Снижение слуха: причины, лечение, симптомы, степени

Приблизительно 1 ребенок на 800 новорожденных детей имеет 3-ю степень тугоухости, в то время как 1 ребенок из 1 000 новорожденных - полностью глухой. В детском возрасте у 2-3 детей из тысячи развивается тугоухость разной степени тяжести. У взрослых в группе риска находятся те, кто подвергался воздействию сильного шума, имели травму головы в анамнезе. У пациентов геронтологической группы часто развивается физиологическое старение кортиевого органа - пресбиакузис, что приводит с потере слуха.

Нарушение слуха в младшем возрасте влияет на психическое развитие ребенка, препятствуя развитию речи ребенка. Степень нарушения развития ребенка зависит от того, в каком возрасте ребенок потерял слух, причину его утраты, наличия других заболеваний (нарушение зрения, умственная отсталость).

Патофизиология снижения слуха

Выделяют кондуктивную, нейросенсорную или смешанную тугоухость.

Кондуктивная тугоухость возникает при поражении органов наружного или среднего уха. При этом возникает нарушение проведения звуковой волны к внутреннему уху.

Нейросенсорная тугоухость является следствием поражения внутреннего уха (сенсорная тугоухость) либо слухового нерва (8 пара черепных нервов - невральная тугоухость).

Разграничение понятий сенсорной и невральной тугоухости крайне важно, т.к. поражение улиткового органа может носит, обратимый характер и редко является жизнеугрожающим состоянием. Поражение черепного нерва крайне редко носит обратимый характер и может быть следствием опухолевого процесса, чаще всего протекающего в области мостомозжечкового угла.

Причинами развития смешанной тугоухости могут быть серьезные травмы головы, поврежедение височных костей, инфекционные процессы, генетические нарушения. Смешанная тугоухость может возникнуть на фоне кондуктивной тугоухости при среднем отите и развиваться на фоне нейросенсорной тугоухости.

Причины снижения слуха

Тугоухость может быть врожденной или приобретенной, временной или постоянной, одно- или двусторонней, средней или тяжелой степени. Внезапная глухота - развивающейся постепенно или возникшей внезапно).

Среди наиболее частых причин развития тугоухости выделяют:

• формирование серной пробки,
• шум, 
• старение,
• инфекционные заболевания.

Обтурация наружного слухового прохода серной пробкой - наиболее частая причина кондуктивной тугоухости, особенно в пожилом возрасте.

Под акустической травмой понимают поражение слухового аппарата интенсивной звуковой волной (выстрел из пистолета, взрыв). При этом потеря слуха обычно носит временный характер, у некоторых пациентов может развиться тиннитус. При длительном воздействии шума выше 85 дБ происходит постепенное развитие тугоухости. Подверженность действию шума носит индивидуальный характер. Однако при достаточно длительной экспозиции шума практически в 100% случаев происходит потеря слуха разной степени выраженности.

Острый средний отит (ОСО) - наиболее частая причина временной тугоухости, особенно в детском возрасте. При отсутствии лечения возможна хронизация процесса с формированием холесте-атомы и развитием прогрессирующей тугоухости.

Секреторный средний отит (ССО) чаще всего является следствием перенесенного острого среднего отита или дисфункции слуховой трубы. Нарушение работы слуховой трубы может быть следствием опухолевого процесса в области носоглотки, изменения давления в окружающей среде (воздушный полет, погружение на глубину) Аутоиммунные заболевания могут являться причиной возникновения нейросенсорной тугоухости во всех возрастах.

Наружное ухо (кондуктивная тугоухость):

Среднее ухо (кондуктивная тугоухость):

Внутреннее ухо (сенсорная тугоухость):

ЦНС (невральная тугоухость):

Оценка состояния пациента со снижением слуха

Под этим термином понимают определение факта снижения слуха, степень и этиологию заболевания.

