Головокружение: причины, лечение, симптомы, признаки
Неустойчивая походка - это общее понятие, под которым пациенты подразумевают:
- Слабость (на грани потери сознания).
- Помутнение сознания.
- Ощущение неустойчивости.
- Потерянность, дизориентация в пространстве.
Головокружение является ложным ощущением движения тела или окружающей среды в пространстве. Как правило, мнимое движение имеет вращательный характер, но у некоторых пациентов возникает ощущение однонаправленного движения в сторону. Головокружение -лишь симптом, а не диагноз.
И головокружение, и неустойчивость могут сопровождаться тошнотой и рвотой, а также нарушением походки.
Иногда больным сложно точно описать ощущения, поэтому они чаще всего используют термины «головокружение», «неустойчивость», а зачастую разные пациенты с одним и тем же заболеванием описывают симптомы по-разному. Иногда даже больные могут описывать одно и то же «головокружение» по-разному в разное время в зависимости от того, как поставлен вопрос. Поэтому несмотря на то, что больные различают головокружение и неустойчивость походки как два разных симптома, врачи все же объединяют их в один.
Необходимо отметить, что головокружение и неустойчивость могут вызывать значительный дискомфорт и снижение качества жизни, часто сопровождаются тошнотой и рвотой. А в некоторых ситуациях могут быть опасными в зависимости от рода дейтельности больного: вождение автомобиля, пилотирование самолета, управление промышленным транспортом.
Головокружение встречается в 5-6% случаев. Может иметь временное или хроническое течение. Хроническим головокружение считается при длительности более >1 мес.
Патофизиология головокружения
Вестибулярная система является наиболее важным отделом нервной системы, отвечающим за равновесие. Она включает вестибулярный аппарат внутреннего уха:
- VIII пару черепно-мозговых нервов, который передает импульсы с вестибулярного аппарата в центральные отделы.
- VIII черепной (вестибулокохлеарный) нерв, передающий сигналы от вестибулярного аппарата к центральным элементам системы.
- Вестибулярные ядра, расположенные в стволе мозга и мозжечке.
Поражение внутреннего уха и преддверно-улиткового нерва относятся к периферической системе, а поражение вестибулярных ядер и проводящих путей в стволе мозга и мозжечке являются центральными.
Важную роль в равновесии также играет зрительное восприятие и проприоцептивный сигнал, поступающий с периферических нервов (через спинной мозг). Эти сигналы поступают в кору мозга из нижних центров, что позволяет воспринимать движения тела в пространстве.
Вестибулярный аппарат
Вестибулярный аппарат отвечает за равновесие, ориентацию тела в пространстве и движения.
Вестибулярный анализатор состоит из
- 3 полукружных каналов,
- 2 отолитовых органов - эллиптический и сферический мешочки.
Вращательные движения приводят эндолимфу в движение в полукружных каналах, расположенных в плоскости движения. В зависимости от направления тока эндолимфа стимулирует либо угнетает деятельность нейронов волосковых рецепторов,расположенных в канале. Идентичные волосковые клетки покрывают матрикс кристалов карбоната кальция (отолиты) в сферическом и эллиптическом мешочках. Отклонение отолитов в пространстве стимулирует или ингибирует нейрональный сигнал с волосковых рецепторов.
Причины головокружения
Нарушения периферического вестибулярного аппарата:
| Причины | На что должен обратить внимание врач во время осмотра | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Доброкачественное позиционное головокружение | Появление тяжелого, короткого (меньше 1 мин) головокружения в ответ на движение головой в определенную сторону. Длительность нистагма 1-10 сек. Нистагм истощаемый, ротационный, направлен в сторону пораженного уха. Необходимо использовать линзы Френзеля для предотвращения фиксации взгляда. При осмотре отсутствуют признаки снижения слуха или неврологических расстройств | Проба Дикса - Холлпайка при диагностике типичного позиционного нистагма |
| Болезнь Меньера | Периодически возникающие жалобы на тиннитус, снижение слуха, заложенность в ушах | Аудиологическое исследование и MPT с контрастированием используют для исключения других заболеваний |
| Воспаление вестибулярного нерва | Внезапное тяжелое головокружение с потерей трудоспособности без признаков снижения слуха. Длительность до 1 нед. с постепенным исчезновением жалоб. Может развиться позиционное головокружение | Клиническое обследование. MPT с контрастированием |
| Лабиринтит (вирусный или бактериальный) | Снижение слуха, тиннитус | Проведение КТ исследования височной кости с целью исключения инфекционного воспаления. Проведение МРТ с контрастированием в случае появления жалоб на одностороннее снижение слуха и тиннитус |
| Средний отит (острый, хронический, холестеатома) | Жалобы на боль в ушах, обнаружение патологии при отоскопии (включая наличие отделяемого при хроническом отите). Наличие инфекционного воспаления в анамнезе | Клиническое обследование. В случае наличия холестеатомы применяют КТ исследование для исключения поражения полукружных канальцев |
| Травма (перфорация барабанной перепонки, повреждение височной кости) | Наличие травмы в анамнезе. Диагностирование других повреждений | При необходимости проведение КТ исследования |
