Легочная эмболия у беременных

Риск возрастает, если у женщины имеется заболевание сердца или акушерская патология. Проблемой является ведение этого редкого состояния, которое трудно диагностировать, несмотря на то, что оно занимает первое место среди неакушерских причин материнской смертности.
Диагностика и необходимость быстрого выбора стратегии лечения легочной эмболии (ЛЭ) представляют особую трудность при беременности или в послеродовом периоде. Крайне важен точный диагноз, так как подтвержденная легочная эмболия требует длительного применения антикоагулянтов, а ошибочный диагноз приводит к летальному исходу. Хотя все диагностические тесты могут проводиться без риска для плода, а показания для терапии антикоагулянтам и являются такими же, как при отсутствии беременности, врачи чувствуют неуверенность при постановке диагноза и определении стратегии лечения ЛЭ у беременных женщин. Но, к счастью, большинство акушеров редко встречаются с этим осложнением.
И ЛЭ, и предшествующий тромбоз глубоких вен (ТГВ) часто бывают «молчащими» или остаются не диагностированными. Вот почему многие пациентки с ЛЭ умирают внезапно или до того, как установлен диагноз и начато лечение. Изредка повторная ЛЭ ведет к длительной инвалидизации вследствие легочной гипертензии с нарушениями дыхания и укорочением срока жизни. Некоторые женщины страдают постромботическим синдромом с отеками, изменением окраски кожи, варикозным расширением вен и изъязвлением.
В прошлом ЛЭ рассматривали как осложнение послеродового периода. Ранняя иммобилизация и другие меры привели к снижению смертности рожениц за последние несколько десятилетий. В последнее время половина летальных исходов приходится на предродовой период, но, хотя смерть может наступить при любом сроке беременности, наиболее опасным периодом являются первые сутки после родов (либо хирургического родоразрешения); в течение следующих 6 недель риск остается высоким, хотя и несколько снижается. Абсолютное число ЛЭ не снизилось заметно в последние годы и не снизится до тех пор, пока не появится возможность осуществлять профилактику и точную диагностику венозного тромбоза, так как его раннее лечение существенно снижает риск летальной ЛЭ.

Эпидемиология
Считается, что заболеваемость ЛЭ во время беременности и в послеродовом периоде колеблется в пределах 1 на 1 000 и 1 на 3000 родов, а смертность составляет около 1 на 100 000 беременных. Летальные случаи регистрируются Службой конфиденциальных запросов о материнской смертности (теперь Служба конфиденциальных запросов о здоровье матери и ребенка), но получить точные данные о случаях ТГВ и ЛЭ, которые закончились благополучно, гораздо труднее, так как о них не сообщают. Более новые данные об «угрожающей» ЛЭ в Великобритании, ее ведении и последствиях станут доступны, хотя вполне вероятно, что многие «угрожающие» случаи не распознаются.

Патогенез
При беременности существует повышенный риск венозной тромбоэмболии.
Остаются неопровержимыми три постулата Вирхова. При беременности возникает состояние гиперкоагуляции и затруднения кровотока. Во время родов, особенно при хирургическом родоразрешении, высвобождаются эндотелиальные факторы.
Концентрация факторов свертывания (фибриногена, факторов VII, VIII и X) повышается, а фибринолитическая активность снижается в результате повышения уровня ингибитора активатора плазминогена, повышенной адгезии и активации тромбоцитов, а также сниженному соотношению протеин С/активированный протеин С.
Вызванное гормонами расширение сосудов замедляет венозный возврат от нижних конечностей. В третьем триместре кровоток еще больше уменьшается в положении на спине или в положении сидя вследствие компрессии нижней полой вены и аорты беременной маткой, особенно после становления головки плода.

Дополнительные предрасполагающие факторы
Нормальный баланс свертывающих и противосвертывающих факторов еще больше нарушается при тучности, курении, немолодом возрасте, дегидратации, оперативных вмешательствах, иммобилизации, инфекции, гипертензии, диабете, полицитемии и наличии тромбоза в семейном анамнезе. Среди акушерских факторов имеют значение предчежание плаценты и плацентарная недостаточность.
Вязкость крови повышается вследствие полицитемии у беременных женщин с врожденными цианотическими заболеваниями сердца, часто требующими соблюдения постельного режима.

