Опухоли гипофиза: симптомы, лечение, признаки, причины

Размеры гипофиза 1,0 х 1,3 х 0,6 см. Верхняя часть передней доли гипофиза прикрыта хиазмой и передними отделами зрительных трактов.

К опухолям гипофиза относятся новообразования его передней и задней долей, являющиеся соответственно аденомами и глиомами. Подавляющее большинство опухолей гипофиза (98 %) возникают из передней доли (аденогипофиза), и только 1,2 % приходятся на опухоли задней доли гипофиза.

Большинство опухолей гипофиза - аденомы. Для них характерно наличие головной боли и эндокринопатий, возникающих, если опухоль вырабатывает гормоны или разрушает гормонпродуцирующую ткань. Диагностика осуществляется с помощью МРТ.

Большинство опухолей гипофиза и супраселлярной области - аденомы, реже - карциномы. В области турецкого седла могут развиваться также менингиомы, краниофарингиомы, дермоидные кисты, возможно метастатическое поражение.

Аденомы могут быть секретирующими и несекретирующими. Секретирующие продуцируют гипофизарные гормоны; размер многих из них составляет <10 мм (микроаденомы). Секретирующие аденомы классифицируют по характеру гистологического окрашивания (например, ацидофильные, базофильные, хромофобные [неокрашивающиеся]). Продуцируемый гормон часто связан с этими характеристиками; так, ацидофильные аденомы чрезмерно вырабатывают гормон роста, а базофильные - АКТГ Чаще всего встречается избыточная продукция пролактина.

Любая опухоль гипофиза может сдавливать зрительные тракты и зрительный перекрест, а также сдавливать и разрушать гипофизарную или гипоталамическую ткань, нарушая продукцию и секрецию гормонов.

Симптомы и признаки опухолей гипофиза

При растущей гипофизарной аденоме головная боль возможна и без повышения ВЧД. Если опухоль сдавливает зрительные тракты, то развиваются такие нарушения зрения, как битемпоральная гемианопсия, односторонняя атрофия зрительного нерва и контрлатеральная гемианопсия.

У многих пациентов вследствие дефицита или избытка гормонов возникают эндокринопатии.

• Сдавление гипоталамуса с уменьшением высвобождения вазопрессина ведет к развитию несахарного диабета.
• При избыточном синтезе пролактина у женщин развивается аменорея и галакторея, а у мужчин (реже) - гинекомастия и эректильная дисфункция.
• Чрезмерная выработка гормона роста до полового созревания приводит к гигантизму, после полового созревания - к акромегалии.
• При увеличении высвобождения АКТГ развивается синдром Кушинга.

Такое редкое состояние, как кровоизлияние в опухоль гипофиза, вызывает апоплексию гипофиза, сопровождающуюся внезапной головной болью, потерей зрения, офтальмоплегией.

К аденомам гипофиза относятся: хромофорная аденома гипофиза (50 %), эозинофильные (24 %), базофильные (1,7 %), смешанные аденомы (1,2 %). Помимо этого встречаются малигнизирующиеся формы (анапластические аденомы и аденокарциномы), составляющие около 18 %. Мужчины и женщины заболевают аденомами гипофиза одинаково часто в возрасте 21—50 лет (81,4 %); в детском возрасте аденомы гипофиза встречаются крайне редко.

Опухоли гипофиза представляют собой сложное заболевание, при котором эндокринные нарушения, зависящие от изменения гормоновыделительной функции гипофиза, сочетаются с офтальмологическими симптомами, с неврологическими и рентгенологическими изменениями и данным МРТ, возникающими в результате непосредственного воздействия растущей опухоли на окружающие образования.

Акромегалия и гигантизм наиболее часто встречаются при эозинофильных аденомах гипофиза. При хромофобных аденомах гипофиза часто наблюдается адипозогенитальная дистрофия (ожирение, гипогенитализм, у детей задержка роста). Базофильные аденомы гипофиза протекают с синдромом Иценко—Кушинга.

