Синусит: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

К симптомам синусита относятся заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа, давящая боль на лице в области проекции околоносовых пазух, часто появляется слабость, головные боли и/или высокая температура. При подозрении на бактериальную флору необходимо начать антибактериальную терапию (амоксициллин клавуланат или доксициклин), курс лечения 5-7 дней для острого синусита и около 6 иед. для хронического. Для уменьшения симптомов и улучшения оттока патологического содержимого из пазух применяют деконгестанты, топические кортикостероиды,теплые компрессы и увлажнение воздуха. При рецидивирующем синусите может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы создать адекватный дренаж пазухи.

Синусит бывает острым (при полном выздоровлении менее, чем за 30 дней); подострым; рецидивирующий (4 и более эпизодов за год, каждый из которых разрешается менее чем за 30 дней, с периодом полной ремиссии минимум 10 дней); и хроническим (длительность более 90 дней).

Обсудим два вида синусита — грибковый и полипозный синусит. Они вызывают наибольшее количество проблем как ЛОР-врачам при диагностике и лечении этих заболеваний, так и людям, которые от них страдают.

Итак, в чем же заключаются эти проблемы? Давайте разбираться.

Грибковый синусит — это воспаление околоносовой пазухи, вызванное грибковой инфекцией. На самом деле грибковая инфекция окружает нас везде, но не все болеют этим синуситом/Наиболее уязвимыми для данной грибковой инфекции являются следующие категории людей:

• пациенты с врожденным или приобретенным иммунодефицитом (люди, страдающие ВИЧ-инфекцией, гепатитами, сифилисом и т.д.);
• пациенты в период после пломбирования корней зубов верхней челюсти, когда часть пломбировочного материала попадает в пазуху (из-за того, что большая часть пломб состоит из цинка, а цинк является лучшей средой для роста грибковой инфекции);
• люди, которые живут в квартире с заплесневелыми стенами и потолками, так как в такой квартире количество грибковых спор в воздухе в несколько тысяч раз больше, чем в любом другом жилище;
• аллергики, особенно в период обострения аллергии.

Есть определенные симптомы, которые могут быть признаками грибковой инфекции. Вас должны насторожить следующие факторы:

• вы уже перепробовали два курса антибиотиков, а состояние все больше ухудшается;
• из носа идут непонятные крошковидные хлопья;
• высмаркиваются черные выделения.

Диагностика грибкового синусита классическая — такая же, как и обычного синусита (КТ или МРТ пазух, эндоскопия носа). Кроме этого, можно взять мазок из носа на грибы и чувствительность к антимикотикам (противогрибковым препаратам), если в носу отмечаются или крошковидные хлопья, или черные выделения. Лечение такого синусита нужно начинать с приема противогрибкового препарата внутрь (в таблетках или капсулах) и промывать нос физиологическим раствором и противогрибковым препаратом. Кроме этого, проводится также симптоматическая терапия. Если человек болеет грибковым отитом и в пазухе нет инородного тела (пломбировочного материала, части зуба или импланта и т.п.), то прогноз лечения благоприятный: в 70-80% случаев наступает полное выздоровление. Если же причиной грибкового синусита послужило инородное тело, то без операции не обойтись, и функциональная хирургия дает положительный эффект в 85-90% случаев.

Полипозный синусит — это разновидность хронического воспаления, которая связана или с длительным хроническим воспалением, или с аллергическими процессами внутри организма. Симптомы и диагностика данного заболевания аналогичны всем остальным синуситам. Полипозный синусит не лечится консервативно — в этом случае можно лишь подготовить пациента к операции, а точнее его нос и пазухи. Для подготовки пациента к операции и остановки обострения следует принимать системные антибиотики, лучше всего макролиды (лучше всех работают препараты из группы кларитромицин). Кроме этого, пациентам с полипозом следует постоянно использовать назальные гормоны — не только до операции, но и после, чтобы снизить риск рецидива/Самой частой проблемой при полипозе является рецидив заболевания. Если источником полипов является хроническое воспаление, то, как правило, если полипы удалены один раз, то вновь они уже не появляются. При аллергической природе полипов пациенту нужно длительно наблюдаться у ЛОР-врача и у аллерголога-иммунолога, а также постоянно использовать назальные гормоны (без перерывов).