Скрининговая диагностика

Взрослые и дети старшей возрастной группы, как правило, предъявляют жалобы при первых признаках снижения слуха, в то время как врачи-неонатологи должны заподозрить наличие патологии в случае, если новорожденные дети не реагируют на громкие звуки или голос. Нарушение слуховосприятия должно быть диагностировано на ранних этапах путем скрининговых методов. Необходимо на ранних этапах провести коррекцию слуха, тем самым обеспечив нормальное речевое развитие ребенка. Если не проводить ребенку аудиологические скрининговые методы диагностики,то очень высок риск пропустить даже двустороннюю тугоухость 3-й степени вплоть до 2-летнего возраста ребенка, в то время как тугоухость 1-2-й степени могут быть диагностированы только к моменту поступления в школу.

Анамнез

При сборе анамнеза настоящего заболевания необходимо выяснить, в течение какого срока пациент страдает тугоухостью, когда и как это началось (например, постепенно или остро), односторонняя или двусторонняя, искажен ли слышимый звук (например, музыка звучит глухо, отдаленно), а также есть ли трудности при распознавании речи. Необходимо также уточнить, что предшествовало потере слуха (например, травма головы, баротравма (особенно травмы при ДТП), прием новых лекарственных препаратов). Важными сопутствующими симптомами являются боль в ухе, тиннитус, оторея, вестибулярные нарушения (дезориентация в темноте, головокружение) и другие неврологические симптомы (головная боль, ассиметрия лица, нарушение вкуса, заложенность уха). У детей важными сопутствующими симптомами являются задержка речевого и моторного развития.

При обследовании других систем и органов необходимо выяснить влияние настоящего заболевания на качество жизни больного.

При изучении анамнеза прошлых заболеваний следует обратить внимание на инфекционные заболевания ЦНС, рецидивирующие инфекции уха, длительное нахождение в шумной среде, травма головы, ревматические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ), а также наличие тугоухости у членов семьи. Также важно уточнить, применял ли больной в прошлом ототоксические препараты.

Обследование

Обследование заключается в исследовании функций уха и неврологической симптоматики. Наружное ухо осматривается, чтобы исключить врожденные аномалии, инфекции и другие патологические процессы. При отоскопии осматривается барабанная перепонка, чтобы исключить перфорацию, воспалительные изменения среднего уха, холестетому и т.д. При описании неврологического статуса необходимо особенно тщательно исследовать функции II и VII пары ЧМ нервов, а также оценить функции вестибулярного аппарата и мозжечка, поскольку нарушение функции этих органов часто свидетельствует об опухолевых процессах в стволе мозга и мостомозжечковом углу.

При проведении опыта Вебера необходимо использовать камертоны 512 Гц или 1024 Гц таким образом, чтобы основание камертона располагалось по средней линии на темени пациента. Пациент указывает, в каком ухе звук слышится громче. При односторонней кондуктивной тугоухости звук громче со стороны поражения. При односторонней сенсоневральной тугоухости звук слышится лучше на здоровой стороне, поскольку камертон стимулирует внутреннее ухо с обеих сторон одинаково, и пациент воспринимает звук здоровым ухом.

При проведении опыта Ринне сравнивается слышимость звука с камертона, передаваемого по воздуху и по кости. Костная проводимость минует наружное и среднее ухо и передает раздражение непосредственно во внутреннее ухо, VIII пару ЧМ нервов и проходящие пути. Основание камертона прикладывается в области площадки сосцевидного отростка позади ушной раковины; как только звук перестает восприниматься, камертон убирается с сосцевидного отростка, и вибрирующий камертон подносится к ушной раковине. При нормальном слухе пациент продолжает слышать звук, что означает, что воздушная проводимость лучше, чем костная. При кондуктивной тугоухости больной слышит звук, передаваемый только по кости. При сенсоневральной тугоухости больной плохо слышит звук и по кости, и по воздуху, но воздушная проводимость все же сильнее.

Ключевые факты

Основное внимание стоит обратить на следующие симптомы:

• Односторонняя сенсоневральная тугоухость.
• Нарушение функции ЧМ нервов (помимо тугоухости).

Интерпретация симптомов

Многие причины тугоухости (такие как серная пробка, травма, воздействие сильного шума, инфекционные осложнения, медикаменты) можно легко установить после тщательного обследования и осмотра пациента.

