Бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей: лечение, последствия, причины, симптомы, признаки, что это такое

Бронхолегочная дисплазия.

Бронхолегочная дисплазия — приобретенное заболевание незрелых легких, обусловленное интенсивной вентиляцией с высокой концентрацией кислорода.

Встречаемость/эпидемиология: БЛД — хроническое неонатальное заболевание легких, частота возрастает по мере снижения массы тела. Заболевают:

Примерно 1—2 % новорожденных на стационарном лечении.
Около 10 % недоношенных с массой тела < 1500 г.
30-60 % с массой тела < 1000 г.

Факторы риска: среди прочих дискутируются баротравма, волюмотравма, инфекции, токсичность кислорода, открытый артериальный проток (ОАП) и перегрузка легких жидкостью.

Патоморфология: перестройка нормальной структуры легких с перераздутыми участками легких, Рубцовыми ателектазами (фиброателектазами) и обеднением сосудистого русла легких.

Определения

Существуют различные определения в зависимости от автора; обращают внимание на потребность в кислороде при соответствующей степени зрелости: БЛД имеется при FiO, от >0,21:

В возрасте после 28 дня жизни (определение по Bancalari).
С 36 недели (определение по Shennan).
С 36 недели, насыщение крови по пульсоксиметру достигается от 92 % (определение по Garland).

Новое определение, охватывающее степень тяжести БЛД и учитывающее гестационный возраст в родах, предложено Jobe и Bancalari.

БЛД имеется, если потребность в кислороде (FiO₂ не менее 28 дней была выше 0,21 и на этот срок существует следующая ситуация:

FiO₂ = 0,21 --> мягкая форма БЛД.
FiO₂ < 0,30 --> умеренная БЛД.
FiO₂ > 0,30 и ИВЛ или СРАР --> тяжелая БЛД.

Срок варьирует в зависимости от срока гестации:

Для детей с ГВ < 32 недель имеет значение FiO₂ с 36 недели или при выписке домой; в зависимости от того, что происходит раньше.
Для детей с ГВ > 32 нед. — Fi02 после 28 дня жизни, но не позднее 56 дня или при выписке (что происходит раньше).

Пример: недоношенный с 28 недели получает кислород, FiO₂ > 0,21. С 8 недель (36 неделя) ребенок еще нуждается в кислороде, FiO₂ < 0,30 --> умеренная БЛД.

Особую группу представляют экстремально незрелые (и малые для гестационного возраста) недоношенные, вначале с относительно интактной функцией легких, у которых позднее развивается тяжелая, нередко смертельная БЛД. Причины и профилактика такого хода событий до сих пор неясны.

Симптомы бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Диспноэ, втяжения, хронический кашель, часто колоколообразная грудная клетка.
Гиперкапния. повышенная потребность в кислороде, при обстоятельствах от недель до месяцев.
Частые легочные инфекции, обструктивные бронхиты, в дальнейшем бронхиальная астма.
Cor pulmonale, увеличение печени.
Длительная потребность в ИВЛ и оксигенотерапии.
Хроническая гиперкапния, одышка, втяжение межреберных промежутков, усиленное выделение мокроты.
Пневмонии, приступы бронхоспазма.
Поздний симптом: правосторонняя сердечная недостаточность.

Диагностика бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

ЭКГ: P-pulmonale.

Эхокардиография: перегрузка правых отделов сердца.

Рентгенография ОГК: ателектазы и перераздутые участки легких.

Анализ газов крови, увеличение рС02, BE.

Дифференциальный диагноз бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Другие легочные заболевания: пневмония (хламидии, уреаплазмы). Отек легких, пневмоторакс, ателектазы.

Врожденные пороки сердца: легочная гипертензия, ДМЖП, ДМПП и др.

Лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Оксигенотерапия.
Медикаментозное лечение: бронходилятаторы, антибиотики при инфекции, диуретики, дексаметазон (спорно), возможно — сердечные гликозиды.
Ограничение жидкости, высококалорийное питание.

