КТГ (кардиотокография) плода при беременности

Исследование сердечной деятельности ребенка выполняется главным образом посредством УЗИ через переднюю брюшную стенку, возможно также путем регистрации электрических потенциалов (ЭКГ) при помощи биполярных спиральных электродов (внутреннее отведение). Последние крепятся при открытом плодном пузыре к предлежащей части ребенка (например, если затруднено наложение внешних отведений при экстремальном ожирении). Противопоказаниями для наложения внутреннего отведения являются инфекции (ВИЧ, герпес, гепатит и т.д.) и лицевое предлежание.

Регистрация схваток выполняется при помощи наружного датчика давления, который накладывается на дно матки.

Обследование с помощью КТГ. Во время последнего профилактического осмотра врач, возможно, уже подключал вас к кардиотокографу (КТГ). Этот прибор регистрирует одновременно частоту сердечных сокращений ребенка и вашу родовую деятельность. Результаты, представленные двумя различными кривыми, распечатываются на миллиметровои бумаге. На основании этих зигзагов, их верхних и нижних точек, врач может делать выводы о самочувствии и кислородном снабжении ребенка на данный момент. Это простой, эффективный и безболезненный метод.

Отклонения от стандартной кривой

На кардиотокограмму влияют многие факторы. Поэтому КТГ с отклонениями от стандарта не всегда означает, что снабжение ребенка под угрозой. Многое зависит, например, от того, спит ли ребенок или как раз переживает фазу бодрствования и активно двигается. Если КТГ отклоняется от нормы, врач проведет дополнительные обследования, чтобы быть уверенным: у ребенка все хорошо, и его снабжение функционирует безупречно.

В частности, речь идет о:

• допплерсонографии: она дает ясное представление о кровотоке в снабжающих сосудах и развитии сердца ребенка;
• фетальной стимуляции: врач попытается разбудить ребенка нежным потряхиванием и похлопыванием по животу, использованием акустических и светооптических раздражителей, а затем проверит сердечные сокращения еще раз;
• кинето-кардиотокографии (К-КТГ): с помощью дополнительного третьего датчика во время КТГ контролируются интенсивность и продолжительность движений ребенка.

Возможности применения

Специальные научные исследования показывают, что при нормально протекающей беременности применение КТГ требуется лишь в том случае, если женщина перенашивает ребенка. Но при наличии рисков и на более ранних сроках КТГ оказывает существенную помощь в наблюдении за жизнеобеспечением ребенка.

Особенно важную роль регулярный контроль играет в следующих ситуациях:

• при многоплодной беременности,
• при диабете, диабете беременных у матери,
• при высоком артериальном давлении,
• при отклонениях, выявленных в результате УЗИ,
• при кровотечениях,
• при инфекциях,
• при ощутимом уменьшении шевелений ребенка,
• при преждевременных схватках.

С помощью двух датчиков измеряются сердечные тоны ребенка и интенсивность родовой деятельности.

Факторы, влияющие на кардиотокограмму

Если полученная кардиотокограмма отличается от стандартной кривой, это может быть вызвано различными причинами.

• Со стороны матери: схватки, повышенное давление, высокая температура, физическая активность, положение лежа на спине.
• Со стороны плаценты и пуповины: старение плаценты, сжатие пуповины, плацентарная недостаточность.
• Со стороны ребенка: фаза сна или фаза бодрствования, моторная активность, кислородное голодание.
• Внешние факторы: наркотики, медикаменты, курение.

Проведение обследования

Для снятия кардиотокограммы лучше всего подходит положение на боку. Примите как можно более удобную позу, так как обследование продолжается примерно полтора часа.

На ваш живот наденут пояс с двумя датчиками, которые будут регистрировать сердечные тоны ребенка и ваши схватки. Запись частоты сердечных сокращений (ЧСС) осуществляется с помощью ультразвукового датчика, работающего по принципу Допплера, который посылает импульсные ультразвуковые сигналы к сердцу ребенка. Отраженные сердцем, сигналы воспринимаются ультразвуковым зондом и автоматически записываются прибором в виде кривой.

Кардиотокограф не всегда фиксирует сердечные сокращения один к одному. По этой причине требуется записать примерно пять циклов подряд, чтобы потом иметь возможность реконструировать фактический процесс сердечной деятельности.

Для измерения схваток служит датчик давления. Сокращаясь, матка вытягивается в направлении брюшной стенки и механически воздействует на чувствительный прибор. Это воздействие преобразуется в электрический сигнал, который записывается в соответствующем канале регистрирующего устройства.

Если по ходу беременности возникает подозрение на неблагополучное развитие плода, врач может назначить КТГ уже на 24-й неделе.

Как часто снимается кардиотокограмма, зависит от индивидуальных обстоятельств. В некоторых случаях достаточно сделать КТГ один раз в амбулаторных условиях, то есть пребывание в стационаре для этого необяза тельно. Но при повышенной угрозе здоровью ребенка, как правило, требуется длительное наблюдение.

