СРАР терапия для новорожденных: положительное давление в конце выдоха

В последующие годы на фоне появления разных видов дыхательной аппаратуры и разнообразия режимов вентиляции интерес к СРАР несколько ослаб.

В 1987 г. Avery и соавт. опубликовали результаты мультицентрового ретроспективного исследования (1625 младенцев из 8 отделений в США) о снижении частоты развития БЛД при применении назального СРАР. После этого метод стал все более широко применяться для лечения РДС у пациентов с ОНМТ.

СРАР (continuous positive airway pressure) может проводиться:

С помощью маски (часто в родзале).
Интубационной трубки, расположенной: Фарингеально или назально. Эндотрахеально (ЭТ), но только несколько минут (опасайтесь: сопротивление!).
Биназальным адаптером, напр., система высокого потока.
Назальных канюль.
Колпака (скорее исторически).
Мононазально или биназально! Дополнительно возможно с помощью пузырькового (Bubble)-CPAP (F+P) (преимущества дополнительной осцилляции в системе).

Механизмы действия:

Эффект продувания носоглотки (уменьшение мертвого пространства).
Дискутируется создание положительного давления в дыхательных путях вплоть до глубоких участков легких (альвеолы?).
Сопротивление во время выдоха: Стабилизация дыхательных путей, особенно альвеол (стабилизация ФОЕ). Усиленное расправление поверхности газообмена, увеличение легочных объемов. Стабилизация торакальной системы. Прямая стимуляция дыхательных усилив воздействием на рецепторы растяжения (до сих пор не доказано).
Снижение работы дыхания (предположительно имеется, но до сих пор не доказано).
Более стабильные средние дыхательные величины (по меньшей мере, при применении систем высокого потока).

Система	Эффект СРАР
Дыхательная	Повышается ФОБ (потенциально снижается потребность в кислороде) Увеличивается MAP и площадь газообмена (расправляются спавшиеся альвеолы, предотвращается ателектазирование). Сохранение постоянного определенного положительного давления на выдохе препятствует ателектравме Снижается сопротивление дыхательных путей Повышается стабильность (каркасность) грудной клетки Повышается давление в альвеолах, что способствует переходу жидкости из альвеолярного пространства в интерстициальное Снижается внутрилегочный шунт, улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение Снижается работа дыхания. Больший диаметр назальных канюль по сравнению с интубационной трубкой создает меньшее сопротивление воздушному потоку Повышается PaO₂, снижается потребность в кислороде и, следовательно, риск его токсичности В результате стабилизации альвеол снижается инактивация сурфактанта; кроме того, стимулируется выработка эндогенного сурфактанта через холинергические механизмы Регуляция паттерна дыхания (стимуляция рефлексов Геринга-Брейера, осуществляющих обратную связь с аппаратом вентиляции и регулирующих соотношение частоты и глубины дыхания)
Сердечно-сосудистая	Повышается внутригрудное давление Снижается венозный возврат (преднагрузка на правый желудочек) Снижается сердечный выброс и ударный объем (в основном у пациентов с гиповолемией) Может изменяться коронарное кровообращение Чрезмерный уровень СРАР у пациентов с нормальной легочной растяжимостью может повышать ЯСС и вентиляцию «мертвого пространства» У пациентов с ПЛГ может увеличивать легочное сосудистое сопротивление и праволевый шунт Может повышать оксигенацию у пациентов с кардиогенным отеком легких В большинстве случаев адекватный уровень СРАР снижает легочное сосудистое сопротивление, праволевый шунт через АП и овальное окно, в результате повышается оксигенация При любом методе СРАР нет убедительных данных о том, что страдает висцеральный и печеночный кровоток Отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую систему будет более выраженным при наличии у пациента гиповолемии и при превышении оптимального уровня СРАР
Мочевыделительная	Снижение сердечного выброса может привести к снижению почечной перфузии; как следствие, уменьшается диурез Изменение сердечного выброса может стимулировать секрецию антидиуретического гормона Почечная дисфункция в основном является результатом изменения системного кровотока, СРАР и темпом диуреза не обнаружено
ЦНС	Снижение венозного возврата может повышать ВЧД, что является фактором риска для возникновения ВЖК. В сочетании с низким АД может снизиться перфузионное давление мозга. Тем не менее не отмечено повышения частоты ВЖК и ПВЛ после применения метода назального или эндотрахеального СРАР
ЖКТ	Применение дыхательной поддержки при помощи СРАР не является противопоказанием к энтеральному кормлению Возможно появление симптомокомплекса, получившего в зарубежной литературе название «СРАР belly syndrome»: перераздутие желудка за счет заглатывания воздуха и, как следствие, повышение риска срыгивания и аспирации желудочного содержимого. Эффект более выражен у недоношенных детей с массой тела менее 1 кг и связан, по-видимому, с незрелостью кишечника и вялой перистальтикой, а также с недостаточным тонусом эзофагальных сфинктеров В работе Gounaris и соавт., наоборот, было показано, что скорость пассажа желудочного содержимого выше у пациентов, получающих поддержку нСРАР (проспективное исследование 36 пациентов). Авторы связывают это с возросшим давлением на диафрагму

