Головная боль: лечение, причины, симптомы, признаки, диагностика, профилактика

Число причин, по которым развивается головная боль, почти равно числу известных заболеваний. Этот универсальный симптом является настоящим диагностическим вызовом всем врачам общей практики по причине своей распространенности, отсутствия в большинстве случаев органического субстрата, причинения тяжелого страдания больному и отсутствия обычно изменений при осмотре. Вероятность того, что за головной болью скрыта зловещая патология, всегда существует, но доброкачественно протекающая головная боль в подавляющем большинстве случаев ставит клинициста в диагностический тупик.

Патофизиология головной боли

Головная боль развивается вследствие активации болевых рецепторов в структурах, окружающих головной мозг, черепе, лице, придаточных пазухах или зубах.

Причины головной боли

Частые причины:

• тензионная головная боль (связана с тревожными расстройствами или депрессией);
• фронтит;
• мигрень;
• спондилез шейного отдела позвоночника;
• перенапряжение глаз.

Возможные причины:

• любые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой;
• ятрогения (например, злоупотребление анальгетиками, антагонисты кальция, нитраты);
• хроническая ежедневная головная боль;
• реактивная гипогликемия;
• переутомление/нарушения сна (особенно у родителей);
• невралгия тройничного нерва, крылонёбного узла и затылочного нерва;
• височный артериит;
• состояние после потери сознания;
• мигрени, ассоциированные с менструальным циклом (у I о II женщин).

Редкие причины:

• кластерные головные боли;
• интракраниальные причины (например, рак, абсцесс, гематома, доброкачественная внутричерепная гипертензия);
• менингит;
• геморрагический инсульт (внутримозговые кровоизлияния); о отравление угарным газом;
• болезнь Педжета с поражением черепа;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• преэклампсия.

Сравнительная таблица

Некоторые причины головной боли достаточно часто встречаются; другие необходимо выявлять, т.к. они опасны и/или требуют специфической терапии.

Обследование головной боли

Методы обследования

Основные: отсутствуют.

Дополнительные: OAK, СОЭ.

Вспомогательные: мочевина, креатинин и электролиты, щелочная фосфатаза, рентгенография пазух, шейного отдела позвоночника и черепа, КТ, люмбальная пункция.

• OAK; лейкоциты повышаются при абсцессе и синуситах. Определение СОЭ чрезвычайно важно при подозрении на артерииты.
• Мочевина, креатинин и электролиты: нарушение баланса Na+/К+ при опухолях гипофиза, повышение щелочной фосфатазы характерно для болезни Педжета.
• Рентгенография черепа: позволяет обнаружить уровень жидкости в синусах (редко помогает в постановке диагноза). Может подтвердить диагноз шейного спондилеза и болезни Педжета.
• КТ: для исключения внутричерепного поражения.
• Люмбальная пункция: при подозрении на менингит; также может помочь в диагностике доброкачественной внутричерепной гипертензии.

Обращайте внимание на страхи и опасения — большинство из них серьезно обеспокоены наличием тяжелой патологии, например опухоли мозга, и могут остаться недовольными консультацией, если не получат ответы на все свои вопросы.

Другим частым опасением является артериальная гипертензия. Больные ожидают, что вы измерите им уровень артериального давления, несмотря на то, что артериальная гипертензия почти никогда не является причиной данного симптома.

Анальгетики могут парадоксально усугублять головную боль напряжения. В таком случае верным подходом будет использование альтернативных методов лечения (релаксация или антидепрессанты в соответствующих случаях).

Головная боль, обусловленная внутричерепной патологией, обычно сопровождается другими неврологическими симптомами и признаками.

Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние обосновано в том случае, если головная боль возникла внезапно (пациенты описывают это состояние как «взрыв в голове»).

При подозрении на височный артериит необходимо незамедлительно начинать лечение. Определение СОЭ требуется только для ретроспективного подтверждения диагноза.

Будьте внимательны к беременным в III триместре с жалобами на головную боль. Обязательно проверьте уровень артериального давления, наличие отеков и анализ мочи. Головная боль, особенно в сочетании с нарушениями зрения, может быть симптомом начинающейся эклампсии.

