Искусственные биологические клапаны у беременных

Ожидаемое ухудшение свойств биологического клапана, имплантируемого на сроки планируемой беременности, — это цена, которую многие потенциальные родители готовы платить, чтобы иметь ребенка. Но в каждом случае больным надо объяснить, что повторная операция протезирования может потребоваться уже через несколько лет после имплантации биологического протеза. Вторая операция весьма рискованна, а выполняется она в то время, когда ребенок еще мал и целиком зависит от родительского ухода. Несмотря на то, что в каждом конкретном случае исход повторной операции непредсказуем, самая высокая летальность характерна для больных функционального класса III/IV, по классификации Нью-йоркской кардиологической ассоциации, для больных с нарушенной функцией левого желудочка, а также для больных с эндокардитом имплантированного клапана, а также в случаях, когда операция выполняется по экстренным показаниям. Вероятно, летальность не превышает 5%, если первую операцию выполняли в плановом порядке. Помимо этого, больной должен еще раз перенести риск первого года после операции, когда высока вероятность утечки клапана, тромбоэмболии и эндокардита клапанного протеза.

Биологические протезы

В двух исследованиях было показано, что операционная летальность при первичной имплантации протеза сердечного клапана составляла 4,3%. В настоящее время в специализированных центрах летальность ниже и при протезировании аортального клапана составляет 1-2%, а при протезировании митрального клапана — 3—4%. Данные, полученные Badduke et al. и Jamieson et al., показывают, что после протезирования сердечных клапанов с использованием свиных биопротезов частота структурного поражения клапана составила в течение десяти лет 55 и 76%; частота повторных операций после биологического протезирования сердечных клапанов составила 60—80%. Частота структурного поражения клапана у женщин, забеременевших после первой операции, по сравнению с незабеременевшими составила 76,7+14% против 25,8+8,5% (Р < 0,5; частота выражена в процентах ± стандартное отклонение, СО), по данным одного исследования, и 55,3+8,2% против 45,7+4,8% (различие недостоверно). Самым важным в этих исследованиях является не тот факт, что частота структурного поражения протезированного клапана у забеременевших женщин не равна частоте структурного поражения клапанов у женщин, у которых беременность не наступила, очень высокая частота структурного поражения биологического клапанного протеза у больных в возрасте 16-39 лет, зависящая от времени, прошедшего после первой операции: в течение первых десяти лет поражение наступало в 50% случаев, а в течение пятнадцати лет — в 90% случаев. Более того, в этой возрастной группе структурное поражение протезированного клапана начинается через 2—3 года после имплантации биологического протеза. Смертность при повторных операциях составляла 3,8—8,7%. На девятом году, после применения усовершенствованных свиных клапанных протезов и лишенных стента свиных протезов, выяснилось, что частота структурных поражений протезированных клапанов остается в тех же пределах, что и ожидаемая частота структурных поражений после применения старых свиных протезов, а это указывает на то, что для всех свиных клапанных протезов частота структурных поражений одинакова. Несмотря на то, что срок службы свиных биологических протезов, равный 10—15 годам, указывает на целесообразность их имплантации, тщательный анализ Данных показывает, что у больных в возрасте 16—39 лет структурные поражения появляются уже через 2 года, а на пятом году встречаются уже в 10—15 % случаев. Беременность, сама по себе,приводит к учащению случаев структурного поражения клапанных протезов; средняя частота составляет 24%, что отчасти можно объяснить тенденцией к повышенной частоте структурных поражений у молодых больных.
Помимо этого у большинства женщин, перенесших операцию имплантации клапана в связи с ревматическим пороком, имел место порок митрального клапана, то есть этим женщинам имплантировали свиной митральный клапан, который отличается тенденцией к более раннему развитию структурных поражений, чем свиные аортальные клапаны. В результате частота структурных поражений при протезировании митрального клапана будет выше, чем приведенная для протезирования аортального клапана. Более того, у многих женщин, имеющих детей, сохраняется синусовый ритм, однако со временем, у них может развиться фибрилляция предсердий, что требует назначения антикоагулянтов. У больных с митральными пороками имеет место или развивается расширение левого предсердия и/или гипертензия в левом предсердии, что может привести к тромбоэмболиям, а также к фибрилляции предсердий, а это еще больше увеличивает вероятность эмболии, частота которой у больных, не принимающих антикоагулянты, такая же, как у больных с механическими протезами, принимающих антикоагулянты. На повышенный риск тромбоэмболических осложнений может указывать спонтанное появление «тумана» в левом предсердии при проведении контрастной эхо кардиографии.
Таким образом, прежде чем имплантировать молодой женщине биологический протез сердечного клапана, надо учесть три важных момента. Sbarouni и Oakley задали резонный вопрос: «Почему именно молодые женщины выделены в особую группу больных, которым показана обязательная повторная операция протезирования клапана, заведомо сопровождающаяся таким высоким риском?»