| Акустическая нейрома | Медленно прогрессирующая потеря слуха, тиннитус, головокружение, нарушение равновесия, реже онемение в области лица, слабость | Аудиограмма. МРТ с контрастированием показано при наличии одностороннего тиннитуса или двусторонней тугоухости с разной степенью на ушах |
| Ототоксические лекарственные средства | Прием аминогликозидов, сопровождающийся двусторонним снижением слуха и вестибулярными расстройством | Клиническое обследование. Применение электронистагморафии и тест Барани |
| Синдром Рамсэй Ханта | Одновременное поражение коленчатого ядра, сопровождаемое потерей вкусовой чувствительности и чувствительности в области лица. Появление головокружения возможно, но не типично. Наличие везикул на ушной раковине и в наружном слуховом проходе | Клиническое обследование |
| Хронические заболевания опорно-двигательного аппарата | Появление симптомов после перенесенного острого воспаления опорно-двигательного аппарата | Клиническое обследование |
Нарушения вестибулярного аппарата центрального генеза:
| Причины | На что должен обратить внимание врач во время осмотра | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Кровоизлияние в спинной мозг | Внезапная манифестация. Поражение улитковой артерии может повлечь появление жалоб на уши | Немедленная визуализация. Возможно применение МРТ с контрастом либо КТ исследование |
| Кровоизлияние головного мозга | Внезапная манифестация с атаксией или другими церебральными нарушениями часто сопровождается головной болью. Прогрессивное ухудшение состояния | Немедленная визуализация. Возможно применение МРТ с контрастом либо КТ исследование |
| Мигрень | Эпизодическое, повторяющееся головокружение, не сопровождающееся нарушением слуха. Наличие мигрени в анамнезе (часто семейный анамнез отягощен). Света- и звуко-боязнь. Данные симптомы помогают в постановке диагноза | Проведение инструментальных исследований помогает установить возможную причину заболевания. Профилактика мигрени |
| Рассеянный склероз | Поражение двигательных и чувствительных нейронов ЦНС с периодами ремиссии и обострения | Проведение МРТ с контрастированием спинного и головного мозга |
| Диссекция позвоночной артерии | Зачастую больные жалуются на боль в области головы и шеи | Магнитнорезонансная ангиография |
| Вертебробазилярная недостаточность | Короткие прерывистые эпизоды, иногда сопровождаются нарушением зрения. | Магнитнорезонансная ангиография |
Значительные нарушения функций ЦНС:
| Причины | На что должен обратить внимание врач во время осмотра | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Анемия (по ряду причин) | Бледность, слабость, иногда определяется кровь в стуле | СВС |
| ЦНС-активные препараты (не ототоксические) | Недавнее использование лекарственных препаратов или повышение дозы, использование одновременно нескольких препаратов, особенно у пациентов пожилого возраста. Симптомы, не связанные с движением или изменением положения тела | Иногда количество препарата (некоторые антиконвульсивные препараты). Попытка отмены препарата |
| Гипогликемия (как правило, вызванная препаратами для лечения диабета) | Увеличение дозы препарата в последнее время. Иногда возможна повышенная потливость | Экспресс-анализ крови из пальца на сахар (по возможности во время проявления симптомов) |
| Гипотензия (вызванная заболеваниями сердца, антигипертензивными препаратами, потерей крови, дегидратацией или синдромом ортостатической гипотензии, включая синдром ортостатической постуральной тахикардии) | Симптомы, возникающие при вагусной стимуляции (например, при мочеиспускании), но не появляющиеся при движении головы или в лежачем положении. Манифестация симптомов по ряду причин (например, потеря крови, диарея) | Ортостатические жизненные показатели, иногда при проведении вертикализирующей ортостатической пробы, ЭКГ. Другие исследования следует проводить по показаниям |
| Гипоксемия (по ряду причин) | Тахипноэ. Часто заболевания легких в анамнезе | Пульсоксиметрия |
Другие причины:
| Причины | На что должен обратить внимание врач во время осмотра | Диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Беременность | Может быть не распознана | Тест на беременность |
| Психиатрические расстройства (например, панические атаки, синдром гипервентиляции, усталость, депрессия) | Хронические симптомы, рецидивирующие. Не связанные с движением или положением тела, но могут появляться при стрессе или расстройстве. При осмотре патологии со стороны нервной системы и ЛОР-органов нет. Первично у пациента может диагностироваться дисфункция перефирического отдела вестибулярного аппарата | Клиническое обследование |
| Сифилис | Хроническое снижение слуха с двух сторон с эпизодами головокружения | Исследование на сифилис |
| Заболевания щитовидной железы | Изменение массы тела. Непереносимость холода или жары | Исследование функции щитовидной железы |
Существует большое количество причин поражения вестибулярного аппарата: структурного характера (травма, опухоли, дегенеративные процессы), сосудистого, инфекционного, токсического (включая лекарственную интоксикацию) и идиопатического характера, но лишь в 5% случаев причиной может стать тяжелое заболевание.
