Неукротимая рвота беременных: лечение, причины, симптомы
Неукротимая рвота беременных - неконтролируемая рвота при беременности, приводящая к дегидратации, потере веса и кетозу.
Диагноз устанавливают клинически и путем измерения кетоновых тел в моче и оценки функции почек. Лечение заключается во временном переходе на парентеральное питание, введении противорвотных средств, витаминов и электролитов.
Беременность обычно вызывает тошноту и рвоту; причиной, по-видимому, являются быстро растущие уровни эстрогенов или β-субъединицы ХГЧ (β -ХГЧ). Рвота, как правило, развивается на 5 нед гестации, достигает пика к 9 нед и прекращается в 15-18 нед. Чаще всего рвота случается по утрам (так называемая утренняя тошнота), хотя может происходить и в любое другое время дня. При утренней тошноте беременная не перестает прибавлять в весе и не обезвоживается. Неукротимая рвота - крайняя форма тошноты и рвоты при беременности. Ее выделяют особо, т.к. она вызывает следующее:
- потерю веса (>5% веса),
- дегидратацию,
- кетоз,
- нарушения электролитного баланса (у многих женщин).
Психологические факторы могут индуцировать неукротимую рвоту (амбивалентность, тревожность). Неукротимая рвота может вызывать легкий преходящий гипертиреоз. Неукротимая рвота, персистирующая после 16-18 нед редка, но может привести к серьезному повреждению печени, включая центрилобулярный некроз или жировую дегенерацию, а также к энцефалопатии Вернике или разрыву пищевода.
Диагностика неукротимой рвоты беременных
- Клиническая оценка (включая наблюдение за динамикой веса).
- Кетоновые тела в моче.
- Исключение других причин.
При подозрении на неукротимую рвоту измеряют уровни кетоновых тел, тиреостимулирующего гормона, остаточного азота, электролитов в сыворотке, креатинина, ACT, АЛТ, Mg, Р и ведут наблюдение за массой тела.
Следует исключить другие возможные причины рвоты, такие как гастроэнтерит, гепатит, аппендицит, холецистит, другие заболевания желчевыводящих путей, язвенную болезнь, кишечную непроходимость, гипертиреоз, не связанный с неукротимой рвотой беременных (а, например, с болезнью Грейвса), гестационную трофобластическую болезнь, мочекаменную болезнь, пиелонефрит, диабетический кетоацидоз или гастропарез, доброкачественную внутричерепную гипертензию, мигрень. Яркие симптомы, сопутствующие рвоте, предполагают другие причины заболевания. Альтернативные диагнозы рассматривают в зависимости от данных лабораторного, клинического или ультразвукового исследования.
Лечение неукротимой рвоты беременных
- Временное прекращение перорального питания с последующим постепенным возобновлением.
- Введение жидкостей, мультивитаминов, тиаминов, электролитов.
- Противорвотные средства.
Прекращают пероральное питание пациенток, заменив его на в/в введение жидкостей, начиная с введения 2 л физиологического раствора в течение 3 часов с целью поддержания мочевыделения в объеме >100 мл/час. Если назначена декстроза, следует предварительно ввести 100 мг тиамина в/в с целью профилактики энцефалопатии Вернике.
Последующая потребность в введении жидкости варьирует в зависимости от эффективности предпринятого лечения. Восполняют дефицит электролитов; К, Mg и Р вводят по мере необходимости. Не следует стремиться к слишком быстрой коррекции сывороточного уровня Na, потому что слишком быстрая коррекция может вызвать развитие осмотического демиелинизирующего синдрома.
Рвоту, персистирующую после первичного восполнения жидкости и электролитов, лечат противорвотными средствами:
- витамин В6;
- доксиламин (может дополнять витамин В6);
- прометазин;
- метоклопрамид;
- ондансетрон;
- прохлорперазин.
После регидратации и остановки рвоты беременной начинают понемногу давать жидкость. Пациентки, не переносящие пероральный прием воды, после в/в регидратации и лечения противорвотными средствами могут быть госпитализированы или получать в/в терапию дома и воздерживаться от энтерального питания еще некоторое время (несколько дней или дольше). Как только больная начинает переносить пероральный прием жидкости, ей можно начинать давать понемногу диетическую пищу, расширяя диету по мере нарастания переносимости.
При неэффективности лечения может потребоваться полное парентеральное питание, а также введение кортикостероидов (хотя их эффективность спорна); например, метилпреднизолона, с последующим снижением дозы до минимальной, но эффективной. Кортикостероиды применяют не более 6 нед и с крайней осторожностью. Их не следует назначать в период органогенеза плода (между 20 и 56 днем от оплодотворения); использование этих препаратов в 1 триместре имеет слабую связь с пороками лицевого скелета плода. Механизм воздействия кортикостероидов на тошноту неясен.
При нарастании потери массы тела, желтухе или упорной тахикардии, несмотря на лечение, нужно подумать о прерывании беременности.