Недавно возникшая, прогрессирующая головная боль, появляющаяся при пробуждении и усиливающаяся при наклоне вперед и натуживании, может быть связана с повышением внутричерепного давления.

Если головная боль похожа на мигрень, то она с ней и связана, не взирая на возраст больного. Однако, не спешите ставить этот диагноз пожилым больным, не исключив более тяжелую патологию.

Анамнез. При сборе анамнеза настоящего заболевания следует обратить внимание на локализацию головной боли, ее длительность, интенсивность, начало (например, острое или постепенное) и характер (например, пульсирующая, постоянная, перемежающаяся, давящая). При опросе выявляются факторы, которые могут усугубить головную боль или, наоборот, уменьшить ее выраженность (например, положение головы, время суток, сон, свет, звуки, физическая активность, запахи, жевание). В случае если у пациента ранее отмечались приступы головной боли, нужно уточнить предшествующий диагноз, а также выяснить, изменился ли характер головной боли. При рецидивирующих головных болях обращают внимание на возраст дебюта головной боли, частоту развития приступов, время ее развития (включая связь с фазой менструального цикла) и эффективность проводимой терапии (включая прием безрецептурных препаратов).

Сведения об органах и системах необходимо оценивать для уточнения причины головной боли.

• Рвота: мигрень, повышенное внутричерепное давление.
• Лихорадка: инфекция (например, энцефалит, менингит, синусит).
• Покраснение конъюнктивы и/или зрительные нарушения (нечеткость зрения): острая закрытоугольная глаукома.
• Дефекты поля зрения, двоение или нечеткость зрения: глазная мигрень, объемное образование головного мозга или идиопатическая внутричерепная гипертензия.
• Слезотечение и покраснение лица: кластерная головная боль.
• Ринорея: синусит.
• Пульсирующий звон в ушах: идиопатическая внутричерепная гипертензия.
• Предшествующая приступу аура: мигрень.
• Очаговая неврологическая симптоматика: энцефалит, менингит, внутримозговое кровоизлияние, субдуральная гематома.
• Судорожный синдром: энцефалит, опухоль или другое объемное образование головного мозга.
• Потеря сознания в момент начала головной боли.
• Миалгии и/или нарушения зрения (у пациентов старше 55 лет): гигантоклеточный артериит.

Перенесенные заболевания оцениваются на предмет факторов риска развития головной боли, таких как прием лекарственных препаратов, веществ (в частности, кофеина) и токсических соединений, недавнее проведение люмбальной пункции, иммунодефицитные состояния или внутривенное использование различных препаратов (риск инфекции); артериальная гипертония (риск кровоизлияния); злокачественные новообразования; а также деменция, травматическое поражение, коагулопатия, прием антикоагулянтов или злоупотребление алкоголем (риск возникновения субдуральной гематомы).

При уточнении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на эпизоды головных болей у родственников, поскольку часто мигрень может быть не диагностирована у членов семьи.

Физикальное обследование. Оцениваются жизненно важные функции, включая измерение температуры тела. Важно оценить поведение пациента (например, двигательное беспокойство, более спокойное поведение в темной комнате). Проводится общий осмотр с акцентом на голову и шею и полный неврологический осмотр.

Область скальпа осматривается на предмет наличия отечности или болезненности. Пальпируются как ипсилатеральная височная артерия, так и оба височно-нижнечелюстных сустава с целью выявления болезненности и крепитации во время открывания и закрывания пациентом рта.

Глаза и периорбитальные области оценивают на предмет слезотечения, покраснения и инъекции сосудов конъюнктивы. Глазное дно исследуют с целью оценки спонтанной венозной пульсации и отека соска зрительного нерва. В случае если пациент предъявляет жалобы на нарушения зрения, измеряется острота зрения. При наличии покраснения конъюнктивы передняя камера глаза и радужная оболочка оцениваются с помощью щелевой лампы; также измеряется внутриглазное давление.

Для исключения гнойного поражения осматривают область ноздрей. Ротоглотка исследуется на предмет наличия отечности, также исключают болезненность зубов при перкуссии.