Наиболее частыми причинами:
- Головокружение
- Болезнь Меньера.
- Вестибулярный нейронит.
- Лабиринтит.
Реже поражается центральный отдел вестибулярного аппарата, такие заболевания оказывают выраженное воздействие на мозговые функции, психические расстройства, возможно поражение зрительной или проприоцептивной передачи. Иногда не удается диагностировать причины таких состояний.
Наиболее частые причины пошатывания без головокружения не так очевидны, но, как правило, они не имеют отношения к уху и скорее всего связаны с:
- воздействием лекарственных препаратов,
- мультифакториальные или идиопатического характера.
Зачастую тяжелые неврологические нарушения манифестируют с нарушениями ориентации в пространстве (или шаткости походки), реже_ с головокружениями. При этом, в крови возникает дефицит таких элементов, как кислород и глюкоза. Развиваются такие состояния, как гипоксиемия, гипогликемия, гипотензия или анемия. Ряд гормональных изменений также может вызвать головокружение (заболевания щитовидной железы, беременность). Прием различных групп препаратов, оказывающих действие на ЦНС, может сопровождаться головокружением, при этом не имея токсического влияния на вестибулярный аппарат.
Шаткость и головокружение также могут иметь психогенный характер. Панические атаки, синдром гипервентиляции, депрессия, психозы могут сопровождаться симптомами головокружения.
Оценка головокружения
Анамнез. При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо точно выяснить все ощущения пациента касательно имеющихся симптомов, важно правильно построить вопросы (например «Все люди вкладывают разный смысл в слово «головокружение», не могли бы Вы подробно описать Ваши ощущения в этот момент»?). Пациенты не всегда могут подобрать точные слова, поэтому можно иногда подсказывать нужные словосочетания (потеря равновесия, легкое пошатывание, нарушение походки и т.д.).
Для более точной диагностики необходимо уточнить следующие факты:
- Выраженность первичного приступа.
- Выраженность и периодичность последующих приступов.
- Эпизодичность и продолжительность приступов.
- Эпизодичность, частоту и продолжительность приступов.
- Какие факторы усугубляют, а какие уменьшают симптоматику (например, смена положения головы/тела).
- Наличие симптомов-предвестников.
- Тяжесть и течение заболевания.
Необходимо уточнить характер приступов головокружения: единичные, внезапные, острые, или же носит постоянное и рецидивирующее течение? Был ли первый приступ самым тяжелым (вестибулярный кризис)? Следует подробно расспросить больного, меняется ли симптоматика при движениях головы, при вставании, в стрессовых ситуациях и при менструации. Важными ассоциированными симптомами являются головная боль, снижение слуха, тиннитус, тошнота и рвота, потеря зрения, трудности при ходьбе. Необходимо оценить влияние приступов на качество жизни пациента, для этого нужно выяснить, падал ли больной, пропускал ли работу, отказывается ли от вождения автомобиля и т.д.
Обзор других систем органов должен в первую очередь включать обследование сердечно-сосудистой системы (боль за грудиной и/или учащенное сердцебиение), дыхательной системы (нарушение дыхания),ЖКТ (наличие крови в стуле), эндокринной системы (непереносимость жары или холода, изменение массы тела, заболевания щитовидной железы).
При изучении анамнеза прошлых заболеваний следует обратить внимание на травмы головы (как правило, не составляет сложности), наличие мигреней, диабета, заболевания сердца и легких, употребление алкоголя и наркотиков. Также следует выяснить, какие препараты больной принимал, длительность лечения и дозы.
Осмотр больного. Осмотр больного следует начинать с измерения ЧСС, температуры тела, ЧД, измерения давления в положении стоя и лежа и обратить внимание, если давление падает в положении стоя (ортостатическая гипотензия). Если в положении стоя симптоматика настоящего заболевания ухудшается, необходимо сравнить их при движении головы, для этого нужно вернуть больного в горизонтальное положение пока все симптомы не исчезнут и начать ротировать голову.
Особенно важно уделить внимание обследованию нервной системы и ЛОР-органов. Следует проверять наличие спонтанного нистагма в положении лежа, его длительность и направление (для полного описания методов исследования нистагма). Следует обратить внимание на направление и длительность нистагма и появление головокружения.
