Поступление новорожденного ребенка в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР)

Врач, передающий ребенка в ОИТР, остается там до подключения ребенка к монитору и стабилизации состояния. Также контролировать ИВЛ.

До получения результатов газового состава крови и рентгеновского снимка параметры ИВЛ выставлять так, чтобы грудная клетка слегка приподнималась и чтобы ребенок был синхронизирован с аппаратом.

Опасайтесь гипервентиляции! Риск в эту фазу очень высок.

Медицинскому персоналу необходимы руки, место, время и тишина для оказания помощи ребенку.

Контроль КОС, глюкозы и гематокрита.

Определить план лечения, план инфузионной терапии и обратить внимание на рутинные мероприятия (например, назначение антибиотиков и витамина К (конакиона).

При первой возможности полное описание статуса ребенка на момент поступления в ОИТР. У нестабильных детей — ограничиться наиболее важными параметрами.

Описание статуса

Витальные параметры:

• давление, частота дыхания и сердечных сокращений, температура тела;
• вес, длина, окружность головы с обозначением перцентилей;
• клиническое определение зрелости, если нет данных от акушеров.

Общее состояние: стабильный, нестабильный, на ИВЛ, в плохом состоянии, розовый и т.д. Повреждения, пороки развития?

Голова: роднички, форма и швы черепа, повреждения?

Глаза: открывание и положение, реакция зрачка?

Уши: ушная раковина, ушные привески?

Нос: хоаны проходимы?

Ротоглотка: небо закрыто? Для проверки обычно бывает достаточно слегка приподнять верхнюю часть туловища ребенка и надавить на нижнюю челюсть — ребенок тут же открывает рот. Пальцем проверить твердое небо.

Шея и затылок: зоб, неправильное положение, интактность ключиц?

Легкие: одинаковая проводимость с обеих сторон, дыхательные шумы, экскурсия грудной клетки у ребенка на ИВЛ?

Сердце: тоны сердца чистые и постоянные, сердечные шумы, пульс на всех четырех конечностях одинаковый, перфузия, время заполнения капилляров, микроциркуляция?

Живот: размеры селезенки, почек и печени (см. ниже реберной дуги), перистальтика, лупок?

Гениталии: соответствие возрасту, положение яичек, фимоз?

Внимание: не пропустить атрезию ануса!

Конечности: теплые или холодные, пороки развития, контрактуры, кровоснабжение пальцев ног при артериальном пупочном катетере?

Неврология: рефлексы, мышечный тонус (гипотония), клонические судороги?

Кожа: повреждения, гематомы, зрелость, нейропорус?

Документация

История болезни является официальной документацией. Все записи должны быть читабельны с указанием времени, даты и обязательно подписаны. Запрещается использование корректоров! В случае ошибки — зачеркнуть (не делая запись нечитабельной) и завизировать ошибку. Использовать корректные термины и выражения и избегать сокращений.

Содержание документации:

• протокол реанимации;
• полный анамнез матери (течение беременности и общий анамнез);
• дата предполагаемых родов, отхождение вод, адрес акушера и, возможно, педиатра;
• при переводе из другого стационара — данные перевода;
• статус матери по гепатиту В: если неизвестен — уточнить или установить в течение 12 часов;
• ЦМВ-статус матери для детей со сроком гестации < 32 нед.;
• все лабораторные исследования;
• уровень лейкоцитов, температура, СРВ, при необходимости уровень интерлейкина-6 (у матери);
• билирубиновая кривая;
• микробиологические исследования;
• препараты и инфузионные планы;
• кривая массы веса. Соматограмма в зависимости от срока гестации;
• «кривые» отражают факты, что сделано и как изменился показатель. Заполняются совместно врачами и средним медицинским персоналом.

Подробные динамические протоколы:

Каждую смену (как минимум один ра:. в день) необходимо писать подробный унифицированный протокол с указанием основных проблем. Стандартное систематическое выделение клинических проблем («проблемные страницы») облегчают коллегам быстрое понимание ситуации. Здесь необходимо указывать все рассуждения, почему что-то было проведено или не проведено.

Проблемные страницы:

• питание/инфузия: введение и выделение жидкости, баланс;
• метаболизм: напр., электролитные нарушения, колебания глюкозы, ацидоз;
• дыхание: например, ИВЛ; данные рентгенограммы грудной клетки:
• сердечно-сосудистая система: например, проблемы с давлением, персистирующий артериальный проток
• гематология: например, билирубин, анемия;
• инфекция;
• почки;
• неврология;
• эндокринология;
• социальные проблемы.

Лабораторные исследования при поступлении

Пробирки с сывороткой:

• билирубин (коньюгированный и неконъюгированный), СРВ, общий белок, при необходимости — натрий, калий кальций, интерлейкин-6:
• проконтролировать, была ли взята пуповинная кровь на группу и пробу Кумбса, если нет — повторить.

Пробирки для определения уровня глюкозы с капилляром: глюкоза крови.

Пробирки с ЭДТА: общий анализ крови, тромбоциты, лейкоцитарная формула.