Системная фармакотерапия:

Диуретики (раннее применение): гидрохлортиазид (Esidrix) и спиронолактон (Aldactone), можно фуросемид (Lasix), если недостаточен эффект гидрохлортиазида.
Бронходилататоры (раннее применение): теофиллин.
Глюкокортикоиды. Применение очень ограничено! Дексаметазон 0,1 мг/кг/сутки в 2 введения. Введение преимущественно в «пульсовом режиме», т.е. в течение 3 дней, затем отменить. Если необходимо, приемлемо повторное применение после возможно длительной паузы. Обдумать альтернативу — гидрокортизон 5 мг/кг/сутки.
Возможно, необходима хорошая аналгоседация. Часто полезен морфин!

Внимание: обращать внимание на АД, глюкозу крови (особенно у недоношенных < 30 недель гестации --> редукция дозировки), гипертрофия желудочков эхокардиография, желудочно-кишечные кровотечения и перфорации.

Опасность: гиповолемия и потери Na⁺, Са⁺⁺, Cl^-! Обращать внимание на гипохлоремический алкалоз во время терапии.

Ингаляционная фармакотерапия: ингаляции 3 раза в сутки (спорно, до сих пор нет доказательств эффективности):

Сальбутамол: 1 капля/кг = 0, 25 мг/кг, максимум 3 капли.
NaCl 0,9 %: 2 мл.
Возможно, дополнительно ипратропиум бромид: 1 капля/кг = 0,01 мг/ кг, максимум 3 капли.
Возможно, дополнительно хромоглициновая кислота: 1/2 ампулы = 5 мг = 1 мл.
В дискуссии до сих пор без однозначных доказательств эффективности— будесонид 0,25 мг ингаляционно 2 раза в сутки.

Физиотерапия: при БЛД особенно важна!

Кислород: возможно применение при тяжелом течении легочной гипертензии (внимание: состояние зрелости сосудов сетчатки). Целью является пульсоксиметрическое насыщение крови > 90 %.

Питание: повышенная потребность в калориях из-за усиленной работы дыхания. Дотации витамина А должны оказывать протективный эффект.

Наблюдение за больным

Непрерывно следить за пульсом, дыханием и сатурацией крови кислородом.

Уход

Облегчить дыхание: приподнятое положение верхней части тела, валик под плечи.

Физиотерапия, при необходимости — аспирация мокроты из бронхов.

Следить за объемом принятой и выделенной жидкости или ежедневно взвешивать ребенка.

Наблюдать за оксигенотерапией.

Вскармливание: высококалорийное обогащенное питание, частые небольшие порции пищи, возможно — через зонд.

Психическое окружение: тихая обстановка, не изнурять ребенка. По возможности, работа с ребенком и родителями маленьких групп специалистов (врач и ухаживающий персонал).

Мероприятия по уходу проводить в тишине, специально выделять для ребенка время; стресс и изнурение отрицательно влияют на ребенка: могут вызвать приступ удушья или бронхоспазм.

При тяжелом течении заболевания оксигенотерапию следует проводить в домашних условиях, своевременно обучить родителей аспирации и зондированию, обращению с прибором (пульсоксиметрия, концентратор кислорода, аспирационная установка), последовательности действий в экстренной ситуации.

Выделить время для разговора с родителями об их страхах.

Предложить родителям контактную информацию родителей других детей.

Профилактика бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

Снижения частоты БЛД с помощью:

Пренатального применения стероидов.
Ранней сурфактантной терапии.
Ограничения введения жидкости.
Раннего лечения клинически значимого ОАП.
Ранней экстубации.
Возможно наименьшей волюмотравмы, связанной с ИВЛ
Дотации витамина А.

Прогноз при бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей

По сравнению со здоровыми сверстниками у детей, которые болели БЛД, отмечаются отставание нервно-психического развития, моторные, визуальные и слуховые нарушения. В среднем у них ниже IQ, хуже академическая успеваемость, и они имеют больше проблем с поведением.

Смертность при БЛД составляет 10-25%. Наибольшая смертность - среди нуждающихся в ИВЛ более 6 мес. Самые частые причины смерти: сердечно-легочная недостаточность, связанная с легочным сердцем, и респираторные бактериальные и вирусные инфекции. Изменение качества интенсивной терапии в настоящее время снизило тяжесть БЛД и смертность от нее.