Современный сосудистый доступ: для гемодиализа

Пупочный катетер

Показания для катетеризации пупочной артерии и пупочной вены при предстоящем абдоминальном оперативном вмешательстве рассматриваются особенно строго и тщательно.

Перед каждой пункцией и заведением катетера необходимо проводить дезинфекцию раствором «Октинисепт». Время экспозиции — 1 мин.

Подготовка:

• В набор для катетеризации пупочных сосудов входят: Шприцы, 1 красный трехканальный кран (для пупочной артерии), 1 или 2 голубых крана. Пупочный катетер 3,5 или 5 Ch, для пупочной вены лучше двух-просветный. Скальпель. Шовный материал. NaCl 0,9 % для промывки артериальных пупочных катетеров. Шовный материал для перевязки пуповины (наложения превентивного шва). Тонкие пинцеты (анатомический и хирургический) и острый глазной пинцет (важно!). Стерильные перчатки без талька.
• Положение, ребенка на спине, обязателен подогрев.
• Очень важно хорошее освещение.
• Определите длину катетера. Катетер должен быть проведен до установленной метки. Внимание: длина пупочного остатка должна быть прибавлена к расчетной величине.
• Накройте ребенка стерильными салфетками, оставив область пупка и лицо свободными.
• Для дезинфекции используйте «Октинисепт» (70 % спирт способствует образованию некрозов). Ввиду опасности переохлаждения незрелой кожи недоношенных не пользуйтесь пульверизатором. Хорошо продезинфицируйте пупочный остаток.
• Обвяжите пупочный остаток чуть выше кожи (не захватив при этом кожу!).
• Сделайте скальпелем срез пуповины на расстоянии 1 см от наложенной лигатуры; при кровотечении затяните лигатуру туже.
• Желаемое положение: Кончик артериального пупочного катетера: желательно выше диафрагмы на уровне ThlO, альтернативный вариант — нижний край L3. Кончик венозного пупочного катетера: чуть ниже уровня диафрагмы (практически под ней), в проекции нижней полой вены.
• Дальнейшие действия описываются в инструкции для соответствующего типа катетера.

Осложнения:

Инфицирование: строго соблюдайте условия стерильности при работе, хорошо фиксируйте катетер (не допускайте образования воздушных пузырей), старайтесь сократить продолжительность стояния катетера (ежедневное обоснование показаний для катетеризации).

Вазоспазмы при артериальном пупочном катетере: необходимо чаше контролировать кровоток в нижних конечностях (большие пальцы ног! Никогда не надевайте носки!). Слишком высокое положение артериального катетера может приводить к стенозу почечных артерий с последующей гипертензией.

Нарушение кровоснабжения области ягодиц и нижних конечностей.

Тромбоз при венозном пупочном катетере: при положении катетера в воротной вене в качестве инфузионных растворов использовать только изотонические растворы или кровь. При тромбозе воротной вены развиваются портальная гипертензия и варикоз вен пищевода! Внимание: пупочный катетер в печени (в большинстве случаев в левой печёночной вене) оставляется только по жизненным показаниям для проведения обменной трансфузии.

Смещение: следует всегда фиксировать катетер (шов, пластырь со скобками). Документировать глубину заведения катетера от места входа в кожу. При измерении давления устанавливать аларм (дислокация приводит к сигналу тревоги). При подозрении на смешение при достаточной глубине — рентген- или, по меньшей мере, УЗ контроль.

Кровотечение из катетера или места стояния: никогда не оставлять центральный катетер без фиксации. При транспортировке всегда держать катетер в поле зрения, а если это невозможно, закрыть трехходовой кран по направлению к ребенку.

Катетеризация пупочной артерии

Рекомендуется использовать однопросветный артериальный пупочный катетер с центрально расположенным выходным отверстием (уменьшает вероятность тромбообразования).

Показания:

• Как правило, недоношенные < 30 недель гестации/масса < 1500 г.
• Непрерывный контроль артериального давления.
• Необходимость в частых исследования КОС и газового состава крови, а также в частых заборах крови.
• Забор крови при проведении обменной трансфузия крови.
• Тяжелый РДС у недоношенных > 30 недель гестации/доношенных.
• Синдром мекониальной аспирации (СМА).
• Водянка плода.
• Хилоторакс.

