Молекулярная генетика и медико-генетическое консультирование неврологических заболеваний

Данные молекулярно-генетического исследования все чаще становятся решающим критерием диагностики и неотъемлемой частью диагностического поиска.

При неизлечимых наследственных заболеваниях точная диагностика позволяет разъяснить пациенту причины болезни, ее прогноз — с тем, чтобы он мог строить свои трудовые и личные планы. С другой стороны, знание генетических причин болезни может вызвать у отдельных пациентов тревогу и сомнения в необходимости проведения генетических исследований. Поэтому основной предпосылкой успешной диагностики и формирования прогноза заболевания является установление доверительных отношений между врачом и пациентом, подробные ответы на все вопросы пациента, разъяснение пациенту основ молекулярной генетики до взятия крови с целью генетического обследования. При этом не следует забывать, что исключение наследственных причин заболевания очень важно прежде всего для членов семьи больного. Индивидуальное консультирование перед генетическим обследованием и сообщение результатов молекулярно-генетического тестирования должно происходить в обстановке полного доверия.

Рекомендации по подготовке к молекулярно-генетическому обследованию

На основе опыта молекулярно-генетической диагностики многих неврологических заболеваний предложен ряд рекомендаций по подготовке к молекулярно-генетическому обследованию:

• Необходимо полностью и в доступной форме разъяснить пациенту целесообразность проведения обследования и его возможные результаты, в частности, риск заболевания для потомства. Из этого не следует, что нужно в первой же беседе сообщать пациенту все возможные последствия диагностики.
• Итогом беседы с пациентом должно стать его письменное согласие на проведение исследования, копия документа должна быть отправлена в генетическую лабораторию.
• Ключевое значение имеет подробный клинический диагноз заболевания. Краткая выписка из истории болезни с формулировкой цели исследования должна быть отправлена в генетическую лабораторию. В документе следует подробно указать адрес отправителя (лечебного учреждения), фамилию и контактный телефон лечащего врача.
• Тщательный сбор семейного анамнеза, как правило, необходим для установления диагноза. Семейный анамнез должен быть собран, по меньшей мере, до родственников 3-го колена. Результаты следует отразить в виде генеалогического древа. Сбор семейного анамнеза позволяет установить тип наследования заболевания. Для лаборатории, проводящей генетическое обследование, эти результаты могут оказаться важными при дифференциальной диагностике и идентификации патологического гена.
• Рекомендуется связаться с лабораторией до забора крови, чтобы выяснить, в каком виде нужно доставить пробу крови и как долго будет продолжаться диагностика. Следует сделать тщательную оценку возможностей лаборатории и данного исследования для установления точного диагноза. Не все исследования, которые можно провести, имеют значение для диагностики!
• Многие генетические заболевания неизлечимы, но на некоторые их симптомы можно эффективно воздействовать. Поэтому необходимо и после получения и разъяснения результата исследования провести подробную беседу с пациентом. Она должна содержать рекомендации и предложения по дальнейшему ведению больного, которые в большинстве случаев воспринимаются с благодарностью. Пациент не должен испытывать чувство, что врач его «оставил» и больше не будет им заниматься.

Неврологические заболевания с известным молекулярно-генетическим дефектом

К настоящему времени методы молекулярно-генетической диагностики разработаны в основном для моногенно наследуемых заболеваний. Тем не менее, существуют гетерогенные группы заболеваний, внутри которых дифференциальная диагностика по клиническим критериям затруднена, и молекулярно-генетические методы исследования могут быть целесообразны (например, наследственные атаксии, полиневропатии, болезнь Альцгеймера). Из примерно 1000 заболеваний с вовлечением центральной и периферической нервных систем, обусловленных генной патологией, более чем для 80 идентифицирован генетический дефект, лежащий в основе заболевания. С другой стороны, идентификация часто встречающихся полигенных или мультифакторных заболеваний (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) за редким исключением связана со значительными трудностями.

Существуют принципиальные различия между непрямой генетической диагностикой и прямым генетическим исследованием.

• При непрямой генетической диагностике выявляют не сам генетический дефект, а анализируют сцепление смежных маркеров с фенотипом внутри одной семьи. Этот метод, как правило, применим лишь в тех случаях, когда есть возможность исследовать кровь нескольких больных из одной семьи, что в Германии удается редко из-за того, что больших семей очень мало. Кроме того, этот метод не позволяет со 100% вероятностью предсказать генное носительство, так как он анализирует не саму мутацию, и лишь наследование полиморфных маркеров, расположенных вблизи гена-кандидата. Непрямая генная диагностика применяется в основном для определения локализации гена-кандидата наследственного заболевания в геноме. В некоторых случаях она может служить первым шагом к длительному и дорогостоящему поиску мутации при тех или иных гетерогенных заболеваниях (например, туберозном склерозе).
• Результатом прямого генетического исследования является определение мутации, ставшей непосредственной причиной заболевания у данного пациента или лица, у которого имеется риск заболевания; при этом нет необходимости обследовать других членов семьи. За развитие некоторых заболеваний (болезнь Гентингтона, спиноцеребеллярная атаксия) ответственны одна или несколько определенных мутаций, выявление которых не требует больших усилий. Развитие других заболеваний (факоматозы, болезни накопления) определяют полиморфные мутации в разных локусах гена, что значительно затрудняет их идентификацию. Поэтому перед началом анализа ДНК рекомендуется тщательно взвесить, стоит ли ожидаемая польза от проведенного обследования тех средств, которые придется затратить на его проведение.