Рассеянный склероз: симптомы, лечение, признаки, причины, диагностика, профилактика

В России примерно 250 000 больных рассеянным склерозом, в мире их более 4 млн. Частота РС в европейской части России колеблется от 25 до 50 случаев на 100 000 населения, в северных областях она выше, в южных — существенно ниже. Так, в Закавказье и Средней Азии она составляет до 5 случаев на 100 000 населения. По имеющейся статистике, примерно 35-37% больных РС становятся в течение 1-2 лет инвалидами 1 и 2 групп.

«Рассеянная» неврологическая симптоматика, характерная для данного заболевания, по мере чередования обострений и ремиссий постепенно приводит к потере трудоспособности и инвалидизации. Диагностика основывается на наличии в анамнезе ремиссий и обострений, неврологической симптоматики, МРТ-картине поражения или на других критериях, которые могут объективно подтвердить наличие >2 не связанных друг с другом неврологических нарушений. Лечение включает в себя применение глюкокортикоидов при обострениях, иммуномодулирующих препаратов для профилактики обострений, а также поддерживающее лечение.

Предполагается, что в основе патогенеза рассеянного склероза лежат иммунные механизмы. Одной из возможных причин считается инфекция латентным вирусом (возможно, вирусом герпеса человека, в частности вирусом Эпштейна-Барр), которая при активации вызывает вторичный иммунный ответ. Достаточно высокая частота встречаемости рассеянного склероза среди членов некоторых семей и наличие аллотипов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA-DR2) свидетельствуют о генетической предрасположенности к развитию заболевания. Чаще РС развивается среди людей, которые первые 15 лет жизни проводят в областях умеренного климата (1/2000), по сравнению с населением тропического пояса (1/10000). В качестве возможного объяснения данного различия указывается роль содержания витамина D: известно, что последнее зависит от величины воздействия солнечного излучения, которая ниже в зонах с умеренным климатом, а снижение уровня витамина D связывают с повышенным риском возникновения рассеянного склероза. Курение также является фактором риска. Возраст дебюта рассеянного склероза колеблется от 15 до 60 лет.

Патофизиология рассеянного склероза

При рассеянном склерозе развивается очаговая демиелинизация (т.н. бляшки), в которых идут процессы разрушения олигодендроглии, периваскулярного воспаления. Возможно развитие аксонального повреждения, однако тела нейронов и сами аксоны обычно остаются непораженными. Преимущественной локализацией бляшек, рассеянных в ЦНС, являются белое вещество, в частности задних и латеральных столбов, зрительные нервы и перивентрикулярная зона.

Классификация рассеянного склероза

Дебют ВС — обычно в интервале от 15 до 35-45 лет; но возможен как более ранний, так и более поздний. Начало рассеянного склероза часто медленное, незаметное, моносимптомное; возможен острый дебют с многоочаговой симптоматики. В классическом варианте возникает нечеткость изображения, выпадение участков поля зрения, преходящая слепота (то есть признаки поражения зрительного нерва). Возможен вариант двоения за счет косоглазия — поражения глазодвигательных нервов. Возникают ощущения слабости в руке и (или) ноге, онемения в этих же частях тела или на лице (в основе обычно пирамидный парез, нарушения путей чувствительности). Относительно нередок дебют со слабости в ногах, парезов черепных нервов, нарушений речи, задержек и (или) императивных позывов на мочеиспускание, координаторных расстройств. Известно, что за дни, недели, как крайний срок — за 1-2 месяца, симптоматика регрессирует. Однако после благополучного периода, растягивающегося на месяцы и даже годы, вновь следует атака заболевания, при которой симптоматика приобретает рельефный характер, часто указывает на наличие нескольких очагов поражения и отличается большей устойчивостью.

Ретробульбарный неврит в настоящее время многие авторы склонны рассматривать как локальную форму рассеянного склероза, так как при 8-10-летнем периоде наблюдения значительный процент его выливается в РС.