Практические рекомендации:

С целью снижения риска инфекционных осложнений рекомендуется как можно более ранняя постановка катетера (первые 2 ч после родов).

Анатомические ориентиры: артерии — два белесых, толстостенных и узких сосуда. Возможен вариант единственной пупочной артерии!

Следует как можно меньше дотрагиваться до пупочного остатка! Раздражение пупочных артерий может привести к вазоспазму и существенно осложнить катетеризацию.

Расширить просвет артерии можно при помощи вращательного движения одной бранши глазного пинцета, заведенного на глубину ок. 0,5 см.

Осторожно вводите катетер (ни в коем случае не прилагать усилий во избежание формирования ложного хода) и продвигайте его.

Внимание: необходимо преодолеть два узких места:

• На уровне лигатуры на пупочном остатке (около 1 см, можно немного ослабить петлю).
• На высоте мочевого пузыря (ок. 4—5 см).

Наблюдайте за состоянием ног, пальцев ног и живота. При побледнении (спазм) согрейте другую ногу, при отсутствии эффекта — удалите катетер! При согревании противоположной конечности необходимо:

• Избежать ожога пораженной конечности.
• Вазодилатация противоположной стороны происходит вследствие непрямого эффекта (через 5—15 мин).

В случае неудачи вторую попытку проводите через вторую артерию, возможно, следует пригласить другого врача («новая рука, новая удача»),

При достижении катетером расчетной глубины произведите забор крови для того, чтобы убедиться в правильном положении катетера.

Катетер подшить (кисетный шов на остаток пуповины, воздушная петля на 1 см дистально, обвязать катетер), хорошо зафиксировать!

Рентгенконтроль (бэбиграмма, т.е. полный снимок ребенка, см соотв. гл.): кончик артериального катетера должен располагаться ниже ThlO, либо между верхним краем L4 и нижним краем L3.

Внимание: катетер можно только подтягивать, но не заводить его глубже (стерильность), при необходимости следует установить новый катетер.

Инфузик через катетер в пупочной артерии:

Осторожно: допускается инфузия только 0,45—0,9 % раствора NaCl с добавлением 1 Ед/мл гепарина.

Скорость инфузии: минимальная 0,2—0,3 мл/ч для сохранения проходимости катетера.

Инструкция: учитывайте при расчете объемных нагрузок.

Длительность катетеризации:

Катетер нужно удалять как можно раньше (при катетеризации более 5 дней возрастает риск осложнений).

Показания для катетеризации должны пересматриваться каждый день.

Катетеризация пупочной вены

Показания:

• Сосудистый доступ для экстренного введения растворов и лекарственных средств.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Заменное переливание крови (ЗПК) или гемодилюция.
• При необходимости: трехпросветные пупочные венозные катетеры/ центральные венозные (например, 18G, 20 см, ретгенконтрастные. MedexMedical МХС2320-4, без иглы/проводника, также имеются 19G двухпросветные).

Практические рекомендации:

Анатомические ориентиры: тонкостенная вена с широким просветом.

Катетеризация возможна до 1 недели после рождения (осторожно: угроза инфицирования, см. пупочный артериальный катетер).

Осторожно провести катетер (3,5-5Ch, или больше) и продвинуть его до расчетной глубины.

При пружинящем препятствии подтянуть катетер назад на несколько сантиметров и вращающими движениями провести снова. Иногда эффективным оказывается параллельное введение второго катетера (первый оставить).

Осторожно: может отмечаться неправильное положение катетера в системе воротной вены.

Чтобы убедиться в правильном положении катетера при достижении расчетной глубины произведите аспирацию крови.

Подшить катетер (кисетный шов на остаток пуповины, воздушная петля на 1 см дистальнее, обвязать катетер), либо фиксировать с помощью пластыря (только для краткосрочного нахождения катетера или при отсутствии другой возможности фиксации). При фиксации пластырем или слишком свободном пришивании: есть опасность смещения катетера.

Начните инфузию изотонического раствора с минимальной скоростью (0,5 мл/ч) либо вводите в виде болюсов с короткими интервалами.