Необходимо проверить шепотную речь, осмотреть слуховые проходы на наличие патологического отделяемого и инородных тел, оценить состояние барабанной перепонки (воспалительные явления, перфорация).
Функция мозжечка исследуется при помощи пальце-носовой пробы, оценки фланговой походки и пробы Ромберга.
Ключевые факты. Особое внимание следует обратить на следующие симптомы:
- Боль в области головы или шеи.
- Атаксия.
- Потеря сознания.
- Локальные неврологические нарушения.
Интерпретация полученных данных. Традиционно дифференциальная диагностика основывается на подробных характеристиках ведущего симптома (например, дифференцировка головокружения от легкого пошатывания). Однако учитывая разную трактовку пациентами одного и того же симптома, эти данные не могут быть объективными. Для более точной диагностики следует полагаться на время начала симптомов, триггеры, ассоциированные симптомы, особенно неврологического и отологического характера.
Некоторые симптомы являются высоко патогномоничными, особенно те, которые позволяют дифференцировать нарушение периферического и центрального отделов вестибулярного аппарата.
- Периферические симптомы: проявления со стороны уха (например, тиннитус, заложенность уха, тугоухость), как правило, свидетельствуют о поражении периферического отдела и связаны больше с головокружением, чем с генерализованным нарушением равновесия. Симптомы обычно носят пароксизмальный характер и значительно выражены. Длительное нарушение равновесия редко связано с головокружением периферического характера. Потеря сознания не связана с нарушением равновесия из-за периферической вестибулярной патологии.
- Центральные симптомы: редко появляются жалобы со стороны уха, чаще отмечается нарушение походки/равновесия. Нистагм не ингибируется при фиксации зрения.
Обследование. Всем пациентам с внезапным приступом необходимо провести пульсоксиметрию и анализ крови на сахар, женщинам также следует выполнить тест на беременность. Большинство врачей также рекомендуют ЭКГ. Остальные исследования следует назначать в зависимости от полученных результатов, но в большинстве случаев показано проведение МРТ с гадолиниевым контрастом больным острым приступом головной боли, неврологическими симптомами или другими признаками поражения ЦНС.
При длительной персистенции симптомов необходимо выполнить МРТ с гадолиниевым контрастом, чтобы исключить инсульт, множественный склероз или другие заболевания ЦНС.
Пациентам, у которых шепотная речь в норме, а также не выявлено патологии вестибулярного аппарата при первичном осмотре, все же рекомендуется провести аудиометрию и электронистагмографию.
Лабораторные исследования, как правило, не дают результатов, за исключением пациентов с хроническим головокружением и двусторонней тугоухостью, когда необходимо исключить сифилис.
Возрастные особенности головокружения
С возрастом происходит замедление общих процессов в организме, приводя к ухудшению работы органов и систем. В качестве примера можно привести ухудшение сумеречного зрения, дегенерацию структур внутреннего уха, снижение чувствительности проприорецепторов. У людей старшей возрастной группы более высок риск развития цереброваскулярных нарушений, нарушений в работе сердечно-сосудистой системы. Вышеперечисленные изменения могут приводить к нарушению равновесия. Пациентам данной возрастной группы чаще назначают антигистамины, кардиотропные, антигипертензионные лекарственные средства.
Пациенты старшей возрастной группы переносят нарушение равновесия и головокружение гораздо тяжелее, чем остальные. В данном возрасте более высок риск падения и перелома, вследствие чего развивается страх двигаться, что значительно снижает качество жизни этих больных.
Наряду с лечением основного заболевания положительный эффект могут оказать физиотерапия и физические упражнения.
Лечение головокружения
Лечение направлено непосредственно на устранение причины, включая отмену, уменьшение дозировки или смену препарата, вызывающего описанные симптомы.
При возникновении вестибулярных нарушений на фоне атаки болезни Меньера, воспаления слухового нерва или лабиринтита наиболее эффективными препаратами считаются диазепамы (2-5 мг каждые 6-8 ч, более высокие дозы необходимо применять с осторожностью, т.к. велик риск сильного головокружения) и анти-холинергические препараты. В случае возникновения тошноты на фоне приема препаратов показано назначение прохлорперазина в дозе 10 мг в/м либо ректальные свечи 25 мг. Приступ головокружения, возникший на фоне течения доброкачественного пароксизмального головокружения, купируется при помощи маневра Эпле (перемещение отолитов) пациенты с болезнью Меньера должны наблюдаться у врачей-оториноларингологов, имеющих большой опыт в лечении данного заболевания. Однако наряду с этим необходимо соблюдать низкосолевую диету на фоне приема калийсберегающих диуретиков.
У пациентов с персистирующими или периодическими головокружениями на фоне одностороннего поражения вестибулярного аппарата с успехом применяется физиотерапия. Однако в старшем возрасте положительной динамики и стабилизации состояния достигнуть более трудно, нежели чем у более молодых пациентов.