Повторные операции в связи со структурными поражениями клапанных протезов

Биологические протезы / Гомотрансплантаты
Может быть показана
— даже до наступления беременности
— во время или вскоре после беременности
— вероятность возрастает в течение 10-15 лет
Сочетается с
— высокой частотой осложнений
— летальностью (маленькие дети могут остаться без биологической матери)
В течение жизни женщине может потребоваться выполнение от двух до четырех повторных операций

Ключевые аспекты, касающиеся аллотрансплантатов, в имплантации искусственных клапанов

• Операция технически более сложна, так как требуется реимплантация коронарных артерий
• Интраоперационный инфаркт миокарда встречается в 6% случаев у больных, не страдающих исходной ишемической болезнью сердца
• Частота возникновения структурных поражений такая же, как при использовании биологических протезов
• Процедура более дорогая, нежели биологическое протезирование
• В течение жизни женщине может потребоваться две-четыре операции
• Повторные операции технически более сложны, чем первая, тем более, что требуется повторная реимплантация коронарных артерий. Это относится и к повторным операциям по замене биологических протезов без стента.

Перикардиальные биологические протезы
Данных по поводу имплантации перикардиальных биологических протезов больным в возрасте 16—40 лет недостаточно. В одной статье (без статистической обработки) сообщается о более низкой частоте структурных поражений при имплантации перикардиальных протезов по сравнению со свиными биологическими протезами.

Аллотрансплантаты (гомотрансплантаты)
При имплантации аллопротезов частота структурных поражений такая же, как при имплантации свиных биопротезов. Относительно применения этой методики у беременных женщин данные отсутствуют; кроме того, использование аллотрансплантатов вообще является предметом дискуссии.

Аутотрансплантаты: использование клапана легочной артерии для имплантации на место аортального клапана (принцип Росса)

Принцип Росса, впервые описанный автором — Дональдом Россом в 1967 году, предусматривает имплантацию двух клапанов при одном клапанном пороке. Операция технически довольно сложна, но имеет некоторые значимые преимущества, например, если клапан имплантируют детям, то он растет одновременно с ребенком. Из восьми женщин, которым были имплантированы аутотрансплантаты, у одной возникла дилатационная кардиомиопатия (послеродовая кардиомиопатия?) через 6 месяцев после родов, у одной произошла обструкция безопорного фасциального протеза клапана легочной артерии и у одной развился острый эндокардит лиофилизированного гомотрансплантата аортального клапана, имплантированного на место клапана легочной артерии. У остальных пяти женщин никаких осложнений в течение длительного наблюдения выявлено не было.

Анализ этого метода позволяет сказать следующее:

• Риск тромбоэмболии — 0—1,2 % в год.
• Риск инфекционного эндокардита — 0—1,2 %.
• Необходимость в повторной операции в течение первых шести месяцев возникает с частотой 0; 1,5; 3,8 и 10 %, по данным четырех разных исследований, соответственно.
• Необходимость в поздних повторных операциях впоявляется с частотой 0,4-1,5 % в год.
• У лиц, страдающих ревматическим пороком сердца, высок риск развития ревматического воспаления имплантированного аутотрансплантата.

Недавно проведенное в Европе исследование с участием больных, средний возраст которых на момент выполнения операции Росса составлял 27 лет, показало, что частота дисфункции имплантированного аутотрансплантата, определяемой как появление умеренной или тяжелой аортальной недостаточности, достигала 15 % в течение 5 лет и 25 % в течение 7 лет. Кроме того, на седьмом году после операции расширение корня аорты встречалось у 58 % молодых больных.
Единственные исследования, в ходе которых больных наблюдали в течение более 10 лет после операции, были выполнены группой Росса. Доля больных, не нуждавшихся в повторной трансплантации клапана, колебалась от 48+13,7 % на 19 году после операции, до 85 % — на двадцатом году. Вероятной причиной такого большого разброса является способ отбора больных для этих четырех исследований. По наблюдениям Национального госпиталя:

• Операционная летальность составила 13 %.
• Среди лиц, перенесших операцию (то есть при исключении операционной летальности) поздняя летальность составила 40,5 %, а статистически достоверная летальность на 15-м и 20-м году после операции — 25 % и 39 % соответственно.
• Статистически достоверное отсутствие необходимости в повторной имплантации аутотрансплантата на двадцатом году — 75 %.