Рентгенконтроль (бэбиграмма!):

• Кончик венозного пупочного катетера должен располагаться в проекции нижней полой вены под диафрагмой.
• - Катетер можно только подтянуть, но не продвигать вперед (стерильность!), а в сомнительных случаях необходимо заменить катетер на новый.

Продолжительность катетеризации:

Внимание: сроки катетеризации пупочной вены должны быть по возможности сокращены. Необходимость в катетере должна быть обоснована письменно.

В первую очередь удалять катетеры, расположенные в портальной вене из-за опасности развития тромбоза воротной вены с последующей портальной гипертензией и образованием варикозных узлов пищевода.

Периферический венозный доступ

Инструкция: катетеризация периферических вен, прежде всего у очень незрелых или очень пастозных детей, требует большого опыта, однако, в конечном счете, это лишь вопрос тренировки.

Показания внутривенное введение препаратов и инфузии.

Подготовка: средство для дезинфекции, перчатки, канюли (катетеры), переходник, пластырь.

Практические рекомендации:

Важно: соблюдайте при работе строгую стерильность, производите дезинфекцию октинисептом (обратите внимание на время экспозиции)!

Предпочтительные места пункции: на головке (впоследствии не видно шрамов — следов пункции), альтернатива — ручки и ножки, возможна также наружная яремная вена.

Осторожно: локтевую (v. cubitalis) и большую подкожную (v. saphena) вены зарезервируйте для установки силастикового катетера!

Проводите дезинфекцию осторожно: у крайне незрелых детей это может привести к повреждению кожных покровов. Избегайте давления Используйте октинисепт, избегайте использования спиртсодержаших средств.

Накладывайте жгут только на короткое время, воспользуйтесь помощью медсестры или коллеги.

Местная анестезия, как правило, не используется.

Хорошо натяните кожу.

Произведите прокол (как правило, под углом менее 30°) и несколько продвиньте иглу по ходу сосуда, катетер проведите вперед по ходу иглы.

Катетер надежно зафиксируйте, в зависимости от места локализации наложите шину (избегать давления!).

Осложнения:

Инфекционные: работайте стерильно и ежедневно пересматривайте показания для катетеризации.

Флебит: например, вследствие инфузии гипертонических растворов, антибиотиков.

Паравазаты: особенно в области суставов. Профилактика: шинирование и ограничение подвижности в суставе.

Кровотечение или гематома вследствие повреждения венозной стенки

Тромбоз: настороженность при покраснении, уплотнении, болезненности, коллатеральном кровообращении.

Вазоспазм артерий: контролируйте кровоснабжение соответствующих конечностей.

Периферический артериальный доступ

Показания:

Многократные заборы крови для контроля газового состава.

Измерение артериального давления.

Очень редко — измерение минутного объема крови (сердечного выброса) с применением методик разведения красителей.

Подготовка: для пункции подготовить канюли (пластиковые катетеры, преимущественно 22G или 24G), переходник, пластырь, стерильные перчатки. Внимание — используйте системы с прочными соединениями и без обратного клапана.

Практические рекомендации:

• Предпочтительные места пункции: a. radialis. Альтернатива: a. dorsalis pedis, в исключительных случаях — а. femoralis. В настоящее время не используется: a. carotis.
• Проверьте пульсацию артерии.
• Убедитесь в наличии достаточных коллатералей (тест Аллена).
• При подготовке при необходимости воспользуйтесь помощью медсестры или коллег.
• Дезинфекция: проводите осторожно у крайне незрелых детей — может привести к повреждению кожных покровов; избегайте давления. Избегайте использования спиртосодержащих веществ, используйте октинисепт.
• Местная анестезия, как правило, не используется.
• Хорошо натяните кожу.
• Разогните ладонь в дорзальном направлении. Угол вкола острый (часто < 20°): чем более незрелый ребенок, тем более острым должен быть угол (артерия располагается непосредственно под кожей). Иглу продвиньте еще немного по ходу сосуда и сдвиньте катетер.
• Проводите пункцию без шприца, обращайте внимание на пульсацию (обратный ток крови).
• Холодный свет: у детей с массой тела менее 3000 г зачастую удается найти артерию с помощью холодного света: приложите источник света с дорзальной стороны в области лучезапястного сустава — артерия пульсирует. Уменьшает опасность перфорации.
• Техника по Сельдингеру у новорожденных хотя и возможна, однако ввиду малого размера артерий не используется (возрастает опасность перфорации стенки сосуда).
• Надежно зафиксируйте место доступа при помощи шины (осторожно: давление).
• После подключения все соединения проверьте на герметичность. Подключите датчик давления (обратите внимание на пульсовое давление, при неудачной пункции отмечается малая амплитуда пульсовых волн при постоянном среднем давлении) и обеспечьте постоянную инфузию.