Показания

В родзале для расправления и аэрации легких. Вначале маской, затем биназально/трубка.
Безопасное применение кислорода с увлажненным и согретым воздухом.
Во избежание интубации, напр., при мягком РДС. Все больше и больше заменяет ИВЛ.
Для отлучения от респиратора, в качестве теста перед экстубацией и только < 5 минут. После экстубации показан, если спонтанное дыхание недостаточно и/или встречается более 2 требующих стимуляции апноэ в час.
При рецидивирующих апноэ/брадикардии.
Перед интубацией: после начального расправления легких сохраняется тахидиспноэ, стон с задержкой СO₂. Ребенок угрожает стать «аппаратным».
После экстубации.

Противопоказания:

врожденные пороки развития ВДП (атрезия хоан);
трахеопищеводный свищ;
некротический энтероколит;
ВЖК (III-IV степени);
ВДГ;
шок;
нарастание ДН и нестабильный респираторный драйв;
напряженный пневмоторакс;
эпизоды апноэ и брадикардии более 4 в час, требующие вентиляции мешком и маской;
прогрессирующий респираторный ацидоз.

Практический подход

(Назо)-фарингеальный СРАР или фарингеальная вентиляция.
Трубка вводится в носовой ход на 3—5 см (в идеале установить так, чтобы под визуальным контролем кончик трубки еще только был виден в верхней части глотки).
При необходимости смазать трубку мазью Novesine.
Возможно, следует осторожно седировать ребенка.
По меньшей мере, один раз в сестринскую смену удалять трубку и основательно санировать глотку. Часто образуются действующие обструктивно сухие корки, возможно, следует корригировать установки увлажнителя дыхательной системы.
Глотка также может отекать, тогда чаще всего необходима (ре)интубация.
Всегда держать желудочный зонд открытым.

Устройства и методы проведения СРАР

Основные компоненты системы СРАР:

генератор давления, создающий положительное давление в контуре;
источник газовой смеси (включающий увлажнение и подогрев), кислородный смеситель;
системы обеспечения пациента (Patient Interface System): назальная маска, би- и мононазальные канюли, лицевая маска, ЭТТ, назофарингеальные канюли и т.п.

Средства для нСРАР:

дыхательный контур от аппарата ИВЛ, подающий постоянный поток и поддерживающий положительное давление путем создания сопротивления выдоху;
так называемый пузырьковый СРАР («bubble СРАР»), когда в дыхательный контур подается постоянный поток газа, а экспираторная часть контура погружена в воду. В зависимости от глубины погружения изменяется уровень давления. Есть теоретическое обоснование, что, проходя через воду, пузырьки газа производят «микроскопические» вибрации грудной клетки, что улучшает показатели обмена газов в легких;
системы «переменного потока» (variable-flow system), когда давление СРАР напрямую зависит от величины потока газа. Физические особенности конструкции канюль могут снижать работу дыхания и поддерживать более стабильное давление в дыхательных путях, чем системы постоянного газотока;
назальные канюли, которые обычно применяются для оксигенотерапии хронически нуждающимся в кислороде. При увеличении потока газа (>2 л/мин) в дыхательных путях создается положительное давление. Недостатком является плохо регулируемый уровень давления, который зависит от массы тела, величины потока и величины утечки между канюлями и ноздрями.