Гипофиз окружен тремя оболочками: внутренняя образует капсулу гипофиза, кнаружи от нее расположен слой рыхлой соединительной ткани, несущий в себе венозное сплетение гипофиза. Третья оболочка прилежит к костным стенкам турецкого седла и представляет собой наружный листок твердой мозговой оболочки.

Внутренний листок этой оболочки образует диафрагму турецкого седла. Продолжение наружного и внутреннего листка твердой мозговой оболочки образует стенки кавернозных (пещеристых) синусов. Содержимое кавернозных синусов составляют: венозная пазуха, интракавернозная часть внутренней сонной артерии, черепные нервы —III, IV, VI и первая ветвь V нерва. Кавернозный синус расположен по обе стороны гипофиза.

В патогенетическом механизме клинических проявлений опухолей гипофиза, в частности — развития зрительных нарушений, определенная роль отводится особенностям строения диафрагмы турецкого седла. Хорошо выраженная плотная диафрагма турецкого седла в значительной степени способна противостоять растущей опухоли гипофиза. При аденомах большое значение имеет строение диафрагмы: диафрагма с отверстием, плотно охватывающая ножку гипофиза; широкое отверстие в диафрагме — в этом случае от диафрагмы остается узкий ободок по периферии; диафрагма с многочисленными отверстиями. При недостаточной прочности диафрагмы создаются более благоприятные условия для супраселлярного роста опухолей гипофиза.

Положение хиазмы, длина зрительных нервов и угол между ними определяют размер хиазмальной цистерны. При коротких зрительных нервах и переднем положении хиазмы цистерна бывает небольшой; при длинных зрительных нервах и заднем положении хиазмы цистерна значительно увеличивается. Глубина цистерны зависит от расположения хиазмы над диафрагмой турецкого седла. От этих анатомических особенностей зависит, как быстро возникнут глазные симптомы при супраселлярном росте опухоли гипофиза, и направление роста этой опухоли.

Глазные нарушения являются наиболее частыми симптомами опухоли гипофиза, отмечаются в 92 % всех наблюдений. Однако они не являются, как правило, первыми признаками растущей опухоли, поскольку в 55 % случаев эндокринно-обменные нарушения задолго предшествуют появлению глазных симптомов. В 30 % случаев глазные симптомы и эндокринно-обменные нарушения появляются одновременно, и только у 8 % первыми признаками растущей опухоли являются нарушения зрения. Из этих цифр видно, что больные с опухолью гипофиза обращаются к глазному врачу не в период «эндокринных» проявлений болезни, а только в момент, когда у них нарушается зрение, т. е. когда опухоль выходит за пределы турецкого седла. Изменения турецкого седла, определяемые рентгенологически, являются самым постоянным признаком опухоли гипофиза. Рентгенологические изменения турецкого седла характерны для двух характерных стадий роста опухоли — интраселлярной и экстраселлярной. В определенной степени изменения турецкого седла могут указывать и на боковое направление роста опухоли.

Для эндоселлярного расположения опухоли характерно крупное баллоновидное расширение просвета турецкого седла при соответствующем увеличении размеров седла и равномерном опущении и истончении дна седла. Стенка седла при этом удлиняется и истончается. Вход в седло при эндоселлярной стадии роста опухоли мало увеличивается. При дальнейшем росте опухли вход в седло расширяется, спинка седла вытягивается, задние клиновидные отростки подвешены над седлом, передние клиновидные отростки подрыты. Эти изменения турецкого седла обычно обнаруживаются при краниографии. Однако особенности и детали структуры опухоли выявляются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Наиболее ранним симптомом со стороны зрения при опухолях гипофиза является изменение поля зрения. По типу битемпоральной гемианопсии изменения поля зрения отмечаются у 81 % больных, гомонимная гемианопсия встречается у 5 %, нормальное поле зрения — у 8 % и прочие «атипические» изменения поля зрения — у 6%. Нормальная острота зрения наблюдается у 1/5 больных.

Чаще зрение снижается асимметрично, но на оба глаза. У ряда больных возникает слепота, чаще на один глаз.

Характерным изменением глазного дна является первичная атрофия зрительных нервов разной степени выраженности.