Важно: показания для артериального доступа пересматривать ежедневно (FiO₂-потребность, состояние вентиляции, необходимость в проведении контрольных заборов крови).

Осложнения:

Ишемия пальцев рук или ног (нарушение перфузии при шоке).

Кровотечение/гематома на месте пункции: катетер удалить, наложить давящую повязку.

Заброс крови в систему: проверить прочность соединения узлов.

Ретроградная эмболизация (нарушение кровоснабжения): пузырьки воздуха, тромбы.

Центральный венозный катетер (ЦБК)

Внимание: постановка ЦБК, особенно у крайне незрелых или пастозных новорожденных, требует высокого уровня мастерства и в то же время зависит от практики; сопряжена с гораздо большим риском, чем постановка периферического венозного катетера. Взвесьте показания!

Показания:

Ожидаемое длительное, высококалорийное парентеральное питание

Центральный (и надежный) доступ для введения препаратов (например, катехоламинов) и высокоосмолярных растворов. Относительные показания: при гиперинсулинизме и для введения простагландина Е.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) при подготовке к (кардио) хирургическому вмешательству.
В исключительных случаях: необходимость венозного доступа в экстренных ситуациях.

Противопоказания (относительные, после оценки риска):

Тяжелые нарушения свертываемости крови, возможно проведение антикоагулянтной терапии.

Выраженная легочная эмфизема или деформация грудной клетки (прежде всего в надключичной ямке), свежий перелом ключицы.

Практические рекомендации:

Предпочтительные места пункции: v. jugularis interna справа или v. femoralis (обе стороны). Редко v. subclavia (обе стороны, наибольшее число осложнений).

Всегда используется методика Сельдингера.

Пунктируйте сосуды с присоединенным шприцем с физиологическим раствором и гепарином.

Подтягивайте поршень шприца до появления крови.

Зафиксируйте иглу одной рукой, шприц отсоедините

Замечание: при этом не извлекайте иглу из сосуда

Введите проводник Сельдингера: завести проводник на расстояние от 5 до 15 см и затем по нему удалить иглу. При этом проводник проводить вперед, не допускать обратного движения проводника!

Осторожно: при слишком глубоком введении создается опасность повреждения миокарда! Наблюдайте за ЭКГ (ритм)!

Затем по проводнику в направлении сосуда вращающими движениями заведите дилататор. Необходимо приложить определенное усилие, из места пункции может усилиться кровоточивость.

Затем удалите дилататор и по проводнику заведите в сосуд заранее заполненный катетер. У новорожденных для этого, как правило, не требуется дополнительного надреза на коже.

Следует проверить проходимость всех линий (каналов) катетера аспирацией крови.

Зафиксируйте катетер —обязательно подшейте и зафиксируйте держатель.

В обязательном порядке — контрольная рентгенограмма.

Обязательна ежедневная смена повязок.

Необходимо ежедневное обоснование оставления ЦВК.

Осложнения (непосредственные):

• Гематома, кровотечение, диссекция стенки сосуда, воздушная эмболия.
• Пневмо-, гемо-, инфузиоторакс или —перикард.
• Ошибочное заведение проводника.
• Повреждение миокарда (пункция проводником).
• Тромбоз (инородным телом).

Силастиковый катетер (микрокатетер)

Показания:

Лучший доступ для введения медикаментов и жидкостей.

Продолжительное парентеральное питание или введение антибиотиков.

Подготовка:

Выберите тип катетера с учетом массы пациента и максимальной скорости введения.

Определите длину заведения катетера от места пункции до правого предсердия при помощи сантиметровой ленты.