Интерпретация сопутствующих симптомов позволяет диагностировать тугоухость у оставшейся группы больных, когда не удается достоверно установить причину снижения слуха. Особено необходимо обращать внимание на пациентов с неврологическими заболеваниями. При опухолевых процессах часто поражаются V и VII пара ЧМ нервов с вовлечением VIII пары, что приводит к потере лицевой чувствительности, слабости при движении нижней челюсти (V пара), нарушению вкуса (VII) пара, что свидетельствует о поражении в этой области. Иногда перечисленные симптомы возникают при аутоиммунных заболеваниях, почечной недостаточности, аномалиях в челюстно-лицевой области.

Необходимо тщательно обследовать всех детей с задержкой речевого развития или отставании в школе на наличие тугоухости. Также необходимо исключать такую патологию, как умственную отсталость, афазию и аутизм. Задержка моторного развития может свидетельствовать о поражении вестибулярного аппарата, что часто взаимосвязано с сенсоневральной тугоухостью.

Обследование

Обследование должно включать

• аудиометрию,
• иногда МРТ и КТ.

Аудиометрию необходимо проводить всем больным с тугоухостью; эти исследования, как правило, включают в себя:

• Измерение воздушной и костной проходимости.
• Порога слышимости речи.
• Восприятие речи.
• Тимпанометрию.
• Аккустическую рефлексометрию.

Информацию полученную при выполнении вышеперечисленных исследований можно использовать для дифференцировки сенсорного и нервного компонента тугоухости

Аудиометрия. Аудиометр посылает звуковые сигналы с определенной частотой с различной интенсивностью, чтобы определить порог слышимости на каждой частоте. Воздушная проводимость с каждой стороны исследуется на частотах 125-8 000 Гц (с использованием наушников), а костная до 4 кГц (с фиксацией специального контактного микрофона на поверхности сосцевидного отростка или на лбу). Результаты исследования отражаются в виде графика и называются аудиограммой, что показывает разницу между порогом спышимоси пациентом и нормальным слухом на каждой частоте. Разница измеряется в дБ. Нормальным значением считается О дБ, тугоухость диагностируется при > пороге слышимости более 25 дБ. Иногда при выраженной тугоухости используются довольно громкие звуки, слышимые снаружи от микрофона и могут быть слышимы в противоположном ухе. Для предупреждения искажения информации и «переслушивания» противоположным ухом использутся специальные маскирующие шумы, чтобы изолировать исследуемое ухо.

Речевая аудиометрия проводится с целью исследования порога восприятия речи (ПВР) и степени распознавания слов. ПВР отражает интенсивность, с которой речь распознается. Чтобы оценить ПВР, врач называет пациенту слова с различной звуковой интенсивностью. Те слова, как правило, имеют 2 одинаковых ударных слога, такие как футбол, картон, бейсбол. Врач фиксирует интенсивность, с которой пациент правильно повторяет 50% слов. ПВР составляет средний порога слышимости на разговорных частотах (500 Гц, 1 000 Гц, 2 000 Гц).

Исследование шепотной речи. Данный метод исследования широко распространен во всем мире и основан на произнесении 50 специально подобранных слов на определенном растоянии от пациента с уровнем громкости 35-40 дБ. Все слова должны иметь только один слог и совпадать по звучанию. Процент правильно произнесенных испытуемым слов отображает способность воспринимать речь в некомфортных для слуховосприятия условиях. В норме он должен составлять 90-100%. При кондуктивной тугоухости шепотная речь страдает в меньшей степени, нежели чем при сенсоневральной тугоухости. Также широко распространено исследование шепотной речи путем повторения испытуемым предложений вслед за специалистом. Данный метод часто используется при подборе слуховых аппаратов, в особенности - слуховых имплантов.