Хотя существуют отдельные сообщения, что одни из методов могут быть результативнее других, в наибольшей степени эффективность будет зависеть от стабильности уровня давления в дыхательных путях и опыта работы персонала с данным средством.

Устройства для проведения СРАР

Назофарингеальная канюля (назофарингеальная трубка) представляет собой обрезанную ЭТТ, вводимую через носовой ход в гортань, но выше голосовых связок. Основной недостаток: за счет своего диаметра создает высокое сопротивление потоку, что препятствует достижению адекватного уровня давления. В исследованиях была показана меньшая эффективность по сравнению с короткими биназальными канюлями.
Эндотрахеальная (назотрахеалъная) трубка. Эндотрахеальный метод СРАР удобен возможностью быстрого перевода больного на ИВЛ, но не рекомендован в настоящее время ни как метод ухода от ИВЛ, ни как метод респираторной поддержки.
Колпак. Из доказанных преимуществ - более комфортное состояние пациента (оценка по шкалам боли). Ввиду большого количества недостатков, основным из которых является затруднение венозного оттока от тканей головы и повышение риска развития ВЖК, не рекомендован к применению.
Высокопоточные назальные канюли - канюли, посредством которых подается воздушный поток более 1 л/мин (чаще всего используют 2-8 л/мин). В некоторых исследованиях отмечался положительный эффект при использовании данного метода в терапии РДС, а также легкость и удобство применения (меньше травматизация носа, хорошая переносимость пациентами, низкая стоимость и т.д.), однако обзор РКИ не показал преимуществ использования таких канюль.
Мононазальная канюля чаще всего представляет собой укороченную интубационную трубку, введенную в носовой ход на 1-2 см. Помимо локальных осложнений из недостатков можно отметить потерю давления через второй носовой ход, более высокое аэродинамическое сопротивление, чем при использовании биназальных канюль.
Назальная маска. Использование назальной маски вместо коротких биназальных канюль вызвано попыткой снизить травмы носовых ходов и носовой перегородки. Тем не менее сохраняются опасность повреждения тканей лица, сложности с подбором размера маски и поддержания необходимого давления.
Короткие биназальные канюли на настоящий момент используются наиболее часто. При правильном подборе размера канюль не возникает утечки, а аэродинамическое сопротивление крайне мало. По состоянию на 2008 г., по данным метаанализов РКИ, наиболее эффективными были признаны короткие биназальные канюли и назальная маска.

В рандомизированном исследовании Kieran и соавт. сравнивалась эффективность маски и коротких биназальных канюль при лечении РДС и после экстубации. В течение 72 ч после начала терапии частота перевода на ИВЛ была значительно выше в группе нСРАР через канюли (52% vs 28%). Возможно, нСРАР через маску более эффективен для профилактики интубации и ИВЛ.

Установки различных типов аппаратов

Infant-Star (если нет ничего другого):

По возможности поток 4 л. Если необходимо больше, работать с потоком по потребности.
Иногда необходима установка частоты (режим Star-Sync-SIMV).
Возможно, для Infant-Star благоприятна установка режима Backup-СРАР. Оптимально приклеивать датчик.

Babylog 8000: может быть быстро (в течение 5 минут) «пересмотрен», так как в приставке не предусмотрено измерение Vexp: убрать шнур датчика потока (у маленьких детей проблема — не оптимален). PIP уменьшить до 10, установить, как требуется, режим СРАР или IMV. Погасить тревоги «нарушение сенсора потока» кнопкой «Reset». Надежная альтернатива (почти всегда необходима): полное удаление датчика потока.