С точки зрения пациента, опыт и навык хирурга при выполнении операции Росса играют большую роль, чем при выполнении операции биопротезирования. Сам Росс в статье, опубликованной в 2000 году, писал, что операцию надо переименовать в принцип Росса, так как методика операции сильно отличается от оригинальной первоначальной методики.
Повторная операция замены аутотрансплантата может оказаться технически очень сложной. Необходимо заменить аутотрансплантат, корень аорты и произвести реимплантацию коронарных артерий. В ходе операции часто возникает необходимость замены аутотрансплантата клапана легочной артерии.

Ключевые аспекты, касающиеся принципа Росса

• Замена двух клапанов при пороке одного клапана.
• Высокая частота структурных поражений аллотрансплантата в позиции клапана легочной артерии
• Частота дисфункции аутотрансплантата к седьмому году после операции достигает 25 %
• Частота расширения корня аорты у молодых людей к седьмому году достигает 58 %
• У некоторых больных дисфункция аутотрансплантата развивается очень рано (с частотой до 10%)
• Опытом и навыком, необходимыми для выполнения операции, обладает меньше хирургов по сравнению с числом хирургов, способных качественно выполнить Имплантацию биологического протеза
• Повторная операция по замене аутотрансплантата может оказаться технически весьма сложной. При этом необходимо: заменить аутотрансплантат; заменить корень аорты; осуществить реимплантацию коронарных артерий; заменить аллотрансплантат в позиции клапана легочной артерии.

Тактика ведения больных

Тактика ведения молодых женщин с пороками сердца, желающих забеременеть, выбор метода протезирования сердечных клапанов, если это необходимо, и лечение таких больных во время беременности были подробно описаны Hung и Rahimtoola в 2003 году. Выбор протеза клапана должен осуществляться совместно пациенткой, кардиологом и кардиохирургом. Молодым женщинам очень важно внушить, что необходима как можно более ранняя диагностика возможной беременности. До сведения больной должно быть доведено, что если у нее не наступает очередная менструация и есть вероятность, что эта задержка обусловлена беременностью, она немедленно должна пройти тест на беременность. Если наличие беременности подтвердится, женщине следует немедленно обратиться к врачу. Наблюдать ее должны совместно кардиолог и перинатолог. Если женщине имплантирован механический сердечный клапан, то с шестой по двенадцатую неделю и перед родами (при любом способе родоразрешения) варфарин отменяют, и больную переводят на внутривенное введение нефракционированного гепарина. Варфарин проникает через плацентарный барьер, у плода развивается гипокоагуляция, а это создает риск возникновения внутричерепной гематомы при вагинальном родоразрешении. По этой причине за две недели до предполагаемого срока родов больную надо перевести на внутривенное введение нефракционированного гепарина, который отменяют перед родами. Альтернативой является плановое кесарево сечение. Если больной имплантирован биологический протез, то необходимо как можно раньше исключить структурное поражение клапана. Больные с аортальной или митральной недостаточностью лучше переносят увеличение объема циркулирующей крови ш время беременности, чем больные со стенотическими клапанными поражениями, так как характерное для беременности уменьшение периферического сосудистого сопротивления способствует уменьшению степени клапанной недостаточности. Повышенная нагрузка объемом, сочетающаяся с беременностью плохо переносится при выраженном клапанном стенозе (аортальный стеноз определяется как уменьшение площади сечения отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2 или 0,6 ем2/м2, стеноз митрального клапана определяют как уменьшение площади сечения митрального отверстия меньше 1,5 см²).