Гематокрит (методом центрифугирования).

Анализ газового состава крови.

Бактериологическое исследование.

• возбудители воспаления и гноеродные микроорганизмы, грибы;
• посев крови на аэробы (венозная или артериальная кровь, по 0,5-1 мл);
• мазки: мазки с поверхностей (мазок из уха или пупка);
• аспират желудочного сока, при необходимости — эндотрахеальный аспират.

Другие исследования:

Рентген:

• снимок грудной клетки;
• снимок грудной клетки и живота (бэбиграмма) при: артериальном пупочном катетере; ЦБК (центральный венозный катетер); венозном пупочном катетере; бэбиграмма выполняется только у очень маленьких детей. В противном случае, выполнение двух отдельных снимков без дополнительной лучевой нагрузки обеспечивает лучшее качество (фокус)
• Показания: каждый ребенок на ИВЛ (в том числе и при фарингеальной вентиляции); каждый ребенок с диспноэ > 2 часов; контроль стояния катетера.

Внимание: для очень маленьких детей непосредственно перед снимком согреть рентгеновские кассеты в инкубаторе.

Сонография ультразвуковое исследование головного мозга всегда проводить в первые сутки жизни: имеются ли результаты пренатального ультразвукового исследования (почки?).

Другие важные вопросы

Родители:

• провести беседу с родителями о состоянии ребенка и времени посещения (принципиально в любое время, но существует более и менее удобное время для посещения ребенка, например, обход);
• старшие дети также могут посещать стационар, если у них нет инфекций и они привиты по возрасту (ветряная оспа!);
• информированное согласие родителей на лечение ребенка;
• тетрадь для записи информации для родителей и фото ребенка;
• уточнить номер телефона родителей.

Организационные вопросы (обременительны, но необходимы):

• внести данные пациента в документационную систему;
• послать предварительный эпикриз гинекологам;
• при необходимости заказать кровь и вернуть экстренный пакет (0(1) Rh(-), ЦМВ-отрицательный) в родзал;
• диагноз при поступлении для статистической службы (DRG)*.

Выписка/перевод из отделения интенсивной терапии

Обычно перевод из ОИТР в отделение второго этапа выхаживания или в другую клинику вызывает беспокойство родителей. Поэтому надо тщательно подготовить их к новой ситуации, уточнить адрес клиники, в которую переводится ребенок (место жительства родителей?). По возможности за день до выписки или перевода проинформировать родителей.

Подготовить выписной эпикриз.

Скрининг на наследственные нарушения обмена веществ выполнен, результаты готовы и задокументированы?

Заключительное УЗИ головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, проверка слуха: необходимо и выполнено?

Формальности:

• документация (см. выше);
• выписной эпикриз для амбулаторного педиатра, копии для собственной документации, истории болезни и дополнительно для акушеров;
• короткий эпикриз для амбулаторных медицинских сестер;
• проконтролировать полноту заполнения тетради с обследованиями и паспорта прививок (внесены ли все обследования и прививки?);
• задокументировать данные диагноза и длительность ИВЛ!

Дальнейшие обследования: разъяснить родителям необходимость обследований и назначить их сроки. Невролог, кардиолог, слуховой тест, окулист, амбулаторный прием по вопросам мониторинга, бронхопульмональной дисплазии, неонатального ухода.

Перевод и выписка

Перевод: организовать транспорт, на руки выдать копии (не оригиналы!) важнейших исследований, рентгеновских снимков, инфузионных планов и кривых веса, а также врачебный эпикриз

Критерии выписки:

• выписка как можно более ранняя;
• ребенок на полном энтеральном питании родители давно участвуют в процессе ухода;
• ребенок не нуждается в дополнительных источниках тепла;
• в течение недели у ребенка не было эпизодов апноэ, требующих стимуляции, или брадикардии.

Внимание: вес ребенка имеет второстепенное значение.

Обеспечить домашний уход:

• Питание: грудное и вскармливание и помощь при нем, амбулаторная акушерка; добавки к питанию; зондирование: может ли мать самостоятельно поставить зонд? Рецепт на зонды.
• Объяснить, как необходимо выкладывать ребенка, проводить уход за пупком, взвешивание, измерение температуры.
• Мониторинг: при необходимости выдать монитор, проинструктировать родителей, в том числе в вопросах реанимационных мероприятий; при необходимости назначить кислород в домашних условиях; кислородные баллоны с возможностью заправки более практичны, чем концентратор. Выдать монитор и пульсоксиметр.

Программа амбулаторного наблюдения:

• организовать уход, психосоциальное обслуживание, при необходимости лечебную гимнастику;
• необходимы ли расширенные социально-медицинские мероприятия по амбулаторному уходу?

Рецепты на медикаменты (витамины, железо, кальций, фтор) и на предметы ухода. Вовремя выдать рецепты родителям на руки, чтобы была возможность их заказать через местную аптеку. Назначить прием медикаментов в «разумное» время (диуретики не должны назначаться ночью!).