Stephanie: после экстубации использовать без пневмотахографа (= датчик потока): переключатель «Mode» в красную позицию = форма вентиляции с контролем по давлению.

Infant-Flow: преимущество — щадящее применение назальных насадок. PEEP здесь примерно 5 см Н₂O. Дополнительная частота не нужна, так как ребенок не должен преодолевать сопротивление трубки (принцип Вентури). Возможно несколько меньшее перераздувание желудка.

Мониторинг

При проведении дыхательной поддержки по методу СРАР пациенту необходимо обеспечить надлежащий мониторинг жизненно важных функций. Изменения в динамике клинической картины и лабораторных показателей могут дать представление об адекватности проводимой терапии и необходимости изменения параметров или перевода на ИВЛ. Оцениваются следующие показатели:

клиническая картина: механика дыхания, цвет кожного покрова;
данные физикального обследования: аускультативная картина, состояние периферического пульса;
АД, ЧСС, ЧД;
КОС;
пульсоксиметрия, транскутанный мониторинг O₂ и CO₂;
MAP, FiO₂;
температура и увлажнение воздушной смеси;
рентгенологический контроль;
периодически необходимо проверять состояние и проходимость канюль и носовых ходов.

Осложнения

В первую очередь рекомендуется обратить внимание на:

Утечка через нос и рот. Как следствие, неэффективность проведения дыхательной поддержки. Избежать подобной ситуации поможет тщательный подбор диаметра носовых канюль или размера маски. Вопрос о принудительном закрытии рта у пациентов на СРАР остается дискутабельным.
Травма носовой перегородки, носовых ходов, мягких тканей лица. Неправильный подбор диаметра канюль (канюли большего размера, чем требуется), неправильное положение канюль и маски может вызвать сдавление и травматизацию тканей, вплоть до развития локальных некротических изменений, а в тяжелых случаях - инфицирование и септицемию. Профилактика данного осложнения - подбор маски или канюль адекватного размера, правильная постановка, постоянный контроль со стороны медицинского персонала за состоянием кожи. Пациент на нСРАР обычно нуждается в большем сестринском уходе и внимании, чем больной на ИВЛ. Следует помнить, что повреждение возможно, если:
- канюли неправильного размера;
- канюли подвижны;
- кожа около носовых ходов влажная.

Осложнения СРАР

Осложнения, связанные с неадекватным подбором уровня СРАР	Осложнения, связанные с выбором метода СРАР
Перерастяжение легких и баротравма, развитие СУВ Снижение легочной растяжимости Снижение легочного кровотока Повышение работы дыхания Задержка CO₂ и нарастание респираторного ацидоза Гипоксемия Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения У пациентов с хронической правожелудочковой недостаточностью может значительно снизиться легочный кровоток и повыситься легочное сосудистое сопротивление, что ведет к перегрузке правого желудочка Нарушение мозгового кровообращения с развитием ишемии, повышение ВЧД Снижение диуреза, клиренса креатинина и секреции натрия Снижение сердечного выброса, ударного объема. Гемодинамические эффекты более выражены у пациентов с исходной гиповолемией	Повышение секреции слизи и обтурация трубки или канюль, частичная или полная обструкция дыхательных путей Повреждение носовой перегородки - травма слизистой оболочки, пролежни Недостаточный диаметр канюль и увеличение работы дыхания, появление утечки и неэффективность СРАР Пролежни трахеи и трахеомаляция (при СРАР через ЭТТ) Перераздутие желудка воздухом, аспирация желудочного содержимого (для декомпрессии вводится зонд, перевод на дробное кормление) Повреждение тканей лица (масочный СРАР) Осложнения, связанные с неисправностью аппаратуры, увлажнителя, воздушно-кислородной разводки и систем мониторирования Сдавление тканей шеи при использовании колпака

