Обструктивные поражения желудочно-кишечного тракта ЖКТ у детей

В зависимости от высоты обструкции отмечается или рвота, чаще с желчью (обструкция 12-перстной кишки, напр., при кольцевидной поджелудочной железе), или вздутие живота (меконеальная пробка при синдроме гипоплазии толстой кишки или болезни Гиршпрунга). Диагноз подтверждается УЗИ и рентгеном (чаще с контрастом).

Внимание: важно исключить неполный поворот, поскольку заворот является экстренной хирургической патологией.

Атрезия пищевода

Отмечается у 21 % недоношенных, у 19 % маловесных (SGA).

Сочетается с дефектами позвонков, сосудов, атрезией ануса, дисплазией почек (VACTERL-ассоциация), хромосомными нарушениями.

Определение. В 10—12 см от носового отверстия пищевод слепо заканчивается. Примерно в 85 % случаев сочетание с дистальной трахеопищеводной фистулой. Порок формируется на 8—10 неделях гестации.

Клиника. Пренатально многоводие, после родов рвота, слюнотечение, иногда дыхательные нарушения.

Время и способ родоразрешения. Ребенка по возможности доносить, не стремиться к кесареву сечению.

Первая помощь:

• Катетер-зонд для санации в слепой конец, непрерывная аспирация с разрежением 5 см вод. ст., возвышенное положение верхней части туловища (около 45°).
• Эндотрахеальная интубация только при дыхательной недостаточности. Фистула чаще всего локализуется ближе к карине.
• Возможно: антибиотикотерапия для профилактики пневмонита/ пневмонии.

Опасайтесь интубации фистулы! Принципиально следует избегать интубации из-за перераздувания ЖКТ (при необходимости, ИВЛ с высокой частотой, но низким давлением).

Диагностика: торакоабдоминальная «бэбиграмма» (от нижней челюсти до пупка). Возможные находки:

• Завернувшийся в слепом отделе зонд выше карины и/или воздушный мешок.
• Газ в кишечнике как указание на трахеопищеводный свищ.

Осторожно: введение контраста для диагностики проксимальной фистулы только после обсуждения с хирургом и рентгенологом.

Прогноз: при атрезии пищевода у доношенных детей без сопутствующих пороков прогноз благоприятный.

Атрезия двенадцатиперстной кишки

В 79 % сопутствующие пороки: например, трисомия 21, пороки сердца, кольцевидная поджелудочная железа, атрезия пищевода, незавершенный поворот кишечника (мальротация), атрезия других отделов ЖКТ, атрезия ануса.

Клиника:

• Многоводие.
• Высокая непроходимость, рвота желчью, вздутие только проксимальных отделов живота. Меконий отходит обычно в первые 24 часа, затем стула нет.
• Обтурационная желтуха при компрессии холедоха.
• Панкреатит при компрессии выводящих протоков, иногда гипогликемия вследствие гиперинсулинизма.
• Часто сопровождается трисомией 21 и пороками сердца.

Диагностика:

• Сонография: 12-перстная кишка в виде кисты, полной жидкости, необычное положение поджелудочной железы при кольцевидной форме.
• Рентген брюшной полости (если возможно) в вертикальном положении: два газовых пузыря с уровнями жидкости (double-bubble) в верхнем этаже, отсутствие воздуха в остальных отделах.

Дифференциальный диагноз: пилоростеноз, мальротация, адреногенитальный синдром.

Первая помощь: желудочный зонд с постоянной аспирацией вплоть до самой операции.

Лечение: дуоденодуоденоанастомоз

Атрезия тонкой кишки

Причины: задержка роста или состояние после нарушения внутриматочного кровотока.

Клиника: задержка отхождения мекония, кишечная непроходимость с рвотой желчью, вздутие живота.

Диагностика: рентген живота в переднезадней проекции в положении на спине, латерограмма слева: уровни жидкости слева и справа в зависимости от уровня обструкции.

Дифференциальная диагностика: меконеальная непроходимость, удвоение кишечника, тотальный аганглиоз, синдром кишечной псевдообструкции (синдром мегацисто-микроколон с нарушенной перистальтикой), некротический энтероколит VACTERL-ассоциация.

Первая помощь: желудочный или кишечный зонд для декомпрессии.

Лечение: тонкокишечный анастомоз.

Атрезия ануса

Сопутствующие пороки: напр., атрезия пищевода, VATER-синдром.

Классификация:

• Низкая атрезия ануса: прямая кишка спускается ниже пуборектального кольца, есть промежностная фистула (80 % у девочек, 50 % у мальчиков).
• Высокая атрезия ануса: слепой конец прямой кишки находится выше уровня пуборектального кольца, промежностной фистулы нет, но может быть фистула во влагалище, уретру или мочевой пузырь. Диагностируется обнаружением мекония в моче.