Офтальмологические нарушения, вызванные опухолью гипофиза, разделяются по времени их возникновения и степени выраженности на раннюю и более позднюю стадии. Такое деление, основанное только на степени выраженности и давности существования зрительных расстройств, не позволяет судить о стадии развития и размерах опухоли гипофиза, поскольку размеры опухоли и стадия развития зрительных расстройств не находятся в прямой зависимости. Опухоль гипофиза может быть большой и не вызывать нарушений зрения. Необходимо учитывать и анатомические соотношения между хиазмой и гипофизом, а именно — положение хиазмы, глубину хиазмальной цистерны, строение диафрагмы, строение турецкого седла и расположение основной пазухи, соотношение хиазмы с сосудами артериального крута большого мозга (виллизиева крута) и, самое главное, основное направление роста опухоли, которое опухоль принимает по выходе из седла. Стадия развития офтальмологических нарушений указывает на тяжесть поражения зрительных путей, а следовательно — на устранимость зрительных расстройств после удаления опухоли.

К ранней стадии развития зрительных расстройств относится период течения в последние 6 мес—год у больных с нормальными дисками зрительных нервов или с легким побледнением дисков, одно- или двусторонним. Изменения полей зрения у большинства больных выражаются в неполной битемпоральной гемианопсии. Острота зрения у больных этой группы чаще высокая, хотя могут быть случаи со снижением ее и даже с односторонней слепотой, развившейся очень быстро — в течение 1—4 мес.

В поздней стадии офтальмологических нарушений характерно их существование в течение 2 лет и более. Характерной офтальмоскопической картиной являются первичная атрофия зрительных нервов и полная битемпоральная гемианопсия. Острота зрения у этих больных при энтропии резко снижена — до 0,1 и менее, обычно на оба глаза, у части больных отмечается односторонняя слепота.

Для объективной оценки стадии развития зрительных расстройств применяется метод флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) в сочетании с денситометрией и фотокалиброметрией сосудов сетчатки. Денситометрический анализ флюоресцентных ангиограмм глазного дна позволяет получить оптическую плотность каждого кадра, начиная до введения флюоресцина и кончая кадром через 15 мин после его введения.

В ранней стадии развития зрительных расстройств на флюоресцентных ангиограммах отмечается неравномерность флюоресценции глазного дна при слегка замедленной скорости поступления контрастного вещества в сосуды сетчатки, незначительное снижение оптической плотности в момент максимальной флюоресценции. Калибр ретинальных сосудов не отличается от нормы.

У больных с поздней стадией зрительных расстройств отмечается заметное уменьшение и запаздывание флюоресценции глазного дна, декапилляризация, обеднение сосудистого рисунка глазного дна, снижение оптической плотности флюоресцентных ангиограмм почти в 2 раза в сравнении с нормой. При фотокалиброметрии — сужение артерий и вен.
Эти три дополняющих объективных метода исследования показывают, что в патогенезе развития первичной атрофии зрительного нерва большое значение имеет кровоснабжение зрительного пути. Известно, что основным источником кровоснабжения диска зрительного нерва служат ветви глазной артерии. Опухоли гипофиза воздействуют на зрительный нерв и хиазму, при своем росте вовлекают в патологический процесс ветви глазной артерии и приводят к нарушению капиллярного кровообращения, облитерации мелких сосудов, сужению ветвей центральной артерии сетчатки, гипоксии ткани и необратимым изменениям в волокнах зрительного нерва и хиазмы. Сопоставление клинических симптомов у больных с ранней и поздней стадией развития зрительных расстройств с объективными данными, полученными при изучении гемодинамики сетчатки и зрительного нерва указанными выше методами, позволяет более полно представить патогенез развития первичной атрофии зрительных нервов.

Характер изменения офтальмоневрологических симптомов зависит от основного направления роста опухоли гипофиза. У небольшой группы больных (6,5 %) отмечалось отсутствие глазных нарушений, хотя и имелись грубые рентгенологические изменения турецкого седла и эндокриннообменные нарушения. В этих наблюдениях основной рост опухоли был направлен в сторону от зрительных путей и глазодвигательной иннервации, а именно — вниз в сторону основной пазухи, назад в межножковую цистерну и несколько в стороны — под твердую мозговую оболочку блюменбахова ската, вызывая деструктивные изменения в нем.