Тромбофилии
Тромбофилия бывает врожденной и приобретенной. Заболевание может впервые манифестировать во время беременности или после родов.
Наследственные аномалии при коагуляционном синдроме включают дефицит протеина С, протеина S или антитромбина III. Врожденный или приобретенный дефицит этих естественных антикоагулянтов является причиной тромбоза в 10% случаев. Мугация фактора V Лейдена, которая вызывает устойчивость тромба к растворению, является наиболее частой причиной семейного венозного тромбоза. Она обнаруживается у 5% населения и по крайней мере в 20% случаев внезапно возникшего тромбоза. Эта семейная аномалия может не вызывать беспокойства до тех пор, пока не появится еще один предрасполагающий фактор, например, прием оральных контрацептивов или беременность. Недавно было установлено, что повышенный уровень гомоцистеина является фактором риска венозного тромбоза и преждевременного атеросклероза.
Среди приобретенных коагулопатий риск тромбоза и иногда привычных выкидышей, чаще всего в среднем триместре беременности, повышают антитела к фосфолипидам, особенно волчаночный антикоагулянт, и в меньшей степени антитела к кардиолипину.

Естественное развитие венозной тромбоэмболии
Риск первого эпизода ТГВ в 2 раза повышается при беременности и в 14 раз в послеродовом периоде. А так как более чем у половины пациенток с внезапным отеком голеней венозного тромбоза нет, необходим быстрый, безопасный и эффективный метод его исключения. Диагностика основана на клинической вероятности, анализах крови и визуализирующих методах обследования. Тромбоз начинается на венозных клапанах, где фибрин, эритроциты и тромбоциты формируют красный тромб. Он может подвергнуться лизису, организации, распаду, оторваться или продолжать расти и закупорить вену. При беременности большинство тромбов обнаруживается в левой бедренной вене, но некоторые образуются в тазовых венах или, при болезнях сердца, в правых полостях сердца. В большинстве случаев ЛЭ эмболы множественные, и подавляющая их часть проникает в нижние доли легкого. Мелкие тромбы с большей вероятностью могут достигнуть периферических ветвей легочной артерии, где они, закупорив артерию, вызывают субсегментарный инфаркт и кровохарканье или боль, характерную для плеврита, если начнется воспалительная реакция.
Крупные тромбы могут оседать в бифуркации главной легочной артерии, вызывая немедленную смерть или кардиогенный шок, если они перекрыли более половины или двух третей площади поперечного сечения легочных артерий. Внезапная обтурация по крайней мере одной трети русла легочной артерии либо ее центральной ветви, либо множества мелких ветвей приводит к недостаточности перегруженного правого желудочка. За этим следует острая или подострая застойная недостаточность с низким выбросом или необъяснимый обморок. Спонтанное восстановление гемодинамики может произойти благодаря модификации эмболов или их движению вперед с реэмболизацией ниже лежащих ветвей легочной артерии, где площадь их поперечного сечения больше и активны натуральные лизины. Менее опасные эмболы с лучше переносимым ответом на внезапно возникшую перегрузку вызывают дисфункцию правого желудочка, которая может быть латентной, несмотря на дилатацию и падение ударного объема и кровяного давления. Если до разрешения первого эмбола за ним последуют другие, выброс ослабленного правого желудочка может стать недостаточным для того, чтобы поддерживать жизнь.
Эндогенный лизис легочных эмболов в норме быстро осуществляется путем их распада, и сжатия и реэмболизации нижележащих ветвей легочной артерии, а почти полное разрешение происходит в течение 2 недель от начала терапии антикоагулянтами. Экзогенные лизины ускоряют этот процесс в ранний опасный период. В летальных случаях нередко находят несколько генераций эмболов даже у пациенток с одним эпизодом эмболии. Изредка множественные эмболы, существующие в течение долгого времени и не разрешающиеся, вызывают хроническую легочную гипертензию, хотя такая ЛГ необычна.