Диагностика:

• Низкая атрезия ануса: меконий можно увидеть во влагалище или мошонке.
• Высокая атрезия: диагностическое значение имеет нахождение мекония в моче. Иногда удается увидеть слепой конец прямой кишки на УЗИ.

Внимание: при наличии свища (ректовагинального, ректоуретрального или ректовезикального) диагностика затруднена.

Первая помощь:

• Низкая атрезия: дилятация фистулы для разрешения симптомов непроходимости.
• Высокая атрезия: необходима срочная временная колостомия.

Заворот с мальротацией и без нее:

Причины: незавершенный или ложный поворот кишечника во время эмбрионального развития, дефекты прикрепления брыжейки к задней стенке с опасностью рецидивирующего заворота или формированием внутренней грыжи с возможным ущемлением тонкого кишечника.

Абортивная форма: подвижная слепая кишка.

Сопутствующие пороки: диафрагмальная грыжа, кольцевидная поджелудочная железа, атрезия кишечника.

При пренатальном возникновении на рентгенограмме можно увидеть кальцификаты (меконий в некротизированных участках кишки).

Клиника. Приступы колик, рвота желчью; при высокой непроходимости живот не вздут. Отхождение мекония не исключает диагноз. Часто клинические признаки инфекции, шока.

Диагностика:

• Рентген живота в переднезадней проекции в левом боковом положении: расширенные петли тонкого кишечника.
• Пассаж контраста: изовист вводится через желудочный зонд (аномальный ход или полное закрытие 12-перстной кишки).
• Цветная допплерография: обратное положение a. mesenterica superior и v. mesenterica superior: симптом водоворота. Вена находится слева от артерии.

Лечение: экстренный случай! Немедленная лапаротомия с деротацией, перемещением слепой кишки, фиксацией мезоколона. Иногда требуется резекция гангренозных участков кишки.

Внимание! Мальротация с кишечной непроходимостью является неотложной хирургической патологией вследствие риска некроза кишки!

Мекониальная непроходимость

Часто сочетается с муковисцидозом.

Внимание! Опасность мекониального перитонита! Мекониальная непроходимость может сочетаться с дистальной атрезией кишки. Необходима срочная консультация хирурга.

Диагностика:

• Общий осмотр: меконий не отходит даже после пальцевой стимуляции.
• Рентген: в отличие от большинства других видов непроходимости, отсутствуют уровни жидкости (исключение: перфорация!). Вместо этого видны расширенные петли кишечника, наполненные гранул-ками или маленькими пузырьками.
• ДНК-анализ и лотовый тест для подтверждения муковисцидоза (исследование кала на трипсиноген» — отрицателен при всех видах непроходимости, включая муковисцидоз).

Первая помощь:

• Клизма (5—10 мл 5% согретого раствора глюкозы или 0,9% NaCl, возможно, 1:1с маслом) исключительно шприцом в анус (не зондом).
• Или контрастное исследование желудка изоосмолярным контрастом (Солутраст 300 или Изовист пополам с дистиллированной водой) 7 мл/кг.
• Желудочный зонд на постоянной аспирации для профилактики дальнейшего перераздутия.

Внимание: при клизме опасность перфорации повышается!

Мекониальная пробка

Частота. Часто встречается при незрелости, муковисцидозе, у детей от матери с сахарным диабетом и при патологии перинатального периода. У детей от матерей с диабетом может возникать функциональная незрелость кишечника и гипоплазия нисходящей толстой кишки. Если меконий спонтанно не отходит в течение 24—48 ч, необходимо подумать о болезни Гиршпрунга.

Клиника: задержка отхождения мекония, рвота с желчью. Питание невозможно.

Диагностика: при рентгене брюшной полости уровней жидкости нет, видны многочисленные мелкие пузырьки в переполненных петлях кишки. Необходим пассаж контраста или контрастная клизма. В большинстве случаев стул появляется через 4—6 ч.

Лечение:

• Клизма (5—10 мл 5% согретого раствора глюкозы или 0,9% NaCl, возможно, 1:1с маслом) исключительно шприцом в анус (не зондом).
• Или контрастное исследование желудка изоосмолярным контрастом (Солутраст 300 или Изовист пополам с дистиллированной водой) 7 мл/кг.
• Лечение муковисцидоза.

Внимание: Введение контраста в желудочный зонд часто полезно не только для диагностики, но и для лечения вследствие послабляющего действия. Это относится, например, к Tween 80, но не должно достигаться введением гиперосмолярных контрастов Гиперосмолярные контрасты надо разводить (гастрографии содержит натрий, поэтому предпочтительны изовист, солютраст или ультравист).

Опасайтесь перегрузки йодом. Необходим контроль гормонов шито-видной железы на 5 и 14 день.