Атрезия пищевода у новорожденных детей: последствия, причины, симптомы, лечение, признаки

Атрезия пищевода — врожденный дефект его просвета, длины, обусловленный нарушением реканализации и гидрамниона в раннем внутриутробном периоде, часто с образованием трахеопищеводного свища.

Врожденная непроходимость пищевода, в большинстве случаев сообщающаяся с трахеей посредством свищевого хода. Самая частая форма (90%) - верхняя атрезия с нижней фистулой, тип ШЬ, согласно Вогт.

Диагноз подозревается при невозможности постановки назогастрального зонда. Лечение хирургическое.

Атрезия пищевода - наиболее распространенная желудочно-кишечная атрезия. Другие врожденные аномалии составляют до 50% случаев.

Атрезия пищевода с дистальным свищом приводит к вздутию живота, т.к. при плаче воздух из трахеи проталкивается через свищ в нижнюю часть пищевода и желудка.

Симптомы и признаки атрезии пищевода у новорожденных детей

Многоводие (гидрамнион) в ходе беременности. Не удается провести зонд по пищеводу, образование пены перед ротовой полостью, слюнотечение.

Нарушения дыхания, аспирация, запавший живот.

Клинические проявления:

атрезия пищевода определяется рано;
при первом кормлении у новорожденного появляется рвота;
изо рта постоянно вытекает пенисто-слизистая слюна;
при попытке кормления — дыхание хрипящее с приступами удушья, цианоз, приступы асфиксии;
часто развивается аспирационная пневмония;
потеря массы тела.

Диагностика атрезии пищевода у новорожденных детей

Пренатальная: УЗИ.
Постнатальная: установка назогастрального зонда и рентгенография.
Данные клинического осмотра;
рентгенологическое обследование пищевода с контрастным веществом (1 мл) — йодуроном, перабродилом и др.;
положительная проба Элефанта (Е. Elefanta).

Рутинное пренатальное УЗИ может предположить наличие атрезии пищевода. Многоводие может присутствовать, но не является диагностическим признаком, поскольку может развиваться при многих других заболеваниях. Желудочный пузырь у плода может отсутствовать, но только в <50% случаев. Реже возникает расширение верхнего отдела пищевода, но это, как правило, выявляли только у плодов с многоводием и отсутствием желудочного пузыря.

После родов вставляют назогастральный зонд при подозрении на атрезию пищевода по результатам пренатального УЗИ или клинических данных; при невозможности дойти зондом до желудка диагноз подтверждается. Рентгеноконтрастный катетер определяет местоположение атрезии на рентгеновском снимке. Контрастное вещество должно быть быстро аспирировано обратно, поскольку может вызвать химический пневмонит при попадании в легкие.

Лечение атрезии пищевода у новорожденных детей

По возможности избегать масочной вентиляции, положительного давления в дыхательных путях (глотке) и ИВЛ; осторожно: раздувание желудка.

После стабилизации состояния новорожденного показано оперативное лечение; методы операций:

первичный анастомоз «конец в конец»;
первичная перевязка фистулы и наложение гастростомы или последующий анастомоз «конец в конец» вторым этапом.

Цель предоперационного ведения - привести младенца в оптимальное состояние для операции. От кормления через рот нужно воздержаться. Непрерывное отсасывание через катетер с двойным просветом из верхнего отдела пищевода предотвращает аспирацию скапливающейся слюны. Ребенок должен находиться с приподнятой на 30-40° головой и на правом боку для облегчения опорожнения желудка и минимизации риска аспирации желудочного секрета через свищ.
При стабильном состоянии ребенка возможно проведение экстраплевральной хирургической коррекции атрезии пищевода и закрытие трахеопищеводного свища. Иногда бывает необходима вставка сегмента толстой кишки между сегментами пищевода.

Наиболее распространенные острые осложнения - подтекание в месте анастомоза и формирование стриктуры. Сложности с кормлением после успешного хирургического вмешательства в 85% случаев возникают из-за плохой подвижности дистального сегмента пищевода. Этот дефект обусловливает у ребенка желудочно-пищееодный рефлюкс. Если медикаментозная коррекция рефлюкса оказывается неэффективной, может потребоваться фундопликация Ниссена.

Предоперационный уход

Приподнятое положение верхней части тела на правом боку или на животе —> предотвращает рефлюкс желудочного сока, облегчает дыхание, снижает опасность аспирации.

Проведение аспирации из носоглотки и доступной части пищевода:

метод 1: аспирационный катетер с широким просветом устанавливают в верхний слепой мешок и подключают к непрерывно работающему отсосу;
метод2: отсасывающий дренаж, специальный зонд с двойным просветом подключают к дренирующей аспирационной системе (отсос: 10—15 см вод. ст.), предотвращает повреждение слизистой оболочки.

Послеоперационный уход при наложенном анастомозе

Тщательно контролировать жизненные показатели и параметры ИВЛ.

Установить раневой дренаж: внеплевральный дренаж — без отсоса, внутриплевральный дренаж — с отсосом (10—15 см вод. ст.).

Желудочный зонд хорошо зафиксировать и сделать отметку, ни в коем случае не удалять: необходим для поддержания проходимости анастомоза.

Укладывание: положение на спине с маленьким валиком под шеей, возвышенное положение верхней части тела, избегать гастроэзофагального рефлюкса, голова в физиологическом среднем положении, голову не поворачивать, шею не вытягивать, избегать возникновения напряжения в области анастомоза. После предварительного обсуждения с хирургами возможно укладывание на бок на 3-й послеоперационный день.

Эндотрахеальная аспирация без поворачивания головы; аспирацию содержимого ротовой и носовой полости проводить осторожно, не слишком глубоко, избегать повреждения анастомоза.

Наблюдение за больным

Следить за количеством, цветом и консистенцией отделяемого по дренажу; окрашивание отделяемого в зелено-желчный цвет может указывать на несостоятельность анастомоза.

Уход за гастростомой

При атрезии пищевода на большом протяжении или нестабильном состоянии новорожденного первичного наложения анастомоза можно не проводить > наложение гастростомы: баллонный катетер или зонд вводят в желудок через брюшную стенку.

Баллонный катетер заблокировать, зафиксировать валиком из тампонов, подсоединить приемник.

Смена катетера не раньше 3-й нед (к этому сроку передняя стенка желудка срастается с брюшной стенкой).

Отсасывающий дренаж, подключенный к аспирационной установке, остается в верхней части пищевода; зонд хорошо закрепить и сделать отметку, избегать появления пролежней.

После предварительного обсуждения с хирургами осторожно начать энтеральное питание.