Подготовьте стерильный инструмент:

• Распакуйте набор силастикового катетера (микрокатетера), проверьте проходимость катетера и заполните его.
• Стерильная пеленка и салфетки.
• Стерильный глазной пинцет или маленький изогнутый пинцет.
• NaCl 0,9%для промывки катетера, шприцы на 1 и 2 мл.
• Стерильные перчатки без талька.
• Лейкопластырь, материал для повязки.
• При необходимости подготовьте контрастное вещество (в зависимости от типа катетера).
• Заполните стерильную емкость дезинфицирующим раствором.

Необходимо хорошее освещение рабочей поверхности (например, используйте операционную лампу).

Положение ребенка — на спине; соблюдайте температурный режим, при необходимости — накройте ребенка фольгой.

Практические рекомендации:

Выберите место пункции:

• Внимательно осмотрите оба локтевых сгиба.
• Венами первого выбора являются v. media cubiti и v. basilica.
• V. saphena magna использовать только в случае крайней необходимости ввиду опасности повреждения клапана.
• V. jugularis externa — также пригодна, однако она сильно кровоточит при пункции и ускользает (необходимо хорошо натягивать кожу).

Внимание: через v. cephalica силастиковый катетер заводится плохо и зачастую остается в области v. axillaris.

Если позволяет время — воспользуйтесь анальгезирующим кремом (например, EMLA).

Осторожно: При слишком высокой концентрации и экспозиции образуется метгемоглобин (разрешается использовать у детей > 37 недель гестации, если одновременно не применяется еще один метгемоглобинообразователь).

Работайте стерильно:

• Хорошо продезинфицируйте руку, затем обложите поле.
• Затем снова основательно обработайте локоть.
• Выдержите время экспозиции и дайте обсохнуть не менее 1 мин.

Тщательно пережмите вену, возможно для этого Вам придется прибегнуть к помощи второго лица (однако не слишком сильно, чтобы не пережать артерию).

Силастиковый катетер (предварительно заполненный!) заведите на 4 см в просвет иглы-бабочки 19G.

Произведите пункцию вены (в случае успеха кровь покажется из иглы-бабочки).

Хорошо зафиксируйте иглу и с помощью пинцета осторожно продвигайте катетер до отмеченного места (+5 см на длину иглы).

Если катетер завернется, можно осторожно подвигать иглой (рукой), либо помощник может ее помассировать.

Очень важно быть терпеливым и сохранять спокойствие.

При достижении катетером правильного положения (кровь хорошо аспирируется):

• Извлеките пункционную иглу. Осторожно: не удалите вместе с иглой катетер.
• Рассоедините коннектор и удалите иглу.
• Снова соедините коннектор (не потеряйте уплотнитель!).

Хорошо прижмите место пункции стерильной салфеткой и дождитесь полного гемостаза.

Наложите провизорную повязку с пластырем. Коннектор мягко при-фиксируйте к ребенку во избежание случайного удаления катетера.

Выполните рентген грудной клетки (вместе с рукой) с целью контроля положения катетера без контрастного вещества, если катетер рентген-контрастный. Однако использование контраста (например, препарата Ультравист 300, в разведении 1:1) позволит лучше оценить положение катетера. Осторожно, нагрузка йодом!

Замечание: контроль показателей щитовидной железы (5 и 14 дни!).

Оптимальным считается положение, при котором кончик катетера проецируется в области перехода v. cava superior в правое предсердие.

Осторожно: в случае, если на рентгенограмме кончик катетера виден нечетко — повторите исследование с контрастные веществом. При неправильном положении катетера в области правого предсердия создается опасность перфорации стенки или выпота в полость перикарда (при использовании гиперосмолярных растворов).

Подсоедините инфузию (возможно более раннее начало инфузии, если в катетере показалась кровь).

Место пункции закройте стерильной повязкой с использованием прозрачной фольги (например, Opsite) или пластыря.

Дефект катетера: попробуйте произвести смену кате!ера посредством «обратной» техники Сельдингера: в стерильных условиях заведите по катетеру новую временную канюлю-проводник. Затем удалите старый катетер и заведите новый.

Осторожно: опасность инфицирования.

Совет: вместо металлической иглы из набора для постановки микрокатетера можно воспользоваться иглой-бабочкой подходящего размера. Пластиковый коннектор необходимо заранее обрезать. Эта игла несколько острее, а угол среза у нее более плоский. Соответственно, вена пунктируется более поверхностно (на уровне кожи), и прокол осуществляется легче.