Антибактериальная терапия во время и непосредственно после родов

Профилактическое введение антибиотиков
У больных с врожденными пороками сердца показания для профилактического введения антибиотиков те же„что и у небеременных женщин, то есть назначение антибиотиков при стоматологических и иных процедурах, чреватых развитием грамположительной бактериемии.
Американская кардиологическая ассоциация в своем информационном письме и Американский кардиологический колледж в своем руководстве не рекомендуют рутинное профилактическое введение антибиотиков пациенткам с пороками сердца при неосложненных вагинальных родах, если не возникает кровотечения или разрывов промежности, а также и при плановом кесаревом сечении, если нет подозрения на инфекцию. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует профилактическое назначение антибиотиков больным с протезированными сердечными клапанами только в случаях высокого риска, то есть больным с инфекционным эндокардитом в анамнезе, со сложными врожденными пороками сердца или при наличии хирургического анастомоза между большим и малым кругом кровообращения.
Специальная комиссия по инфекционному эндокардиту Европейского общества кардиологов в своем руководстве по профилактике, диагностике и лечению рекомендует проводить профилактику при высоком или умеренном риске (например, при протезированном сердечном клапане) во время гинекологических манипуляций при наличии инфекции, но многие врачи, невзирая на это, вводят антибиотики во всех случаях.
Специальная комиссия по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных Европейского общества кардиологов рекомендует проводить профилактику антибиотиками у больных с протезированными сердечными клапанами при указании на инфекционный эндокардит в анамнезе; кроме того, антибиотики рекомендуют вводить даже при ожидаемых нормальных родах, ибо их осложнения в каждом конкретном случае непредсказуемы. Антибиотики также следует вводить перед оперативным родоразрешением и кардиохирургическими операциями.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации в отношении больных категории высокого риска: поражения сердца, при которых показано профилактическое введение антибиотиков

• Протезированные сердечные клапаны
• Сложные «синие» врожденные пороки сердца
• Инфекционный эндокардит в анамнезе
• Хирургические анастомозы в малом или большом круге кровообращения
• Приобретенные клапанные пороки сердца
• Пролапс митрального клапана с тяжелой митральной недостаточностью или выраженным утолщением створок клапана
• «Белые» врожденные пороки сердца (за исключением дефекта межпредсердной перегородки типа secundum)
• Гипертрофическая кардиомиопатия

Рекомендации специальной комиссии по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных Европейского общества кардиологов

• Профилактическое введение антибиотиков не является обязательным при нормальном протекании родов, но их надо назначать женщинам с протезированными сердечными клапанами или при инфекционном эндокардите в анамнезе
• Профилактику антибиотиками можно назначать и при ожидаемом нормальном течении родов, так как осложнения могут быть непредсказуемыми
• Антибиотики следует назначать перед хирургическими вмешательствами, кесаревым сечением или кардиохирургическими операциями, если высок риск заболевания инфекционным эндокардитом

В официальных документах Американской кардиологической ассоциации, касающихся профилактики инфекционного эндокардита, рекомендуется проводить антибиотическую профилактику при нормальных родах у больных с протезированными сердечными клапанами или с инфекционным эндокардитом в анамнезе, но в рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской кардиологической ассоциации сказано также, что при лечении клапанных пороков сердца антибиотики профилактически вводятся по усмотрению лечащего врача (редакторы).

Частота бактериемии после нормальных родов, согласно разным сообщениям, колеблется от 0 до 5%, при этом обнаруживается множество различных микроорганизмов. Более того, в клинической практике нельзя гарантировать, что во время родов не будет кровотечения или разрыва промежности. Поэтому мы рекомендуем профилактически вводить антибиотики всем женщинам с высоким риском инфекционного эндокардита.

В заключении

• Как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 16 до 39 лет, которым выполняется биологическое протезирование сердечных клапанов, повышен риск структурных поражений протезированных клапанов. Это поражение начинается через 2-3 года после операции протезирования; через 10—15 лет процент деструктивных поражений становится весьма высоким (50—90%). Свиные клапаны часто подвергаются структурным поражениям во время или сразу по окончании беременности. Более того, через десять лет тоже отмечается высокий процент структурных поражений (55—77%), в связи с чем высок процент повторных операций (60—80%).
• Необходимо сравнить риск структурного поражения и его последствий для матери и семьи при имплантации биологического протеза с небольшим риском эмбриопатии в случае имплантации механического клапанного протеза.
• Относительно имплантации перикардиальных клапанных протезов в настоящее время накоплено мало данных.
• Относительно имплантации аллотрансплантатов данных также мало.
• Дополнительные данные нужны для оценки целесообразности и эффективности протезирования аортального клапана аутотрансплантатом клапана легочной артерии по методу Росса (принцип Росса).