Осложнения, связанные с неадекватным подбором уровня СРАР

Осложнения, связанные с выбором метода СРАР

Перерастяжение легких и баротравма, развитие СУВ
Снижение легочной растяжимости
Снижение легочного кровотока
Повышение работы дыхания
Задержка CO₂ и нарастание респираторного ацидоза
Гипоксемия
Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения
У пациентов с хронической правожелудочковой недостаточностью может значительно снизиться легочный кровоток и повыситься легочное сосудистое сопротивление, что ведет к перегрузке правого желудочка
Нарушение мозгового кровообращения с развитием ишемии, повышение ВЧД
Снижение диуреза, клиренса креатинина и секреции натрия
Снижение сердечного выброса, ударного объема. Гемодинамические эффекты более выражены у пациентов с исходной гиповолемией

Повышение секреции слизи и обтурация трубки или канюль, частичная или полная обструкция дыхательных путей
Повреждение носовой перегородки - травма слизистой оболочки, пролежни
Недостаточный диаметр канюль и увеличение работы дыхания, появление утечки и неэффективность СРАР
Пролежни трахеи и трахеомаляция (при СРАР через ЭТТ)
Перераздутие желудка воздухом, аспирация желудочного содержимого (для декомпрессии вводится зонд, перевод на дробное кормление)
Повреждение тканей лица (масочный СРАР)
Осложнения, связанные с неисправностью аппаратуры, увлажнителя, воздушно-кислородной разводки и систем мониторирования
Сдавление тканей шеи при использовании колпака

Пути снижения частоты осложнений должны быть направлены в основном на адекватный уход, мониторинг, комплексную оценку клинического состояния и правильный подбор параметров.

Клиническое применение

Одна из основных групп больных, которым будет проводиться нСРАР, -недоношенные дети с РДС. Сейчам в большинстве зарубежных клиник нСРАР назначается вскоре после рождения, уже в родильном зале. Как показывает практика, более 50% недоношенных детей, получающих нСРАР, не будут нуждаться в проведении инвазивной ИВЛ.

Поскольку именно интубация трахеи и инвазивная ИВЛ признаются одним из важных факторов риска развития ХЗЛ, были проведены сравнительные исследования раннего применения СРАР.

Методика INSURE (intubation-surfactant-extubation) должна была соединить потенциальную пользу от неинвазивной респираторной поддержки и раннего введения сурфактанта.

Кроме этого, как показали многочисленные исследования, нСРАР эффективно облегчает процесс экстубации у детей с ОНМТ и снижает частоту апноэ у недоношенных детей (вероятно, вследствие дилатации дыхательных путей и уменьшения обструкции).

Частота постэкстубационных нарушений (24% vs 43%) и повторных интубаций (17% vs 38%) в течение 96 ч была значительно выше в группе низкого СРАР. Ни у кого в течение 96 ч после экстубации не развился пневмоторакс.

Методика, вероятно, позволяющая объединить плюсы отсутствия интубации с положительным действием сурфактанта, известна под названием LISA. Другое определение, встречающееся в литературных источниках, - MIST (Minimally Invasive Surfactant Therapy).

Суть методики заключается во введении сурфактанта в трахею за несколько минут через тонкий катетер, на фоне продолжающейся респираторной поддержки нСРАР. С 2001 г. LISA практикуется в некоторых европейских госпиталях, проведен ряд исследований, оценивающих эффективность метода.

Take Care Trial - сравнение методик LISA и INSURE - показало снижение частоты БЛД, интубации в последующие 72 часа и продолжительности СРАР и ИВЛ (пациенты менее 32 нед. гестации). В исследуемой группе отмечалось снижение продолжительности ИВЛ и кислородозависимости к 28-м суткам жизни, статистически значимой разницы в смертности или частоте тяжелых осложнений между группами не отмечено.

NINSAPP (проспективное мультицентровое РКИ) сравнивало неинвазивное введение сурфактанта с традиционным введением у детей с гестационным возрастом 23-26 нед. Основной оцениваемый исход - выживаемость без развития БЛД - был одинаков в обеих группах, однако другие исходы (пневмоторакс, тяжелое ВЖК) встречались статистически реже в исследуемой группе. В целом применение метода LISA с целью снижения частоты осложнений может быть оправданно при условии, что врачи владеют этой методикой.