Ультратонкий силастиковый катетер

Катетер фирмы Corotec (Medex Medical) или Kids Cath-Neo (Vygon) 27-G.

Постановка данного катетера должна осуществляться с соблюдением тех же условий стерильности, что и вышеупомянутого катетера.

Внимание: всегда убедитесь заранее, можно ли извлечь металлический мандрен.

Преимущества:

• Более надежный центральный венозный доступ, особенно у крайне незрелых и маленьких недоношенных детей, с очень тонкими венами, пункцию которых невозможно осуществить посредством иглы-бабочки 19G.
• Ультратонкий.
• Можно завести через катетер 24 G, после чего катетер можно удалить из сосуда и оставить в качестве шины для тонкого катетера у места прокола кожи. Фиксируется пластырем к руке пациента. Обратите внимание на места перегиба!
• Имеет тончайший рентгеноконтрастный металлический мандрен.
• Заводится иногда периферически.

Недостатки:

• Легко перегибается.
• Не подходит для объемных нагрузок: из-за малой допустимой скорости инфузии (макс. 15 мл/час) нельзя быстро восполнить дефицит объема.
• Пункционный катетер должен оставаться на месте, чтобы обеспечить хорошее соединение коннекторов для инфузии.
• Относительно дорого стоит.

Альтернативные варианты:

• Однопросветный 27G, 20 см (объем наполнения 0,065 мл), не рентген-контрастный (т.к. очень тонкий).
• 20 см Medex Medical МХС0720, заведенный через катетер 22G.
• 30 см Medex Medical МХС0730.

Осторожно: еще более высокое сопротивление!

Катетер Хикмана (Hickman)

Установка и удаление катетера Хикмана являются хирургическими процедурами.

Показания:

• Длительное парентеральное высококалорийное питание и введение медикаментов (синдром короткой кишки, лечение в онкологии).
• Центральный венозный доступ для забора крови на протяжении длительного времени.

Осложнения: инфицирование и окклюзия, в связи с этим строгое соблюдение всех правил стерильности и использование гепарина для промывки или блока.

Внутрикостный доступ

Примечание: многие растворы для инфузии, включая продукты крови, а также медикаменты могут быть введены внутрикостно.

Показания: только в случае абсолютной необходимости (реанимация) либо внезапной ситуации для введения лекарственных средств и инфузионных растворов, если невозможно обеспечить периферический венозный доступ.

Противопоказания (относительные, после оценки риска): тяжелые нарушения свертываемости (возможна антикоагулянтная терапия), выраженная остеопения (опасность переломов).

Практические рекомендации:

Пунктируйте в проксимальной области большеберцовой кости, подходит также дистальный отдел либо головка плечевой кости.

Разогните ногу в коленном суставе и положите под колено валик.

Пропальпируйте поверхность большой берцовой кости, определите место пункции — 1—3 см ниже Tuberositas tibiae.

Продезинфицируйте место прокола и обложите стерильными салфетками.

В слегка согнутую ногу (10-15°) чтобы не нарушить зону роста кости, медленно, с приложением усилия, слегка врающими движениями, вводите вертикально внутрикостную иглу до костного мозга (внезапного исчезновения сопротивления). Иглы ЕТ-IO (Vidacare) более просты в употреблении: введение практически безболезненно, без повреждения кости Альтернатива: пистолет для костных инъекций.

Удалите троакар, в этот момент можно взять образец костного мозга для анализа (клинический химический. CO₂ гемоглобин, группа крови, инфекционная диагностика). Затем введите запланированные медикаменты, например, начните инфузию.

Во избежание дислокации зафиксируйте иглу пластырем.

Максимальная продолжительность нахождения иглы составляет два дня.

Осложнения (непосредственные):

Инфильтрация после подкожного или субпериостального (чаще всего) неправильного расположения иглы.

Локальная флегмона, возможно развитие подкожного абсцесса.

Активация коагуляции в костном мозге (потеря доступа).

Остеомиелит (очень редко), перелом кости (рентген-контроль), синдром сдавления, следы бластных клеток в периферической крови.