Больше чем у половины больных наблюдается рост опухоли вверх. При таком направлении роста опухоль сразу же встречает на своем пути хиазму и вызывает характерный хиазмальный синдром, выраженность которого зависит от стадии развития зрительных расстройств. В ранней стадии зрительных расстройств отмечаются дефекты поля зрения в височных половинах при нормальных дисках зрительных нервов и высокой остроте зрения. В поздней стадии развития зрительных расстройств для роста опухоли характерны полная битемпоральная гемианопсия и первичная атрофия дисков зрительных нервов. В некоторых случаях при таком направлении роста опухоли она может сдавливать дно III желудочка, проникать в его полость. У больных выявляются ликвородинамические расстройства, возникают застойные диски зрительных нервов, иногда с нарушением зрачковых реакций на свет и ограничения взора вверх в результате воздействия на средний мозг.

Третьим направлением роста опухоли гипофиза является распространение ее преимущественно вперед и в сторону. Оно наблюдается у 1/3 больных. При таком направлении роста опухоли хиазма и зрительные нервы страдают асимметрично, так как в процесс вовлекается преимущественно один зрительный нерв. Офтальмоскопически на пораженном зрительном нерве будет картина первичной атрофии. На противоположном глазу диск зрительного нерва может быть нормальным. В поле зрения на стороне поражения может быть центральная скотома с явлениями битемпоральной гемианопсии. В более поздней стадии роста опухоли на стороне поражения зрительного нерва развивается слепота, на противоположном глазу — выпадение височной половины поля зрения. Рост опухоли гипофиза в направлении зрительных трактов — кверху, назад и несколько в сторону — наблюдается редко — только в 5 % случаев. В этих случаях развивается канатиковый синдром — гомонимная гемианопсия. Глазное дно длительное время может быть нормальным, а затем развивается или первичная атрофия зрительных нервов, или застойные диски зрительных нервов. В этих случаях узел опухоли может располагаться в височной доле и вызывать гипертензионный синдром.
Рост опухоли в сторону кавернозного синуса встречается еще реже — в 2,5 % случаев. Основным офтальмологическим симптомом являются глазодвигательные расстройства, поражение ветвей тройничного нерва. Может быть односторонний небольшой экзофтальм из-за влияния опухоли на симпатическое сплетение внутренней сонной артерии.

Особым направлением роста аденомы гипофиза с самого начала является ее супраселлярное развитие. Супраселлярные аденомы растут из типофизарных клеток ножки гипофиза. Глазная симптоматика может быть очень разной в зависимости от того, какой отдел зрительного пути больше страдает от аденомы гипофиза. Рентгенологические изменения турецкого седла при этом направлении роста опухоли гипофиза или отсутствуют, или носят вторичный характер в результате воздействия на седло опухоли, расположенной по соседству. Эндокринно-обменные нарушения или отсутствуют, или выражены незначительно. Такой рост аденомы гипофиза встречается у 3 % больных.

Совершенно очевидно, что выделение определенных направлений роста опухолей гипофиза несколько условно и может иметь локальное значение в случаях относительно небольших аденом. Когда опухоль гипофиза достигает больших размеров, она вызывает симптомы нескольких направлений сразу.