Дополнительные методы в диагностике рассеянного склероза. Основным методом выявления бляшек РС — демиелинизации и атрофии серого вещества служит МРТ головного и спинного мозга, данные которой, однако, неспецифичны и встречаются при рассеянном инфекционно-аллергическом энцефаломиелите, васкулите, инфекционных поражениях нервной системы и других заболеваниях. Для повышения информативности исследования используется контрастное усиление с гадолинием.

Для точной диагностики рассеянного склероза необходимы современные методы иммунологического исследования цереброспинальной жидкости.

Основные неврологические формы РС: пирамидно-мозжечковая; стволовая — с псевдобульбарными (бульварными) нарушениями; мозжечковая (атактическая); псевдотабетическая (крайне редкая).

Фазы: обострения, ремиссии, экзацербации (обострение с увеличением числа скомпрометированных систем, например, присоединение к парезу мозжечковой симптоматики).

Течение: ремиттирующее — у 80%, прогредиентное — у 20% (быстро прогрессирующее или медленно прогрессирующее).

Симптомы и признаки рассеянного склероза

Рассеянный склероз проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, течение которой характеризуется чередованием ремиссий и обострений.

• Рецидивирующе-ремиттирующий: периоды обострения сменяются периодами полного или частичного восстановления неврологического дефицита или стабилизацией симптоматики. Ремиссии могут длиться месяцами или годами.
• Первично-прогрессирующий: постепенное прогрессирование заболевания без периодов ремиссии, хотя возможны временные промежутки (т.н. «периоды плато»), в течение которых симптоматика не нарастает. От рецидивирующе-ремиттирующего варианта отличается отсутствием четко выраженных обострений.
• Вторично-прогрессирующий: заболевание начинается с чередования обострений и ремиссий, за которыми следует неуклонное прогрессирование процесса.
• Прогрессирующий с обострениями: заболевание постепенно прогрессирует, однако на фоне медленного нарастания симптоматики развиваются внезапные явные обострения. Редко встречающийся вариант течения рассеянного склероза.

Наиболее частыми симптомами дебюта рассеянного склероза являются:

• парестезии в одной и более конечностях, в теле или в одной половине лица;
• слабость;
• нарушения зрения.

К другим часто встречающимся симптомам в дебюте заболевания относят умеренную скованность или быструю утомляемость руки или ноги, легкие нарушения походки, нарушения мочеиспускания, головокружение, а также легкие эмоциональные расстройства; все вышеперечисленное свидетельствует о «рассеянном» поражении ЦНС, причем данные изменения могут быть едва заметны.

Часто встречаются легкие когнитивные нарушения. У пациентов могут развиваться апатия, снижение критики к собственному состоянию, нарушение концентрации внимания. Нередко выявляются расстройства в эмоциональной сфере. Последняя может быть как реактивной, так и в определенной степени возникать как следствие поражения ЦНС. У небольшого числа пациентов отмечается судорожный синдром.

Черепные нервы. Наиболее часто развиваются односторонний неврит зрительного нерва.

Межъядерная офтальмоплегия развивается в том случае, если поражается медиальный продольный пучок, соединяющий ядра III, IV и VI пар черепных нервов. При взгляде в сторону нарушено приведение одного глазного яблока, а в противоположном (то, которое отводится) возникает нистагм; при этом конвергенция сохранена.

Нечасто встречающимся, однако характерным для рассеянного склероза является маятникообразный нистагм - быстрые, низкоамплитудные колебательные движения глаз при взгляде «прямо перед собой». Нередко пациентов беспокоит головокружение. Возможны также перемежающееся онемение половины лица или боль, слабость или спазм мышц лица. При развитии бульварных расстройств, поражении мозжечка или кортиконуклеарных трактов может появиться слабо выраженная дизартрия.

Двигательная сфера. При рассеянном склерозе часто развиваются парезы. В подавляющем большинстве они связаны с поражением кортикоспинальных трактов в спинном мозге, преимущественно вовлекают нижние конечности с развитием спастического парапареза.

Чувствительность. Чувствительные нарушения часто преходящие, их достаточно сложно объективизировать.

