Оральные контрацептивы, риск применения для женщин с болезнями сердца

Эта опасность, вероятно, переоценивалась в прошлом из-за отдельных случаев осложнений и того факта, что в начале применения оральных контрацептивов количество половых гормонов в них было значительно выше, чем теперь. Кроме того, состав комбинированных таблеток изменялся. Так, например, в практику были введены три поколения прогестагенов.

Тромбоз и эмболия
Способность эстрогенов увеличивать риск венозной тромбоэмболии известна с 1961 года, когда этот эффект был описан впервые. Результатом этого стало прогрессивное снижение дозы эстрогенов, так что в настоящее время в большинстве случаев назначают дозу 30 мг или даже ниже. Однако многочисленные исследования в 90-е годы 20 в. показали, что даже эта низкая доза сопровождается увеличением риска тромбоза и эмболии в 3—6 раз. Риск наиболее высок в первый год приема препарата, но сохраняется и при длительном применении. Но так как изначальный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у молодых здоровых женщин низкий (1 случай ВТЭ на 10 000 женщин в год), абсолютный риск остается низким (3—6 случаев ВТЭ на 10 000 женщин, принимающих оральные контрацептивы, в год). Эти цифры относятся к комбинированным оральным контрацептивам, в состав которых входит норэтистерон (прогестоген первого поколения) или левоноргестрел (прогестоген второго поколения). Прогестогены третьего поколения, такие как гестоден и дезогестрел, которые более благоприятно действуют на метаболический профиль, удваивают риск ВТЭ и не подходят женщинам с риском ВТЭ. Все эти риски существенно увеличиваются у женщин с тромбофилией, например, при дефиците фактора V Лейдена или белка С. Другим фактором риска является тучность.
Если исключить женщин с ВТЭ в анамнезе или в семье, тогда риск тромбоза или эмболии у средней женщины, принимающей современные эстроген-прогестероновые оральные контрацептивы, низкий — порядка 1 случая на 3300 женщин в год, хотя это в три раза выше, чем у женщин, не принимающих эти препараты. С другой стороны, риск тромбоза или эмболии при беременности составляет 10 на 10000 беременностей, что в два раза выше, чем при приеме оральных контрацептивов. Таким образом, риск ВТЭ является приемлемым, когда необходимость избежать беременности так велика, как это бывает у женщин с серьезным заболеванием сердца. Тем не менее эти вопросы должны обсуждаться вместе с пациенткой, и выбор остается за ней.
Что касается пациенток, принимающих оральные антикоагулянты, то здесь положение остается неясным. С одной стороны, они защищены от тромбоза, но, с другой стороны, по определению принадлежат к группе риска. Если пациентка, которая принимает антикоагулянты, хочет принимать оральные контрацептивы, потому что предшествующие методы контрацепции были неэффективными, а у нее имеется заболевание, требующее эффективной контрацепции, ей следует объяснить, что природа риска неизвестна. Многие доктора считают, что оральные контрацептивы для пациенток с искусственными клапанами сердца, находящихся на полной антикоагуляции, неприемлемы, но информация, которая подтверждает это мнение, отсутствует.

Биохимические изменения и атеросклероз
В прошлом было установлено, что эстрогеновые компоненты комбинированных противозачаточных таблеток имеют тенденцию увеличивать уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые снижают риск атеросклероза, в то время как прогестероны уменьшают уровень ЛПВП и перевешивают эффект эстрогенов. Некоторые прогестероны повышают уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые могут оказывать неблагоприятное действие. Однако полагали, что суммарное воздействие на сердечно-сосудистую систему является или нейтральным, или даже позитивным. Концепция нейтральности подтверждается клиническими испытаниями заместительной гормональной терапии, проведенными Инициативной группой женского здоровья, по данным которой, риск рака груди при ее проведении составляет 1,26, риск инсульта — 1,21, а риск сердечно-сосудистых заболеваний не увеличивается. Если пациентка с риском атеро-сктероза нуждается в оральной контрацепции, необходимо оценить уровень липидов в плазме до начала приема таблеток. Если показатели в норме, риском можно пренебречь, но лучше повторить этот тест спустя два месяца после начала приема таблеток, а затем проводить его каждые три месяца.

