы с быстрым высвобождением.

Иногда в связи с необходимостью поддерживать адекватный уровень двигательных функций леводопа применяется, несмотря на вызванные ее приемом галлюцинации или делирий. Для коррекции психоза иногда могут применять пероральные формы кветиапина или клозапина. Эти лекарственные препараты значительно реже вызывают усиление выраженности паркинсонических проявлений, нежели иные нейролептики, или не вызывают вовсе. Назначения галоперидола следует избегать. Применение клозапина ограничено риском развития в 1% случаев агранулоцитоза.

При длительности лечения от 2 до 5 лет большинство пациентов начинают испытывать флуктуации в действии леводопы. Нет единого мнения относительно того, что лежит в основе развития дискинезий и феномена «включения-выключения»: применение леводопы или текущий патологический процесс. В конечном счете период улучшения самочувствия после приема очередной дозы становится все короче, и развиваются лекарственные дискинезии, которые проявляются стремительным переходом пациента из состояния выраженной акинезии в состояние с неконтролируемой гиперактивностью. Традиционно для уменьшения выраженности подобных колебаний разовая доза леводопы снижается до минимально возможного уровня.

Амантадин. Он может усиливать дофаминергическую активность, антихолинергическое действие или и то и другое. Амантадин может уменьшать выраженность дискинезий.

Ротиготин некоторое время назад был отозван с рынка из-за возникших проблем со способом доставки лекарственного препарата.

Апоморфин. Препарат начинает действовать быстро, но в течение короткого времени (от 60 до 90 мин). Апоморфин в дозе от 2 до 6 мг может вводиться подкожно до 5 раз в день. Первоначально проводится тест с введением 2 мг препарата. Артериальное давление измеряется в положениях стоя и лежа. Прочие нежелательные реакции схожи с таковыми у других агонистов дофаминовых рецепторов. Возникновение тошноты можно предотвратить назначением триметобензамида 5 раза в день за 5 дня до начала терапии апоморфином и в течение последующих 2 мес лечения.

Селективные ингибиторы моноаминоксидазы типа Б (МАО-Б). Селегилин ингибирует один из двух основных ферментов, участвующих в биотрансформации дофамина в головном мозге, продлевая таким образом действие каждой дозы леводопы у некоторых пациентов с невыраженными периодами «включения-выключения». При назначении его в качестве начальной монотерапии селегилин может позволить отсрочить назначение леводопы примерно на один год. Селегилин также может замедлять темпы прогрессирования болезни Паркинсона путем потенцирования действия образующегося в головном мозге дофамина на ранних стадиях заболевания, а также уменьшая активность окислительного метаболизма дофамина в головном мозге. Доза 5 мг внутрь 2 раза в день не приводит к развитию гипертонического криза; эта нежелательная реакция обычно отмечается при применении неселективных ингибиторов МАО, подавляющих активность изоферментов типа А и Б. Несмотря на кажущееся отсутствие большого количества нежелательных реакций, применение селегилина может потенцировать вызванные леводопой дискинезии, когнитивные и психические нежелательные реакции, а также тошноту, требующих снижения дозы леводопы. Селегилин доступен также в форме для трансбуккального введения.

Разагилин относится к ингибиторам МАО-Б, который метаболизируется без образования амфетамина, является эффективным.

Холиноблокаторы. Наиболее часто применяются бензатропин и тригексифенидил. В некоторых случаях для коррекции тремора могут быть эффективны блокаторы гистаминовых рецепторов с антихолинергическим действием.

Наиболее тяжелые нежелательные реакции от их применения наблюдаются у пожилых.

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ). Препараты этой группы (например, энтакапон, толкапон) ингибируют биотрансформацию дофамина, являясь тем самым полезным дополнением к терапии леводопой. На каждую разовую дозу леводопы необходимо 200 мг энтакапона. Толкапон является мощным ингибитором КОМТ.

Хирургическое лечение. При неэффективности медикаментозной терапии на поздних стадиях возможно применение хирургических методов лечения. Пациентам, страдающим преимущественно от тремора, возможно проведение стимуляции вентролатерального ядра таламуса, однако, учитывая, что у пациентов часто имеются и другие нарушения, предпочтительно проведение стимуляции субталамического ядра, уменьшающей выраженность как тремора, так и других симптомов.

Изменение образа жизни. Целью является максимальная физическая активность. Необходимо, чтобы пациенты как можно больше занимались повседневной деятельностью. При невозможности этого могут быть полезны занятия лечебной физкультурой и эрготерапия, что в определенной степени позволит поддерживать физическую активность. Инструкторам необходимо обучать пациентов адаптивным методикам и давать рекомендации по адаптации домашних условий (например, установка поручней для профилактики падений).

В связи с тем что само заболевание, а также применяемые при нем лекарственные препараты и снижение общей физической активности могут приводить к запору, пациентам необходимо придерживаться диеты с повышенным содержанием растительной клетчатки, стремиться поддерживать адекватный двигательный режим и потреблять должный объем жидкости в течение дня. Может быть полезным применение пищевых добавок и слабительных препаратов.

Паркинсонизм

Паркинсонизм характеризуется наличием симптомов, схожих с таковыми при болезни Паркинсона, однако развивающихся вследствие иных заболеваний.

Паркинсонизм способен развиваться вследствие применения лекарственных препаратов, воздействия токсических веществ, а также как проявление заболеваний, отличных от болезни Паркинсона. Одной из наиболее частых причин паркинсонизма является прием лекарственных препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы (например, тиоксантен, бутирофенон, фенотиазин, прочие нейролептики, резерпин).

Диагностика

• Клинический осмотр, оценка эффективности препаратов леводопы в отношении имеющихся симптомов паркинсонизма, а также нейровизуализационное обследование (для дифференциальной диагностики).

Для дифференцирования болезни Паркинсона и вторичного паркинсонизма важным является факт значительного уменьшения выраженности клинической симптоматики в ответ на прием препаратов леводопы в первом случае и отсутствие какого-либо значимого эффекта - во втором. С целью уточнения причины развития вторичного паркинсонизма необходимо:

• тщательно собирать анамнез, включая информацию о профессиональной деятельности, приеме лекарственных препаратов, семейный анамнез;
• в процессе неврологического осмотра проверять наличие/отсутствие симптомов, характерных для отличных от болезни Паркинсона заболеваний (например, иных нейродегенеративных болезней);
• при наличии показаний - провести нейровизуализацию.

Лечение

• Проводится лечение по поводу причины паркинсонизма.

Необходимо корректировать или, при возможности, лечить причину паркинсонизма, что может привести к уменьшению выраженности или полному регрессу симптомов.

Так же как и при болезни Паркинсона, адекватная физическая активность будет способствовать сохранению независимости в повседневной жизни. Необходимо также соблюдать рациональную диету.