Патологическая физиология легочной эмболии
Легочная эмболия вызывает увеличение физиологического мертвого пространства и последующее гиперпноэ, но индуцированное вагусом учащение дыхания приводит к гипервентиляции и падению РСO₂ в артериальной крови. Несоответствие вентиляции и перфузии может развиться в результате внутрилегочных шунтов, низкого сердечного выброса или сброса крови через открытое овальное отверстие, а также вследствие местной нехватки сурфактанта, что через несколько дней вызывает очаговые ателектазы в эмболизированных сегментах легкого. Гипоксемия может развиться вследствие любой из этих причин, но она непостоянна, а у четверти пациентов с подтвержденной легочной эмболией было обнаружено нормальное РСO₂.
Неподготовленный тонкостенный правый желудочек расширяется, а систолическое давление в нем редко превышает 50 или 60 мм рт. ст., в то время как высокое диастолическое давление приводит к выбуханию межжелудочковой перегородки в левый желудочек. Это может уменьшить наполнение левого желудочка (желудочковая взаимозависимость) и поэтому нагрузка правого желудочка жидкостью может нанести вред. Низкое кровяное давление, тахикардия с укороченной диастолой и высоким диастолическим давлением в желудочках, а иногда и гипоксемия в совокупности уменьшают поступление кислорода к миокарду по коронарным артериям и вызывают его ишемию. Это не только усугубляет правожелудочковую недостаточность, но может затронуть и левый желудочек, вызывая очаговый заднебазальный инфаркт. В клиническом контексте крупный легочный эмбол и повышение уровня сердечных маркеров, в том числе тропонинов, не указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий.

Предупреждение легочной эмболии

Диагностика венозного тромбоза
Очень важен полный анамнез, так как наличие в прошлом тромбоза у самой пациентки или в ее семье указывает на необходимость полного скрининга системы свертывания и профилактических мер. Это нужно сделать до начала лечения антикоагулянтами. Физические методы профилактики включают позу (в поздние сроки беременности спать следует на боку, а не на спине) и ношение компрессионных чулок. Пациенткам с высоким риском нужно назначить низкомолекулярный гепарин.
Профилактика ЛЭ зависит от профилактики, быстрой диагностики и эффективного лечения венозного тромбоза. Точный объективный диагноз важен из-за смертельного риска ЛЭ, если ТГВ не лечен, а также из-за того, что длительное лечение антикоагулянтами во время беременности опасно и для матери, и для плода, а установленный диагноз предполагает профилактику во время будущих беременностей. Точный диагноз жизненно важен.

Возможный тромбоз глубоких вен (ТГВ)

Необходимо помнить, что:
— у половины пациентов с ЛЭ нет никаких признаков ТГВ
— у половины пациентов с внезапно возникшим отеком голеней нет ТГВ

Обследования:

• D-димеры: перспективный метод, необходимо больше данных

— венозная ультрасонография в реальном времени: доступная, легкая, неинвазивная
— компресионная допплеровская ультрасонография: необходим опыт, неинвазивная
— флебография: инвазивная, применяется облучение, болезненная, может вызвать ТГВ

Клиническая вероятность оценивается по анамнезу и клиническим обследованиям. Тромбоз чаще всего возникает в левой бедренной вене и венах голени в предродовом периоде. Необходимо различать сопровождающие беременность доброкачественные отеки, которые обычно прогрессируют медленно, безболезненны и билатеральны, хотя изредка могут быть болезненными и односторонними в отсутствие тромбоза.

Хотя тромбоэмболию часто пропускают, подозревают ее гораздо чаще, а число заключений о высокой вероятности ЛЭ после проведения вентиляционно-перфу-зионного сканирования у беременных женщин с подозреваемой ЛЭ очень мало. Низкая клиническая вероятность ЛЭ, негативные результаты допгглеровского сканирования нижних конечностей или вентиляционно-перфузионного сканирования позволяют отказаться от антикоагулянтной терапии во время беременности, но необходимы более простые средства для исключения тромбоэмболии. Многообещающим представляется определение уровня D-димеров, так как в случае негативного результата другие обследования не нужны, но требуется больше данных.