Причины синусита

Острый синусит у иммунокомпромитированных пациентов, как правило, всегда бывает вирусной этиологии (например, риновирус, Influenza, parainfluenza). Часто причиной воспаления становится апикальный абсцесс зубов верхей челюсти, когда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани. Госпитальные инфекции в большинстве случаев являются бактериальными, у иммунокомпромитированных пациентов может встречаться инвазивный грибковый синусит.

В основе патогенеза хронического синусита лежит множество факторов, совокупность которых развивает хронический воспалительный процесс. К факторам, предрасполагающим к развитию хронического синусита, также относятся хроническое аллергическое воспаление, структурные аномалии (например, полипы), раздражающие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, табачный дым), дисфункция мукоциллиарного транспорта и другие инфекционнонные процессы. Возбудителями чаще всего являются бактерии (в т. ч. их колониальные формы в виде биопленок на поверхности слизистой), но иногда встречаются и грибковые синуситы. Вывлено много бактерий, вызывающих хронический синусит, в т. ч. грамнегативные и анаэробные микроорганизмы ротоглотки. В некоторых случаях причиной верхнечелюстного синусита может стать одонтогенный процесс. Грибковая инфекция (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) может иметь хроническое течение и чаще поражает пациентов в пожилом возрасте и иммунокомпрометированных больных.

Аллергический грибковый синусит является разновидностью хронического синусита и характеризуется назально обструкцией, вязким отделяемым из носа и часто сопровождается полипозом. Этот процесс является аллергическим ответом на грибковое поражение, чаше всего Aspergillus и не вызывется инвазивной инфекцией.

Факторы риска. Чаще всего факторами риска развития синусита являются факторы, препятствующие нормальной вентиляции пазухи и блокирующие естественное соустье (аллергический ринит, полипы носа, назогастральные или назотрахеальные трубки), а также иммунокомпрометирующие состояния (диабет, ВИЧ). К другим факторам относятся длительное нахождение в реанимации, сильные ожоги, муковисцидоз и дискинезия цилиарного эпителия).

Патофизиология

При возникновении респираторной инфекции происходит отек слизистой носа, которая блокирует соустье околоносовой пазухи, после чего кислород, находящийся внутри пазухи, всасывается в кровеносные сосуды слизистой, выстилающей пазуху. В результате этого процесса в пазухе возникает отрицательное давление, что может вызывать боль (вакуумный синусит). Под воздействием отрицательного давления в пазуху из слизистой оболочки поступает транссудат, который со временем заполняет пазуху; транссудат служит благоприятной средой для бактерий, которые попадают в пазуху через соустье или через распространяющийся целлюлит или тромбофлебите собственной пластинке слизистой оболочки. Это приводит к массиивной миграции лейкоцитов, которые оказывают противовоспалительный ответ, что сопровождается нарастанием давления в заблокированной пазухе и вызывает значительную боль.

Осложнения. Основные осложнения синуситов связаны с распространением бактериального процесса, что может вызвать воспаление орбитальной или периорбитальной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.

Симптомы и признаки синусита

Острый и хронический синуситы имеют схожую симптоматику, включая гнойное отделяемое из носа, давящие боли на лице. Боль чаще выражена при остром синусите. Кожа и мягкие ткани в области проекции воспаленной пазухи могут быть отечными, гиперемированными, болезненными при пальпации. При воспалении верхнечелюстных пазух возникает боль в области верхней челюсти, зубная боль и головная боль, локализованная в передних отделах. Воспаление лобной пазухи сопровождается болевыми ощущениями в области лба и головной болью. При воспалении клеток решетчатого лабиринта больные жалуются на боль между глазами, часто отмечается головная боль, периорбитальный целлюлит и слезотечение. При поражении клиновидной пазухи описать локализацию боли сложнее, но чаще больные указывают на область лба или затылка. При появлении лихорадки и озноба следует подозревать распространение инфекции за пределы пазухи.

Слизистая оболочка носа при риноскопии гиперемирована и отечна; отмечается гнойное отделяемое желтого или зеленого цвета. В среднем носовом ходе и медиально от средней носовой раковины может визуализироваться слизистое или слизистогнойное отделяемое.

Начало и осложнение синуситов может сопровождаться отеком и гиперемией периорбитальных мягких тканей, проптозом, офтальмоплегией, может появляться спутанность сознания и выраженная головная боль.

Постановка диагноза

• Клинический осмотр.
• Иногда необходимо выполнение КТ.

Для диагностики синусита выполняется клинический осмотр. Лучевая диагностика при остром синусите не требуется, а при подозрении на осложнение выполняется КТ. При хронических синуситах КТ выполняется чаще, а в некоторых случаях может понадобиться рентгенограмма верхушек зубов, чтобы исключить периапикальный абсцесс.