Практические аспекты

Для эффективного применения нСРАР крайне важен правильный подбор размера носовых катетеров. Катетеры должны полностью закрывать носовые ходы, но без избыточного давления на ноздри (кожа белеет от давления канюль), и они не должны располагаться сбоку, так, чтобы появлялся свист. Естественно, дыхательная смесь должна согреваться (температура камеры увлажнителя 34-37°С) и увлажняться.

Если подобран «эффективный» уровень СРАР, у больного должна снизиться или быть стабильной ЧД, снижается или стабилизируется Fi02, уменьшается западение податливых мест грудной клетки, устраняется асинхронность движений грудной клетки и живота. Необходимо провести рентгенологический контроль степени расправления легких. Оценивается стояние купола диафрагмы справа. Оптимальным уровнем считается 8-й межреберный промежуток.

Снятие с СРАР производят постепенно: сначала снижается кислород (на 5% до FiO₂ <0,4), затем давление. При отсутствии тяжелого апноэ, FiO₂ <0,3, СРАР=4—5 см вод.ст., стабильной клинической картине в течение 6 ч следует удалить канюли и при необходимости подать дополнительный кислород в палатку или через назальные канюли.

РКИ, проведенные к настоящему времени, сравнивали несколько стратегий ухода от СРАР:

Отключение от нСРАР полностью.
Снижение нСРАР по заранее заданным уровням давления в дыхательных путях, затем отключение.
Удаление нСРАР на определенный период каждый день с постепенным увеличением времени нахождения на самостоятельном дыхании.
Отключение нСРАР и дотация кислорода через носовые канюли.
Комбинация вышеуказанных стратегий.
Комбинации вышеперечисленных стратегий, дополняемые другими мерами (например, введением метилксантинов).

Каждый метод имеет свои положительные аспекты. Так, например, постепенное снижение давления позволяет увеличивать мышечную работу с меньшим риском развития ателектазов. Периодическое отключение от нСРАР снизит вероятность травматизацииносовой перегородки и носовых ходов и т.п. На данный момент заключение Cochrane Database of Systematic Reviews, а также мультицентровое РКИ Todd и соавт. позволяют рекомендовать именно вторую стратегию отлучения от СРАР -снижение давления до определенного уровня с последующим отключением и дотацией кислорода. Эти пациенты имеют меньшую продолжительность нахождения на нСРАР, меньшую длительность кислородотерапии, снижение времени пребывания в ОРИТ.

Неэффективность СРАР

В некоторых случаях применение метода СРАР может быть неэффективным. Причинами этого могут быть:

очень низкая/экстремальная масса тела при рождении;
задержка с началом СРАР;
очень тяжелый РДС;
сопутствующая патология (сепсис, гипотензия);
выраженное внутрисердечное шунтирование.

Кроме того, доношенные новорожденные переносят СРАР хуже, и у данной категории пациентов он может «не работать», что проявляется выраженным беспокойством, нестабильной оксигенацией и снижением давления в дыхательных путях. Возможно назначение 20-30% раствора глюкозы перорально, обезболивание парацетамолом.

Перед переводом на ИВЛ следует убедиться, что ухудшение состояния не связано с такими причинами, как обтурация носовых ходов слизью или секретом, неправильное положение канюль или их неадекватный размер. Если позволяет состояние ребенка, возможен перевод на неинвазивную вентиляцию.

Заключение

Раннее применение нСРАР у новорожденных, лишь недавно стало альтернативой интубации, ИВЛ и применения сурфактанта в родильном зале. При грамотном использовании данный метод представляет собой относительно простой, эффективный и экономичный вид респираторной поддержки.

Оцените материал
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
(1 Голосовать)
Прочитано 5024 раз

Другие материалы в этой категории: « Кислородная терапия для новорожденного ребенка Искусственная вентиляция легких у новорожденного ребенка »