Гипертензия
Комбинированные оральные контрацептивы могут вызвать гипертензию у женщин с изначально нормальным давлением, но при тщательном мониторинге это не является серьезным противопоказанием. Однако имеются факты, которые подтверждают, что оральные контрацептивы противопоказаны женщинам, у которых уже есть гипертензия, и их прием следует прекратить если гипертензия обнаружена.
Поэтому назначать оральные контрацептивы женщинам с заболеваниями сердца необходимо с осторожностью. Тем, у кого АД нормальное, его проверку нужно провести через месяц после начала приема таблеток, затем еще через месяц, а затем каждый раз, когда они приходят к врачу, чтобы продлить рецепт. Женщин с заболеванием сердца и гипертензией необходимо предупредить о существующем риске усиления гипертензии. Если они все же считают, что причины для приема оральных контрацептивов перевешивают риск гипертензии, желательно проверять их АД ежемесячно.

Инфаркт миокарда
Вскоре после появления оральных контрацептивов на фармацевтическом рынке — в 60-е годы 20 в. — были опубликованы сообщения, что они могут вызывать инфаркт миокарда. В течение нескольких прошедших десятилетий были проведены многочисленные исследования сердечно-сосудистых осложнений при приеме оральных контрацептивов и получены противоречивые выводы. Однако последний мета-анализ 19 исследований типа «случай-контроль» и 4-х исследований групп населения показал, что у женщин, принимающих оральные контрацептивы, заболеваемость инфарктом миокарда в 2,48 раза превышает заболеваемость у тех, которые никогда их не принимали. Прием ОК взаимодействует с другими факторами риска, например, курением, гипертензией, гиперхолестеринемией и мутациями гена протромбина, в результате чего соотношение шансов становится равным 9. Интересно, что суммарное отношение шансов в прошлом значительно отличалось от нынешнего и составляло 1,15 (с доверительным интервалом 0,98-1,35). В результате женщинам с предрасполагающими факторами к ИБС следует настоятельно рекомендовать воздержаться от приема комбинированных ОК. Пациенткам с коронарной болезнью нужно сообщить, что эти препараты им абсолютно противопоказаны.

Применение оральных контрацептивов при других кардиологических нарушениях

По классификации ВОЗ, противопоказания разделены на четыре степени: первая — противопоказания отсутствуют, вторая — преимущества метода перевешивают теоретический или доказанный риск, третья — теоретический или доказанный риск перевешивает преимущества метода (поэтому лучше предпочесть другой метод, но женщина может выбрать этот по личным соображениям), четвертая — неприемлемый риск. В таблице 23.2 представлены заболевания сердца, относящиеся к различным категориям противопоказаний для оральных контрацептивов.