Спинной мозг. Возможно развитие запоров, у мужчин - эректильной дисфункции, а у женщин - потери чувствительности генитальной области. На поздних стадиях процесса может наблюдаться недержание мочи и кала.

При прогрессирующей миелопатии (варианте РС) не развивается другого неврологического дефицита, кроме слабости в связи с поражением спинного мозга.

Диагностика рассеянного склероза

Рассеянный склероз следует подозревать у пациентов с невритом зрительного нерва или другими симптомами, указывающими на РС, в особенности если имеется многоочаговость поражения или перемежающийся характер неврологического дефицита. В большинстве диагностических критериев для РС одним из необходимых пунктов является указание на наличие в анамнезе периодов обострений и ремиссий в сочетании с выявленным при осмотре >2 не связанных друг с другом неврологических проявлений. Данных МРТ и клинического обследования может быть достаточно для установления диагноза, однако в случае если они не позволяют сделать однозначный вывод, необходимо проведение дополнительных методов обследования, чтобы объективно подтвердить наличие не связанных друг с другом неврологических нарушений. В таких случаях обычно проводят исследование ЦСЖ и при необходимости исследование вызванных потенциалов.

МРТ является наиболее чувствительным нейровизуализационным методом диагностики рассеянного склероза и позволяет дифференцировать его от других поддающихся лечению заболеваний, которые способны имитировать рассеянный склероз. Использование контрастного усиления с гадолинием позволяет отличить бляшки, в которых имеется активное воспаление, и так называемые старые бляшки. Также возможно проведение КТ с контрастным усилением. Чувствительность МРТ и КТ можно увеличить путем введения двойной дозы контрастного вещества (что является общепринятым) и увеличения времени до начала визуализации.

Проводится исследование ЦСЖ, включая определение давления ликвора, цитоза, уровня общего белка, глюкозы, иммуноглобулинов, олигоклональных антител, основного белка миелина и альбумина. Повышение уровня IgG в основном определяется как увеличение его доли в компонентах ЦСЖ, таких как общий белок (в норме <11%) или альбумин (в норме <27%). Уровень IgG соотносится с тяжестью заболевания. Олигоклональные антитела определяют при помощи электрофореза ЦСЖ в агарозном геле. Увеличение содержания основного белка миелина отмечается в стадии активной демиелинизации. Также возможно незначительное увеличение числа лимфоцитов и общего белка в ликворе.

Дополнительные исследования включают в себя исследование вызванных потенциалов, которые часто являются более чувствительными для диагностики рассеянного склероза, чем клиническая картина заболевания. Зрительные вызванные потенциалы являются чувствительными и особенно важны у пациентов без подтвержденных очагов поражения головного мозга. Для исключения системных заболеваний и инфекций (например, болезнь Лайма), которые могут в некоторых случаях обусловливать похожую на рассеянный склероз клиническую картину, необходимо проведение специфических анализов крови. С целью проведения дифференциального диагноза между оптикомиелитом и рассеянным склерозом используется анализ крови на специфичные для этой патологии антитела (NMO-IgG).

Диагноз: для постановки диагноза используются специальные шкалы, учитывающие наличие и распространенность симптомов поражения нервной системы, данные МРТ и изменения лабораторных показателей, в том числе ликвора, а также учитывающие сроки появления новых симптомов. В настоящее время общим признанием пользуется шкала МакДональда. Для уточнения степени инвалидизации при рассеянном склерозе пользуются шкалой инвалидйзации EDSS.

Прогноз при рассеянном склерозе

Течение заболевания разнообразно и непредсказуемо. У некоторых больных (в основном это мужчины, у которых дебют наступил в среднем возрасте) наблюдаются высокая частота обострений и быстрое прогрессирование заболевания. Ускорить течение болезни способно курение.

Прогноз при рассеянном склерозе ухудшается при:

• частых обострениях болезни;
• быстро нарастающей симптоматике в зоне поражения, неврологическом дефекте;
• переходе в фазу прогрессирования болезни.

