Врожденные и наследственные тубулопатии у детей
Тубулопатии - заболевания с первичным ведущим поражением канальцев, при которых нарушается мембранный транспорт различных веществ в почечных канальцах.
У новорожденных клинически выявляются единичные тубулопатии, которые в основном сопровождаются полиурией и нарушением уровня электролитов в плазме. К ним относятся синдромы Барттера, Лиддла, Лоу, несахарный диабет, первичный гипоальдостеронизм I типа, гиперкальциемия «раннего детства» или канальцевый ацидоз IV типа. За исключением синдромов Барттера и Лоу, морфологические изменения в почках при этих тубулопатиях или отсутствуют, или характеризуются развитием нефрокальциноза.
Синдром Барттера - тубулопатия, проявляющаяся гипокалиемией, гипохлоремией, метаболическим алкалозом и гипер-ренинемией с нормальным артериальным давлением. Существует три формы синдрома: неонатальный, классический и синдром Гительмана (у новорожденных не встречается). Неонатальный и классический синдромы Барттера иногда наследуются аутосомно-рецессивно, но большинство случаев спорадические. Идентифицировано два генотипических подтипа неонатальной формы синдрома. Подтип I обусловлен мутацией в котранспортном гене хлорида натрия и калия (локус SLC12A1 на длинном плече хромосомы 15-15q15-21), подтип II - мутацией в ROMK гене (локус KCNJ1 на длинном плече хромосомы 11 (11q24-25). Для классического синдрома Барттера характерны мутации в гене натриевого канала (локус CLCNKB на коротком плече хромосомы 1—1р36). При обеих формах у матерей наблюдается полигидрамнион, а новорожденные чаще рождаются недоношенными, с рождения может быть массивная полиурия. При исследовании амниотической жидкости в антенатальном периоде выявляется увеличенное содержание хлоридов, а ультрасонографически определяется нефрокальциноз, иногда гидронефроз и гидроуретер как следствие хронической полиурии.
Неонатальная форма диагностируется сразу после рождения, классическая - у новорожденных или у младенцев в возрасте до двух лет.
Микроскопически наряду с нефрокальцинозом отмечается гиперплазированный юкстагломерулярный аппарат (патогномоничный признак), менее часто - гиперплазия интерстициальных клеток мозгового слоя, иногда - гиалиноз клубочков, апикальная вакуолизация эпителия канальцев, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. Смертность и летальность наблюдаются при нелеченном синдроме Барттера. При лечении состояние ребенка заметно улучшается, однако длительный прогноз остается сомнительным, так как постепенно медленно прогрессирует ХПН.
Синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром) - редкое генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом наследования. Синдром обусловлен мутацией гена OCRL1, локализованного в Х-хромосоме (Xq25-26). У женщин - носителей аномального гена наблюдается катаракта, но у них нормальные почечная и неврологическая функции. Заболевание характеризуется сочетанием врожденной катаракты или глаукомы, тяжелой умственной отсталости, гипотонии с дисфункцией почечных канальцев.
Выраженность и время начала тубулярной дисфункции вариабельны. Функция почек и их строение при рождении могут быть нормальными. Дисфункция проксимальных канальцев чаще начинается в возрасте 3-12 месяцев. Микроскопическое строение почек у плодов и новорожденных обычно нормальное. Однако уже в первые месяцы жизни наблюдаются расширение канальцев, их атрофия и белковые цилиндры в просвете. Клубочки у новорожденных нормальные, а затем они склерозируются (очаговый или глобальный гломерулосклероз), ГБМ утолщена. При электронной микроскопии отмечается слияние ножек подоцитов и повреждение митохондрий канальцев, но не ясно, первичны ли они по отношению к тубулярной дисфункции.