Микробиологический посев выполняется довольно редко, поскольку для получения материала необходимо выполнить пункцию или эндоскопическое вскрытие пазухи; а посев отделяемого из носа не является информативным. Посев выполняется только в случаях, когда эмпирическая терапия оказывается неэффективной, у иммунокомпрометированных больных и в случаях внутрибольничной инфекции.

Синусит у детей. Бактериальный синусит подозревают при длительности гнойного ринита более 10 дней, сопровождающегося слабостью и кашлем. Лихорадка отмечается редко. Может появляться боль и дискомфорт на лице. При риноскопии можно визуализировать гнойное отделяемое в носовых ходах (также можно исключить инородное тело). Диагноз синусита у детей ставится на основании клинического осмотра. Лучевую диагностику, как правило, стараются не использовать, чтобы избежать излишнего облучения, но в некоторых случаях выполняется КТ: при подозрении на осложнение, признаки хронического синусита при отсутствии эффекта терапии, при подозрении на рак носоглотки (например, при односторонней обструкции полости носа, носовых кровотечениях, отечность в области лица, особенно при нарушении зрения).

Лечение синусита

• Местное лечение для улучшения оттока (например топические деконгестанты).
• Иногда антибиотики (амоксициллин клавуланат, доксициклин).

При остром синусите основной задачей лечения является улучшения оттока содержимого пазухи и контроль за инфекцией. Можно использовать ингаляции паром; компрессы с мокрыми горячими полотенцами на область пораженных пазух; теплое питье помогает стимулировать вазоконстрикцию и улучшает дренаж. Также эффективно применение топических сосудосуживающих препаратов, таких как фенилэфрин в виде спрея 0,25% каждые 3 ч,или оксиметазолин каждые 8-12 ч, но длительность использования этих препаратов не должна превышать 5 дней или по схеме: 3 дня использовать - 3 дня перерыв до наступления выздоровления. Применение системных сосудосуживающих препаратов, таких как псевдоэфедрин менее эффективно. Применение назального душа с использованием салина может в некоторой степени облегчить симптоматику, но его применение не всегда комфортно и удобно для пациентов, а также требуется обучить пациентов правильному использованию ирригатора; таким образом, ирригационная терапия может быть более эффективной при рецидивирующих синуситах, поскольку такие пациенты, как правило, умеют использовать ирригатор и легко переносят эту процедуру. Назальные кортикостероиды также эффективны в лечении синуситов, однако требуется не менее 10 дней для наступления эффекта.

Следует отметить, что большинство синуситов имеет вирусную этиологию, и выздоровление наступает спонтанно, ранее всем пациентам назначались антибактериальные препараты,поскольку было недостаточно опыта в дифференцировке бактериального и вирусного синуситов. Однако широкое использование антибиотиков привело к развитию большого числа резистентных микроорганизмов, что требует более селективного назначения антибиотиков. Общество инфекционных болезней Америки рекомендует использовать следующие параметры для назначения антибиотиков:

• Длительность симптомов легкой и средней степени тяжести > 10 дней.
• Выраженная симптоматика (например температура > 39, выраженная боль) >3-4 дня.
• Ухудшающаяся симптоматика после кратковременного улучшения после типичной ОРЗ («двойное течение заболевания»).

Поскольку многие причинозначимые микроорганизмы вырабатывают резистентность к ранее использованным препаратам, препаратом первой линии терапии является амоксициллин/ клавуланат. Пациентам с антибактериальной резистентностью назначаются более высокие дозы препаратов. Резистентность также могут иметь и дети в возрасте до 2 лет, и взрослые старше 65 лет, которые получали антибиотики месяц назад, были госпитализированы последние 5 дней и иммунокомпрометированные пациенты. У взрослых пациентов с аллергией на пенициллиновый ряд можно применять доксициклин или ингаляционные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин). Детям с аллергией на пенициллиновые антибиотики можно назначать левофлоксацин или клиндамицин или оральные цефалоспорины III поколения. Если через 3-5 дней после начала лечения отмечается положительная динамика, лечение рекомендуется продолжить. У взрослых без факторов риска резистентности можно проводить курс лечения длительностью 5-7 дней; остальным следует назначать лечение на 7-10 дней. Если через 3-5 дней после начала лечения не отмечается положительной динамики, следует сменить препарат. Учитывая бактериальную резистентность, такие препараты, как макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол и монотерапия цефалоспоринами, на сегодняшний день не применяются.