Темпанометрия - измерение сопротивления, формирующего в полости среднего уха в ответ на звуковую волну. Иными словами, это регистрация колебания барабанной перепонки в ответ на проведение звуковой волны.Данный метод является скрининговым в детском возрасте с целью диагностики воспалительных заболеваний среднего уха. Прибор, содержащий в себе источник звука, микрофон и регулятор давления воздуха посредством плотно установленного в наружный слуховой проход датчика регистирует звуковую волну, отражаемую барабанной перепонкой. При этом в слуховом проходе периодически изменяется давление воздуха на барабанную перепонку. В норме максимальный пик регистрируется, когда давление в слуховом канале выравнивается до атмосферного. При блоке слуховой трубы или наличии эксудата в полости среднего уха максимальный пик регистрируется при отрицательном давлении в слуховом проходе. В случае, если цепь слуховых косточек прервана, то барабанная перепонка имеет повышенную подвижность.

Под акустическим рефлексом понимают сокращение стременной мышцы в ответ на громкий звук, приводящие к изменению колебания барабанной перепонки. Данный механизм является защитным с целью предотвращения травмы барабанной перепонки. Акустический рефлекс измеряется путем подачи звука регистрации какому уровню интенсивности звука соответствует измерение импеданса полости среднего уха. Отсутствие рефлекса свидетельствует о поражении среднего уха или опухоли слухового нерва.

В некоторых случаях необходимо провести дополнительное исследование. МРТ с контрастом показано в случае необходимости исключения опухоли в области мостомозжечкового угла у пациентов с неврологическими изменениями, выраженными изменениями по результатам аудиологического исследования, двусторонней сенсоневральной тугоухостью разной степени снижения слева и справа, тугоухостью неясной этиологии.

При подозрении на опухоли кости или костную деструкцию рекомендовано проведение КТ исследования. МРА показано при подозрении на сосудистые опухоли (гломус).

В случае, если пациент не способен взаимодействовать с врачом во время аудиологического исследования, рекомендована регистрация мозговых волн в ответ на звуковой раздражитель.

Электрокохлеография регистрация электрических импульсов улиткового органа и слухового нерва посредством электрода, расположенного на барабанной перепонке или проведенного сковзь нее. Данный метод может быть показан для диагностики головокружения, а также для интраоперационного мониторирования.

Отоакустическая эмиссия - регистрация звука. Данный метод является скрининговым у новорожденных, а также используется при наблюдении за пациентами, принимающими ототоксические препараты (гентамицин, циспластин).

Определенному ряду пациентов, например детям, испытывающим трудности при чтении и самообучении, пациентам геронтологической группы, страдающим дислексией, показано аудиологичесоке исследование ЦНС. В данном исследовании оценивается степень нарушения речи, способность формировать слова в единое смысловое предложение, произносимые отдельно в левое и правое уши, а также способность локализовать звук в пространстве.

Лечение снижения слуха

Необходимо установить причину снижения слуха и провести соответствующее лечение. В случае, если развитие тугоухости связано с приемом ототоксичесикх препаратов, следует немедленно прекратить их прием или снизить дозу. Исключение составляют те заболевания, при которых потеря слуха является приемлемым риском (опухи, тяжелый инфекционный процесс).

При наличии отделяемого в полости среднего уха возможно проведение миринготомии с наложением шунта. При наличии доброкачественных образований (аденоидные вегетации, полипозный риносинусит), злокачественных образований в области носоглотки, блокирующих глоточные устья слуховых труб, показано оперативное лечение. При аутоиммунных заболеваниях рекомендовано применение кортико-стероидов.

Слуховые аппараты. Несмотря на то, что слуховые аппараты не могут полностью восстановить слух, их использование значительно повышает качество жизни пациентов. Врачам необходимо объяснять плохо слышащим пациентам преимущества ношения данных аппаратов, помогая им преодолевать психологический барьер неполноценности. В качестве аналогии можно приводить пример ношения очков слабовидящими людьми.

Каждый слуховой аппарат включает в себя микрофон, усилитель, спикер, наушник, регулятор уровня громкости. Подбор слухового аппарата должен производиться обязательно при участии врача-аудиолога.

Слуховой аппарат должен быть подобран индивидуально в соответствии с особенностями снижения слуха. Так, пациентам с потерей слуха на высоких частотах недостаточно будет ношение обычного усилителя, при котором они будут просто громче слышать искаженную речь. В таких случаях необходимо использование аппаратов, селективно усиливающих высокочастотные звуки. Разработаны специальные аппараты с цифровой обработкой звука, позволяющие корректировать частотный диапазон в соответствии с результатами аудиограммы больного.