КТГ во время родов

Во время родов КТГ — самый надежный метод для своевременного выявления кислородного голодания ребенка: поскольку прибор моментально регистрирует падение сердечных сокращений, необходимые врачебные меры могут быть приняты безотлагательно.

Первую кардиотокограмму снимают сразу же при поступлении в родильную палату. Затем измерение регулярно повторяется с интервалом от 30 минут до 2 часов в зависимости от существующих рисков.

Позднее, в фазе раскрытия родовых путей и изгнания плода, запись КТГ производится непрерывно, чтобы в любом случае гарантировать безопасность ребенка. Особенно четко этот принцип соблюдается в отношении беременных, входящих в группу риска. В хорошо оборудованных клиниках для этого используют специальные кардиогокографы, минимально ограничивающие подвижность роженицы. В этом случае сигналы на записывающее устройство передаются по радиоволнам.

Запись КТГ

Запись сердечных тонов ребенка позволяет врачу оценить различные параметры. Полоска КТГ говорит ему о том, с какой частотой и насколько регулярно сокращается сердце и наблюдаются ли в сердечном ритме отклонения в ту или другую сторону. Диапазон, в котором происходят отклонения от средней частоты сердечных сокращений, тоже представляет собой важную информацию о состоянии ребенка.

На бумажной ленте по горизонтали отмечается продолжительность измерения, а по вертикали — частота сердечных сокращений ребенка.

Для нормальной кардиотокограммы характерны следующие признаки:

• Средняя частота сердечных сокращений находится в пределах от 110 до 150 ударов в минуту.
• Рисунок кривой отличается разнообразием.
• При средней частоте сердечных сокращений заметны периодические «выпрыгивания» вверх и вниз (небольшие зигзагообразные отклонения от средней ЧСС).
• При записи в течение 30 минут на кривой обнаруживаются, по крайней мере, два больших «возвышения», свидетельствующие о том, что сердцебиение ребенка реагирует на внешние раздражители (например, на сокращения матки).
• На всем протяжении измерения на графике не возникает повторяющихся «впадин».

Считается, что кардиотокограмма отклоняется от нормы, если средняя частота сердечных сокращений оказывается менее 100 или более 170 ударов в минуту, а кривая имеет однообразный характер без всяких «всплесков». Множество нетипичных «впадин» и отсутствие «вершин» также служат поводом для продолжения обследований.

Существенно замедленная или, наоборот, ускоренная частота сердечного ритма может объясняться и вполне безобидными причинами. Так, если ребенок спит, сердечный пульс снижается. А если он проявляет большую активность, сердцебиение становится более интенсивным. Однако в целях безопасности следует каждый раз убеждаться в отсутствии патологии.

Оценка КТГ

Критерии оценки:

Основная линия — базальный ритм.

• Средняя ЧСС плода.
• Норма: 120—160 ударов в минуту (уд/мин).
• Фетальная тахикардия (плода): > 160 уд/мин.
• Фетальная брадикардия: < 120 уд/мин.

Плавающая линия: средняя линия между осцилляциями ритма.

Амплитуда осцилляции (ширина полосы): высота осцилляторных отклонений, разность между самой высокой и низкой точками осцилляций.

• Норма: 10-25.
• Уменьшение амплитуды осцилляций: 5—10.
• «Немая» КТГ: < 5.
• «Скачущая» КТГ: > 25.

Частота осцилляций: количество осцилляций частоты тонов в минуту. Количество пересечений кривой тонов сердца условной линии, которая принимается за нулевую.

• Норма частоты осцилляций: 2—6/мин.
• Норма прохождений через ноль: 5—13/мин.

Акцелерации: краткосрочные подъемы ЧСС плода. Спорадические акцелерации рассматриваются как благоприятный, периодические акцелерации скорее как неблагоприятный признак.

Децелерации (Dip): снижение частоты сердечных сокращений плода; наиважнейший признак на предродовой КТГ:

• Dip 0 (спорадические децелерации): снижение частоты сердечных сокращений плода без схваток, например при шевелениях плода (ШП).
• Dip 1 (ранние децелерации): снижение и последующий подъем частоты сердечных сокращений плода во время схваток.
• Dip II (поздние децелерации): по окончании схватки ЧСС плода не увеличивается.
• Вариабельные децелерации (var): неравномерное снижение сердечных сокращений плода с частично множественными точками снижения.
• Вариабельные децелерации тяжелой степени: значительные снижения и/или продолжительные децелерации, зачастую сопровождающиеся повышением ЧСС плода только после окончания схваток.

Оценка: КТГ оценивают при помощи различных шкал. Наиболее применима шкала Фишера, которая по аналогии со шкалой Апгар оценивает 5 критериев по шкале от 0 до 2 баллов:

• 8—10 баллов: физиологическое состояние.
• 5—7 баллов: прогноз сомнительный.
• < 4 баллов: критическое состояние плода.