Шею пациента сгибают для исключения напряжения или болезненности, которые свидетельствуют о менингизме. Остистые отростки шейных позвонков пальпируют для выявления болезненности.

Настораживающие признаки («красные флажки»). Следует обратить особое внимание на перечисленные ниже изменения.

• Неврологическая симптоматика (например, изменение состояния сознания, слабость, диплопия).
• Иммунодефицитные состояния или злокачественные опухоли.
• Менингизм.
• Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет
• Головные боли по типу «удара грома».
• Симптомы гигантоклеточного артериита (например, зрительные нарушения, привычный вывих нижней челюсти, лихорадка, потеря веса, проксимальные миалгии).
• Симптомы системной патологии (например, лихорадка, снижение веса).
• Прогрессирующее ухудшение головной боли.
• Покраснение глаз и «радужные круги», появляющиеся около источников света.

Интерпретация результатов обследования. В случае, если у пациента возникают схожие приступы головной боли, а при обследовании не выявляется каких-либо отклонений, причина редко бывает серьезной. При дебюте головных болей в раннем возрасте следует предполагать первичную форму патологии. Если у пациента с установленной формой первичной головной боли отмечается изменение характера последней, следует заподозрить развитие вторичной головной боли.

«Поодиночке» большая часть симптомов первичной головной боли (за исключением ауры) неспецифичны. Более характерна комбинация симптомов.

При выявлении настораживающих симптомов («красных флажков») следует искать причину патологии.

Дополнительные методы исследования. У большинства больных постановка диагноза возможна без проведения дополнительных исследований. Однако при некоторых серьезных патологиях необходимо срочное или экстренное дополнительное обследование. У некоторых пациентов последнее необходимо настолько быстро, насколько это возможно.

Проведение КТ (или МРТ) необходимо тем пациентам, у которых выявлено следующее:

• головная боль по типу «удара грома»;
• изменение состояния сознания;
• менингизм;
• отек соска зрительного нерва;
• симптомы сепсиса (например, сыпь, шоковое состояние);
• остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика;
• злокачественная артериальная гипертония.

При подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние или энцефалит дополнительно необходимы проведение люмбальной пункции и исследования ликвора (если это не противопоказано по результатам нейровизуализационных исследований).

При подозрении на острую закрытоугольную глаукому (например, «радужные круги», тошнота, отек роговицы, помутнение передней камеры глаза) следует провести тонометрию.

В зависимости от остроты и степени серьезности полученных результатов дополнительное обследование следует проводить в течение часов или суток.

Нейровизуализация (обычно - МРТ) необходима при выявлении у пациентов хотя бы одного из нижеперечисленного:

• очаговая неврологическая симптоматика;
• возраст >50 лет;
• потеря веса;
• злокачественные новообразования;
• инфицирование ВИЧ или СПИД;
• изменение характера головной боли;
• диплопия.

В том случае, если у пациента выявляются зрительные нарушения, боли при жевании или другие симптомы, позволяющие подозревать гигантоклеточный артериит, следует провести исследование СОЭ.

Для исключения осложненного синусита проводится КТ околоносовых пазух, если у пациента имеются системные симптомы (например, лихорадка, обезвоживание, утомляемость, тахикардия) и признаки синусита (в частности, позиционная головная боль в лобной области, носовое кровотечение, гнойные выделения из носовой полости).

В том случае, если головная боль прогрессирует и имеются признаки идиопатической внутричерепной гипертензии (например, преходящие зрительные нарушения, диплопия, пульсирующий звон в ушах) или хронического менингита (в частности, длительный субфебрилитет, нейропатии черепных нервов, когнитивные нарушения, сонливость, рвота), проводятся люмбальная пункция и анализ ликвора.

Лечение головной боли

Терапия головной боли направлена на ее причину.

Особенности у пациентов пожилого возраста

Дебют головной боли в возрасте старше 50 лет следует считать вторичной патологией, пока не доказано обратное.

Постпункционная головная боль

Диагностические критерии МОГБ

• Двусторонние головные боли.
• Ухудшение или появление болей через 15 мин после вставания из положения лежа, уменьшение или исчезновение в течение 30 мин в положении лежа.
• Исчезновение болей в течение 2 недель после люмбальной пункции (основной момент дифференциальной диагностики с ликворной фистулой).