У пациентов могут возникать трудности при разговоре по телефону, т.к. в большинстве случаев слуховые аппараты вызывают сильный шум при поднесении уха к трубке. У некоторых слуховых аппаратов предусмотрено специальное устройство, которое выключает микрофон самого аппарата и соединяется путем электромагнитных волн со спикером в телефоне при разговоре.

При средних и тяжелых степенях тугоухости применяют заушные слуховые аппараты, которые соединяются с ушным вкладышем посредством подвижной трубочки. Использование внутриушных слуховых аппаратов приемлемо при легких и средних степенях тугоухости. Они менее заметны и удобны, вследствие чего легче воспринимаются пациентами, испытывающими психологические трудности ношения слухового аппарата. Однако ношение внутриушных аппаратов имеет ряд ограничений (физиологические параметры пользователя, глубокая потеря слуха). Контрлатеральное перенаправление сигнала применяется при тяжелой степени односторонней тугоухости. Слуховой аппарат устанавливается на плохослышащее ухо, в то время как звуковой сигнал направляется в здоровое ухо посредством специального трансмиттера. Таким образом, больной получает возможность слышать звуки со стороны пораженного уха.

Слуховые аппараты костной проводимости применяются в случае, если невозможно установить ушной вкладыш слухового аппарата в наружный слуховой проход. Осциллятор устанавливается как правило в заушной области и звукопроведение осуществляется по кости до улиткового органа. Слуховые аппараты костной проводимости более энергозатраты, генерируют более высокий уровень шума и менее удобны в использовании для пациентов по сравнению с аппаратами воздушной проводимости. Некоторые аппараты костной проводимости имплантируются хирургическим путем в заушной области, тем самым достигая хорошего косметического эффекта.

Кохлеарные импланты. Пациентам с высокой степенью потери слуха и пациентам, использующим слуховые аппараты без выраженного положительного эффекта, показана кохлеарная имплантация.

Практически абсолютно все пациенты с кохлеарными имплантами способны различать слова без визуального контроля, что позволяет им пользоваться телефоном. Кохлеарные импланты позволяют различать звуки окружающей речи, помогая ориентироваться в пространстве абсолютно глухим людям. Наряду с этим они дают возможность слышать свой собственный голос, что необходимо для нормальной разговорной речи.

Импланты в ствол мозга. При двустороннем поражении слуховых нервов существует возможность восстановления слуха в некоторой степени путем установления электродов в ствол мозга. Слуховой имплант аналогичен таковому при кохлеарной имплантации, однако электроды устанавливаются непосредственно в ствол мозга.

Дополнительные способы преодоления потери слуха для пациентов. Системы оповещения при задымлении, плаче ребенка или звонке в дверь, использующие световые сигналы, помогают преодолевать ряд трудностей для плохо слышащих людей. В публичных местах (театрах, церквях) с высоким уровнем фонового шума разработана специальная звуковая система оповещения, в телевизионных программах предусмотрены субтитры.

Чтение по губам широко распространено у слабослышащих людей. Данный способ является хорошим источником получения информации. Даже нормально слышащие люди лучше понимают речь в шумных местах, если имеют возможность видеть собеседника. Для правильного чтения по губам необходимо видеть губы говорящего. Поэтому очень важно в разговоре со слабослышащим собеседником очень четко произносить слова и стоять на достаточно близком расстоянии, чтобы он мог различать движение губ. Чтению по губам обучают на групповых занятиях в специальных центрах.

При определенных условиях можно контролировать уровень окружающего шума. Например, планировать походы в ресторан в час-пик, просить отдельный столик в кабинке и т.д. При прямых диалогах можно попросить собеседника сесть непосредственно напротив, тем самым обеспечив более хорошую визуализацию.

Полностью глухие пациенты практически всегда используют язык жестов.