Лечение рассеянного склероза

• Глюкортикоиды при обострениях.
• Иммуномодулирующие препараты для профилактики обострений.
• Баклофен или тизанидин для уменьшения спастичности.
• Габапентин или трициклические антидепрессанты для лечения боли. я Поддерживающее лечение.

К основным целям терапии относятся уменьшение длительности и частоты развития обострений, а также облегчение симптомов болезни; особенно важно сохранение возможности самостоятельной ходьбы.

Выделяют патогенетическую и симптоматическую терапию рассеянного склероза.

Патогенетическая терапия направлена на снижение числа обострений, и тем самым она тормозит и предупреждает деструктивный процесс в нервной ткани. Профилактика обострений рассеянного склероза проводится иммуномодуляторами типа интерферонов бета (бетаферон, авонекс, ребиф) и глатирамераацетатом (копаксон, представляющий собой синтетический фрагмент основного белка миелина). В ряде случаев иммунодепрессивный эффект достигается с помощью средств с цитостатическим эффектом (митоксантрон). Обострения рассеянного склероза эффективно купируются с помощью пульс-терапии метилпреднизологом (метипред, солюмедрол).

Симптоматическая терапия при рассеянном склерозе предусматривает медикаментозное лечение и иные средства улучшения состояния пациентов. Показаны препараты для снижения мышечного тонуса при спастичности (мидокалм, баклофен, сирдалуд); средства для лечения нарушений мочеиспускания (детрузиол и другие); нейротрофические и сосудистые препараты — церебролизин, актовегин, кавинтон); антидепрессанты.

Наряду с этим используется физиотерапия, эрготерапия, лечебная физкультура, диетотерапия, психологическая поддержка.

Препарат, изменяющие течение рассеянного склероза. При обострениях, приводящих к развитию неврологического дефицита с нарушением той или иной функции, назначают курсы глюкокортикоидов. Внутривенное введение глюкокортикостероидов приводит к уменьшению длительности обострения, замедляет прогрессирование заболевания, а также уменьшает выраженность изменений на МРТ. Применение иммуномодулирующей терапии (интерфероны или глатирамер) позволяет уменьшить частоту обострений и отсрочить наступление инвалидизации. Режимы дозирования в типичных случаях выглядят так: интерферон бета-1b - 8 млн ME, интерферон бета-1а 6 млн ME (30 мкг), интерферон бета-1а 44 мкг. Наиболее распространенными побочными эффектами интерферонов являются гриппоподобный синдром, депрессия (со временем степень ее выраженности уменьшается), образование спустя несколько месяцев терапии нейтрализующих антител и цитопения. Возможно применение глатирамера ацетата.

Использование иммуносупрессивного препарата митоксантрон в течение 24 месяцев может быть эффективно у пациентов с прогредиентным течением рассеянного склероза, рефрактерным к другим препаратам. В случае неэффективности иммуномодулирующих препаратов возможно ежемесячное применение внутривенных иммуноглобулинов.

В качестве терапии более тяжелых, прогредиентных форм рассеянного склероза могут использоваться и другие иммуносупрессивные препараты, кроме митоксантрона, однако данные об их применении противоречивы. При тяжелом, трудно поддающемся лечению заболевании могут оказаться эффективными плазмаферез и трансплантация стволовых клеток гемопоэтического ряда.

Симптоматическая терапия. С целью уменьшения выраженности определенных симптомов заболевания используются другие препараты.

В качестве препаратов, уменьшающих выраженность спастики, используют баклофен с увеличением дозы.

• При болезненных парестезиях назначают габапентин; также возможно использование трициклических антидепрессантов, карбамазепина, а также опиоидов.
• При депрессии назначают психотерапию и антидепрессанты.
• Для уменьшения утомляемости используют амантадин или модафинил.

Поддерживающее лечение. Регулярные упражнения показаны даже на поздних стадиях рассеянного склероза, поскольку они улучшают состояние мышц и сердца, уменьшают степень выраженности спастичности. Использование препаратов витамина D (800-1000 ЕД в сутки) может снизить риск прогрессирования заболевания. Применение препаратов витамина D является также профилактикой развития остеопороза. От курения необходимо отказаться.