Оральные контрацептивы, содержащие только прогестерон
Эти препараты не только не содержат эстрогенов, но содержание прогестерона в них намного ниже, чем в комбинированных таблетках. Они обычно не предупреждают овуляцию, но препятствуют увеличению проницаемости шеечной слизи в середине цикла, а следовательно, проникновению спермы в матку. Так как они не подавляют овуляцию, они менее надежны, чем комбинированные ОК, индекс неэффективности составляет 2—5 на 100 женщин в год, а пропуск приема одной таблетки может привести к беременности. По этой причине требуется высокая степень мотивации пациентки; такие ОК не подходят женщинам, которым трудно помнить о том, что нужно принимать таблетки ежедневно. Обычны проблемы с нерегулярными кровотечениями и эпизодами аменореи, которая вызывает подозрение на беременность. В результате процент неудач этого метода высокий, и многие женщины требуют другого способа контрацепции через 1—2года. По той же причине они не подходят женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для которых беременность может стать катастрофой, например, при легочной гипертензии.
Главной причиной распространения ОК, содержащих только прогестерон, было предположение, что из-за отсутствия в них эстрогенов и низкой дозы прогестерона риск развития тромбоза ниже, а влияние на сердечно-сосудистую систему менее значительно, чем при приеме комбинированных ОК. К сожалению, имеются данные добросовестно проведенных исследований, которые указывают, что даже норэтистерон, которым пользовались более 40 лет, противопоказан женщинам с тромбоэмболией в анамнезе. Однако в настоящее время появились публикации, поддерживающие точку зрения, что тромбоз при приеме ОК, содержащих только прогестерон, маловероятен. Более того, обзор современной литературы по этому вопросу предполагает, что ОК, содержащие только прогестерон, не вызывают гипертензии и, по-видимому, не противопоказаны женщинам с повышенным АД. Кроме того, нет фактов, подтверждающих,лто они вызывают метаболические нарушения. По этим причинам многие авторитетные врачи (включая Guillebaud) предполагают, что таблетки, содержащие только прогестерон, подходят женщинам, страдающим пороками сердца, с хорошей мотивацией, если они могут свыкнуться с некоторой нерегулярностью менструального цикла.
Контрацепция в послеродовом периоде может иметь особое значение для пациенток с заболеваниями сердца, которые хотят отложить или предупредить следующую беременность. Примерно у 20% женщин комбинированные ОК снижают лактацию, на которую «только прогестероновые таблетки» не оказывают влияния. Комбинация «только прогестероновых таблеток» с лактационной аменореей является логичной, так как лактационная аменорея сама по себе является довольно эффективным средством контрацепции. Однако следует подчеркнуть, что число литературных источников, поддерживающих применение «только прогестероновых таблеток», намного меньше, чем число источников, рекомендующих комбинированные препараты.
Недавно появились новые «только прогестероновые таблетки» (Cerazette), содержащие 75 мг дезогестрела. Препарат подавляет овуляцию и, следовательно, имеет индекс неэффективности, сходный с таковым для комбинированных ОК. Более того, если женщина забыла принять таблетку, препарат продолжает действовать до 12 ч, в течение которых она может вспомнить о таблетках и восстановить эффективную контрацепцию. Повышенная эффективность делает этот препарат более подходящим для женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска. Церазетт (Cerazette) метаболизируется после приема внутрь в этоноргестрел, который используется в имплантируемой прогестероновой системе Импланон. Поэтому его можно использовать для тестирования толерантности женщин перед хирургической имплантацией.

Другие формы прогестероновой контрацепции

Вагинальные кольца
Вагинальные кольца, высвобождающие прогестерон (дезогестрел), уже стали доступны в США и некоторых странах Европы. По имеющимся публикациям, они очень популярны, обеспечивают хорошее управление циклом и имеют очень низкий индекс Перла. Такое кольцо носят в течение 3 недель, а затем удаляют на 1 неделю, что вызывает кровотечение отмены. Но еще слишком рано говорить, подходят ли они женщинам с заболеваниями сердца.

Депо прогестерона
Инъекционные прогестероны, такие как депо медроксипрогестерона ацетата, являются одним из решений проблемы у пациенток, которые плохо соблюдают схему приема таблеток. Они вводятся медсестрой или другим медицинским работником. Для того чтобы инъекции медроксипрогестерона были эффективны, их необходимо делать только один раз в 12 недель. Они были неоднократно одобрены ВОЗ и Международной федерацией планирования семьи и сейчас доступны для долговременной контрацепции более чем в 130 странах. Однако в Великобритании их используют только 2 % женщин, так как и женщин, и медиков беспокоит проблема нерегулярных маточных кровотечений, которые возможны, особенно в случае перерыва в инъекциях. Тем не менее женщины, которым трудно регулярно принимать таблетки, могут предпочесть депо прогестерона ВК или стерилизации. Кардиологические противопоказания те же, что и для таблеток, содержащих только прогестерон.

Имплантаты (импланты)
Одним из первых подкожных прогестероновых имплантов был Норплант, который, как оказалось, трудно удалить, что повлекло за собой судебные иски со стороны некоторых женщин. Это снизило доверие к ним общественности и медиков. Но в последнее время появился Импланон, который с успехом применяется в Великобритании. Это трубка длиной 40 мм, диаметром 2 мм, содержащая этоногестрел, извлечь которую намного легче, чем Норплант. Самым большим преимуществом является очень низкий процент неудач, составляющий 1 на 1 000 инъекций. Имплант вводят в верхнюю часть недоминирующей руки под местной анестезией; для этого необходим навык. Риск при использовании имплантов такой же, как при использовании других прогестеронов. У 20% женщин возникает аменорея, а у большинства имеет место нерегулярный цикл, что служит основной причиной их просьб об удалении имплантов. В настоящее время импланты нужно удалять и заменять каждые три года.