Лечение тугоухости в детском возрасте

Помимо патогенетической терапии, использования слуховых аппаратов, в детском возрасте необходимо обеспечить адекватное развитие речи. Поскольку для изучения языка детям необходимо аудиологическое сопровождение, большинству глухих детей необходимо проходить специальные курсы. При этом посещать данные тренинги необходимо с момента установления факта снижения слуха (за исключением семей, широко практикующих язык жестов). Однако, если у ребенка в возрасте 1 мес. диагностируют полную потерю слуха, то он становится кандидатом на кохлеарную имплантацию

Кохлеарные импланты улучшают слух у детей с врожденной или приобретенной тугоухостью. Однако эффект от их использования выше, если на момент его имплантации у ребенка уже была развита речь. У детей, перенесших менингит, происходит оссификация внутреннего уха. Вследствие чего кохлеарную имплантацию у данной группы пациентов необходимо проводить в кратчайшие сроки для достижения максимального результата. Детям с пораженным слуховым нервом опухолевым процессом может быть показана стволовая имплантация. Следует отметить, что у детей с кохлеарными имплантами более высок риск развития менингита, чем у взрослых.

Детям с односторонней тугоухостью должно быть разрешено использование специальных радиосистем во время групповых занятий. Учитель использует микрофон, посылающий сигналы в слуховой прибор ребенка, облегчая при этом процесс распознавания речи при постороннем шуме.

Меры профилактики при снижении слуха

Меры профилактики снижения слуха в основном состоят в ограничении времени пребывания у источника шума. В случае необходимости необходимо использовать наушники. Во многих странах разработаны рекомендации по времени пребывания у источников шума разной интенсивности. При этом, чем громче шум, тем меньше время нахождения у этого источника шума.

Возрастные особенности снижения слуха

Пациенты старшей возрастной группы часто страдают прогрессивным снижением слуха (пресбиакузис). Снижение слуха диагностируется у 1/3 пациентов старше 65 лет и у более половины пациентов старше 75 лет. Тем не менее необходимо проводить полное обследование таких пациентов, без учета возможных возрастных особенностей. Причиной снижения слуха могут быть опухолевые процессы, нарушения кровообращения, неврологические расстройства.

Пресбиакузис. пресбиакузис - это сенсо-невральная тугоухость, развивающаяся вследствие физиологического старения и гибели клеток центральной и перефирической нервной системы.

Как правило, сначала страдает слух на высоких частотах (18 и 20 кГц), затем опускаясь до более низких частот. Качество жизни особенно снижается при нарушении слуховосприятия на частоте 2-4 кГц. Как правило, данные изменения наступают после 55-65 лет (в некоторых случаях ранее). В основном речь воспринимается на нормальном уровне громкости, тем не менее пациентам становится трудно различать некоторые согласные звуки (С, Д, К, Т). Это приводит к значительному искажению речи. При этом, когда собеседник пытается говорить более громко, он выделяет обычно гласные звуки (низкочастотные), что незначительно улучшает распознавание речи. Понимание речи затрудняется, в частности, при наличии постороннего шума.

Скрининговая диагностика. Для своевременной диагностики тугоухости разработан специальный опросник, широко применяемый у пациентов старшей возрастной группы.

• Испытываете ли вы неудобства при общении с другими людьми вследствие проблем со слухом?
• Расстраиваетесь ли вы при общении с членами семьи из-за проблем со слухом?
• Хорошо ли вы слышите, когда кто-то говорит шепотом?
• Испытываете ли вы неполноценность в связи со снижением слуха?
• Посещаете ли вы реже общественные заведения из-за снижения слуха?
• Возникают ли у вас разногласия в семье из-за
• Испытываете ли трудности при просмотре телевизора из-за проблем со слухом?
• Считаете ли вы, что снижение слуха препятствует вашей нормальной социальной активности?
• Испытываете ли вы трудности из-за проблем со слухом при походе в ресторан с друзьями или родственниками?

Необходимо подсчитать количество ответов «нет» на представленные вопросы - 0 баллов, «иногда» - 2 балла и «да» - 4 балла. Сумма баллов больше 10 свидетельствует о значительном снижении слуха и необходимости обследования.