При обострении хронического синусита у детей и взрослых используются одни и те же антибиотики, но курс лечения составляет 4-6 нед. Лечение и подбор препаратов основывается на состоянии пациента и результатах микробиологического исследования содержимого пазухи.

Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство (гайморотомия, этмоидотомия или сфенотомия) для улучшения вентиляции пазухи и улучшения оттока слизисто-гнойного отделяемого, удаления эпителиальных масс и гипертрофированной слизистой оболочки. Такие вмешательства обычно проводятся интраназально с использованием эндоскопа. При хронических фронтитах по показаниям возможно использовать метод остеопластики или эндоскопическое вскрытие пазухи. На сегодняшний день широко используются навигационные системы для выявления более точной локализации патологического процесса и минимизации травмы окружающих структур (таких как головной мозг и глаза)

Синуситу иммунокомпрометированных больных

У иммунокомпрометированных больных с диабетом, нейтропенией или ВИЧ-инфекцией могут развиваться агрессивные распространенные грибковые или бактериальные синуситы, иногда приводящие к летальному исходу.

Мукормикоз. Мукормикоз (фикомикоз) -это грибковое поражение, вызываемое грибами рода Mucorales Mucir Absidia и Rhizopus. Такие грибковые заболевания могут развиваться у больных с неконтролируемым диабетом. При этом в полости носа отмечается черная омертвевшая ткань, а также появляются неврологические симптомы, вызванные ретроградным тромбофлебитом системы сонной артерии. Диагноз ставится при выявлении мицелия в неваскуляризованной ткани при гистолопатологическом исследовании. Лечение заключается в правильной коррекции основного заболевания (кетоацидоз при диабете) и в/в введении амфотерицина Б. Также выполняется биопсия ткани носа для дальнейшей гистологии и микробиологического исследования.

Аспергиллез и кандидиаз. Вызываются такими микроорганизмами, как Aspergillus и Candida и могут поражать околоносовые пазухи у пациентов с иммунодефицитными состояниями на фоне терапии цитотоксическими препаратами при лейкозе, лимфомах, множественных миеломах и ВИЧ-инфекции. Аспергиллез и кандидиаз могут манифестировать в виде полипозной ткани в полости носа, а также в виде гипертрофированной слизистой; необходимо проводить гистологию ткани. Лечение зачастую заключается в агрессивной хирургии околоносовых пазух и в/в введении амфотерицина Б.

Пример

Пациентка 45 лет. Жалобы на затруднение носового дыхания и заложенность носа.

Анамнез заболевания: Вышеуказанные жалобы беспокоят уже около шести лет. Пациентка постоянно пользуется сосудосуживающими каплями типа снуп, ксимелин до 8-10 раз в день. На протяжении этих лет пациентка постепенно стала пользоваться каплями чаще, а эффект от них пропадал в несколько раз быстрее. Пациентка неоднократно страдала синуситами (врачи ставили ей такие диагнозы, как гайморит, этмоидит), несколько раз проходила лечение антибиотиками (курсами по 7 дней и по 3 дня), однако даже после лечения ее состояние не улучшалось.

При проведении осмотра и эндоскопии ЛОР-органов было отмечено выраженное увеличение нижних носовых раковин, которые практически не реагируют на воздействие сосудосуживающих капель (медикаментозный ринит), и стекание гноя по средней носовой раковине.

На МРТ пазух у пациентки была схожая картина — видно утолщение слизистой и наличие отделяемого в левой верхнечелюстной пазухе, а также видно сужение естественного соустья левой верхнечелюстной пазухи, через которое и выходит отделяемое в нос. Также можно отметить, что у пациентки наблюдается искривление перегородки носа влево.

Исходя из полученных данных можно сказать, что у пациентки есть искривление перегородки носа, медикаментозный ринит и обострение хронического левостороннего гаймороэтмоидита.

Основными причинами развития синуситов у пациентки являются нарушения анатомии носа и лекарственная зависимость. В данном случае следует провести адекватную антибактериальную терапию сроком на 10-14 дней, назначить гормональную системную и местную терапию, а также промывания носа с антибиотиком. После такой терапии рекомендуется провести хирургическое лечение в следующем объеме: эндоскопическая септопластика, левосторонняя эндоскопическая гайморотомия и этмоидотомия передней группы клеток.