Диагностика и дифференциальный диагноз

Частота появления постпункционной головной боли зависит от объема взятого ликвора и коррелирует с возрастом пациента (у детей и пациентов после 60 лет она наблюдается реже), а также видом и диаметром используемой иглы (применение слишком острой иглы повышает частоту головной боли). Дополнительно следует упомянуть, что повторное введение мандрена перед удалением иглы снижает вероятность постпункционной головной боли.

Головной боли часто сопутствуют тошнота, заторможенность и расплывчатость зрения, чувство давления на уши и шум в ушах.

Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с субдуральной гематомой, спонтанной ликворной фистулой.

Лечение

• больному рекомендуют постельный режим;
• у некоторых пациентом боль уменьшается при приеме кофеина или теофиллина. При ригидности затылочных мышц показаны противовоспалительные средства. Анальгетики, как правило, неэффективны;
• при интенсивных и упорных болях показано эпидуральное введение аутокрови. При этом в эпидуральное пространство вводят 10-20 мл крови. Это приводит в 90% случаев к исчезновению боли в течение 1 —2 ч. Следствием этой процедуры могут быть кратковременные боли в пояснице или затылке. Воспалительные осложнения (например, абсцесс) наблюдаются очень редко.

Головная боль вследствие воздействия лекарственных и иных веществ или их отмены

МОГБ различает головные боли, остро возникшие под воздействием различных химических веществ.

Определение и диагностика

Остро возникшая головная боль:

Диагностические критерии МОГБ:

• Головная боль развивается в течение определенного короткого времени после приема вещества (препарата).
• Должна быть принята определенная минимальная доза вещества.
• Головная боль должна возникать как минимум в половине случаев приема данного вещества и не менее 3 раз.
• Головная боль полностью проходит после отмены вещества (препарата).

При этом подразумевается применение прежде всего следующих лекарств и химических веществ: вазоактивные средства, например, нитраты и антагонисты кальция, кофеин, алкоголь, эстрогены, различные вкусовые добавки (например, глутамат натрия).

Лечение состоит в избегании провоцирующих факторов.

Головные боли, развивающиеся при постоянном употреблении химических веществ:

Диагностические критерии:

• Головная боль начинается после ежедневного приема суточных доз лекарственных препаратов в течение как минимум 3 мес.
• Прием определенной минимальной дозы в течение месяца, например, 50 г ацетилсалициловой кислоты, или аналогичной дозы другого обезболивающего средства, или 100 табл. комбинированного препарата, или ежедневный прием эрготаминов.
• Головная боль отмечается более 2 недель в течение месяца.
• Головная боль исчезает спустя 1 мес. после того как отменен препарат.

Наиболее частой причиной является регулярный прием обезболивающих средств, при этом препараты эрготамина и комбинированные средства (с кофеином) чаще вызывают хронические головные боли, чем монопрепараты. Более важным фактором является регулярный ежедневный прием, а не суммарная доза препарата.

После отмены анальгетиков, как правило, необходимо лечение основного синдрома головной боли, ставшего причиной их применения.

Органические последствия постоянного приема обезболивающих лекарственных препаратов могут привести к инвалидизации пациента.

Лечение

• Прежде всего нужно создать у пациента мотивацию к отказу от приема препаратов, разъяснив ему взаимосвязь между головными болями и приемом обезболивающих средств (у 70% пациентов после успешной отмены препаратов головные боли исчезают, у 30% возникают рецидивы).
• Отмена препаратов проводится в амбулаторных, очень редко—в стационарных условиях. Целесообразно начинать отмену препаратов во время выходных или каникул, при этом пациента следует предупредить, что вначале это приведет к усилению головной боли.
• Если это необходимо, проводят профилактическое лечение головной боли отмены, которое проводится в соответствии с характером головной боли. Если нужно применяют противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон), седативные средства — низкопотенциальные нейролептики (тиоридазин). В исключительных случаях при резко выраженных головных болях в рамках синдрома отмены можно назначить агонисты серотониновых (5-НТ-) рецепторов.