Поскольку глазные нарушения встречаются у подавляющего числа больных, то вопрос о том, в какой мере они могут быть устранены после операции, является очень важным для больного и хирурга. В НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко анализу подверглись 400 больных с аденомами гипофиза, верифицированными операцией. Удаленные опухоли изучались морфологически. Все больные оперированы транскраниальным доступом. К группе с ранней стадией развития офтальмологических нарушений отнесено 223 больных; к поздней стадии развития офтальмологических нарушений — 177 больных. У больных с ранней стадией зрительных расстройств хороший результат восстановления зрения отмечался в 73 % случаев; это полное или почти полное восстановление зрительных функций. Удовлетворительный результат —в 22 %, неудовлетворительный — в 5 % — зрение продолжало ухудшаться. У больных с поздней стадией развития зрительных расстройств хороший результат был у 313, удовлетворительный — в 47 %, неудовлетворительный — в 22 % случаев.
Низкая острота центрального зрения не решает прогноза операции. Очень низкое зрение, существовавшее в течение 2—3 лет, дает худший прогноз чем та же или большая степень снижения зрения, но возникшая всего за несколько месяцев до операции. Это объясняется состоянием парабиоза нервных волокон зрительного пути. Парабиоз — это переходное состояние, при котором нерв сходен с умершим нервом, но возвращение из этого состояния к норме еще возможно, если будет устранен вызвавший его агент. При определенной же интенсивности и продолжительности действия вредного агента состояние парабиоза может перейти непосредственно в гибель нерва.

Аналогичное состояние имеется при действии опухоли гипофиза на зрительные пути у больных с ранней стадией развития зрительных расстройств — имеется резкое снижение зрительной функции вплоть до слепоты с нормальными дисками или легким побледнением их. После операции отмечается хорошее восстановление зрения.

В послеоперационном периоде у больных может наступить резкое падение зрения вплоть до слепоты, что объясняется послеоперационной травмой зрительных путей, местным отеком, временным нарушением кровообращения в зрительных нервах и гипоксией последних. Все эти моменты усугубляют состояние парабиоза зрительного нерва, в котором он находился до операции вследствие воздействия на него опухоли. Но состояние парабиоза может быть временным, через 2—3 нед зрение восстанавливается до уровня, который был до операции, а в последующие 1—4 мес значительно улучшается, достигнув у отдельных больных нормы.

Иногда при глубокой стадии парабиоза недостаточно бывает снять вредный агент, а необходимо значительно изменить функциональное состояние нервной ткани. В этом отношении само удаление опухоли не подменяет подвижность нервных процессов — возбуждения и торможения.

Аденомы гипофиза необходимо дифференцировать с краниофарингиомами, менингиомами бугорка турецкого седла, глиомами хиазмы, а также с кистозным оптохиазмальным арахноидитом и артериальными аневризмами виллизиева крута.

Для каждого из указанных видов заболеваний офтальмологическая симптоматика имеет свои специфические черты, но чисто офтальмологическая дифференциальная диагностика требует неврологического и эндокринологического исследований, а также рентгенологических КТ- и МРТ-исследований.

Аденомы гипофиза подлежат хирургическому лечению. Для их удаления применяются два доступа — транскраниальный, и трансназально-транссфеноидальный. Каждый нейрохирургический подход имеет свои показания, и способ операции определяется нейрохирургом.

Прогноз при аденомах гипофиза в отношении сохранения зрительных функций зависит от ранней диагностики, своевременного хирургического лечения и давности заболевания. При хирургическом лечении больных с ранней стадией зрительных расстройств сохранения зрительных функций удается достигнуть у 3/4 оперированных больных. При поздней стадии нарушения зрительных функций положительный результат отмечается примерно у 1/3 оперированных больных. Восстановление зрительных функций у больных не зависит от хирургического доступа к аденомам гипофиза, а находится в зависимости от стадии развития патологического процесса и зрительных расстройств — ранней или поздней стадии.

Диагностика опухолей гипофиза

• МРТ с толщиной срезов 1 мм.

Вопрос об исключении опухоли гипофиза ставят при наличии головных болей, характерных расстройств зрения и эндокринопатии. Проводят нейровизуализационные исследования с толщиной среза 1 мм. МРТ более чувствительна, чем КТ, особенно для выявления микроаденом.

Лечение опухолей гипофиза

Проводят лечение эндокринопатий.

Опухоли, секретирующие АКТГ, гормон роста или тиреотропный гормон, иссекают. Обычно это производят через транссфеноидальный доступ. Иногда, при хирургически недоступных или многоочаговых опухолях, необходима лучевая терапия.

Дофаминергические агонисты (например, бромокриптин, перголид, каберголин) эффективны при аденомах, продуцирующих пролактин.