Высокочастотная осцилляторная вентиляция у ребенка

Принцип:

• При HFOV выдаются малейшие дыхательные объемы (меньше или примерно равные объему мертвого пространства) с очень большой частотой.
• С помощью этой техники вентиляции цели традиционной ИВЛ. а именно оптимальная оксигенация и элиминация СO₂, достигаются при минимальной баротравме, лучше связань: друг с другом.
• HFOV в аппаратах Infant-Star, Stephanie, Babylog 8000 может комбинироваться с низкой IMV-частотой традиционной вентиляции.

Влияние на вентиляцию и оксигенацию:

• Вентиляция определяется амплитудой осцилляции и (в меньшем масштабе) частотой осцилляций, приблизительно соответствуя формуле V_T² х f (Stephanie, Babylog 8000).
• Оксигенация определяется MAP и FiO₂
• Итак, внутри определенных границ вентиляция и оксигенация регулируются раздельно друг от друга.

Механизм действия: как функционирует эта методика вентиляции, еще не до конца понятно. При HFOV вентиляция негомогенных легких может становиться равномернее, так как менее зависит от податливости (комплайнса) различных участков легких, чем при традиционной вентиляции. Повышенное сопротивление в дыхательных путях (резистентность) подавляет амплитуду осцилляций, может существенно ухудшать условия HFOV (напр., частично закупоренная эндотрахеальная трубка). Падение осцилляторного объема из-за частичной закупорки дыхательных путей тотчас распознается потоковым сигналом в аппарате Stephanie. И наоборот, внезапное перераздувание после разрешения обструкции (напр., после санации) соответственно отражается на мониторе.

Показания

Достоверные показания: утечка воздуха вследствие высокого давления на вдохе при плохой податливости легких, например:

• Рецидивирующий, недостаточно дренируемый пневмоторакс.
• Интерстициальная эмфизема.
• Медиастинальная эмфизема, пневмоперикар;
• Вентиляция с высокими значениями PIP и FiO

Дальнейшие достоверные показания:

• Выраженный РДС при отказе традиционной вентиляции.
• Синдром мекониальной аспирации и персистирующая фетальная циркуляция (ПФК) или персистирующая легочная гипертензия (ПЛГ) при недостаточно эффективной традиционной вентиляции.
• Гипоплазия легких/диафрагмальная грыжа.
• Тяжелая бронхолегочная дисплазия.
• Обструкция отделяемым из трахеобронхиального дерева (мобилизация секрета вибрацией).

Практический подход

Подготовить пациента к проведению HFOV:

• Перепроверить показания.
• Рентгенография грудной клетки: проверить корректное положение трубки (не «перекошена», достаточно глубоко?).
• Нейросонография: внутричерепное кровоизлияние?
• Использовать трубку наибольшего подходящего диаметра, трубка должна быть хорошо отсанирована.
• Постоянный мониторинг рO₂, pCO₂, SaO₂, АД, возможно ЦВД.
• Ребенок по возможности в положении на спине, голова прямо, фиксировать дыхательные шланги. HFOV возможна и в положении на животе, для чего положить ребенка на водную подушку.
• Приготовить протокол HFOV для документации.

Подготовить респиратор

• Пригодны ли дыхательные шланги к проведению HFOV? Они должны обладать небольшим внутренним объемом.
• Устранить перегибание шлангов и воду из них.
• Максимально заполнить камеру увлажнителя (это не касается Stephanie, там увлажнитель интегрирован в аппарат, внутренний объем не влияет на амплитуду осцилляций!).
• Проверить работу аппарата.
• Использовать по возможности только закрытую систему для санации (напр., TrachCare).

Совет: в общем, целью начальных установок при HFOV является среднее давление в дыхательных путях (MAP), находится примерно на 2 см выше предшествующего при традиционной вентиляции. Исключение: при легочной интерстициальной эмфиземе MAP устанавливают на 2 см ниже.

Установка респиратора Infant Star:

HFOV еще инактивирована.

• Закрыть механический вентиль избыточного давления.
• Частоту HFOV установить на 10-12 Hz (600-720/мин).
• Установить минимальную амплитуду HFOV.
• Регистрация параметров вентиляции (возможен специальный протокол).

Активировать HFOV: ключ на обратной стороне, выключатель на передней (до сих пор вентиляция еще не изменена!).

• Частоту IMV уменьшить хотя бы наполовину (около 30—40/мин) или совершенно убрать это воздействие (СРАР).
• Увеличить амплитуду HFOV до видимой вибрации грудной клетки.
• В заключение немедленно регулятором PEEP поднять MAP до значений перед установкой (иногда PEEP должен быть выбран на 2 см выше).

Контролировать элиминацию СO₂ (PaCO₂):

• РаС02 увеличивается: повысить амплитуд>
• РаС02 падает: уменьшить амплитуду.

Внимание: амплитуда — относительное число воздействие осцилляций на ребенка в значительной степени зависит от сопротивления дыхательных путей и обструкции в системе или эндотрахеальной трубке.

Контролировать оксигенацию (PaO₂, SaO₂):

• Отрегулировать MAP подбором PEEP.
• Так как при снижении частоты IMV снижается MAP, его повышают на 2—4 см регулятором PEEP.
• При чистой осцилляции без IMV MAP примерно равен PEEP!
• Ориентир: положение диафрагмы по 9 ребру в большинстве случаев корректное MAP.

Частоту IMV медленно снизить по О/мин (переносима 5—10/мин):

• Отрегулировать MAP, MAP теперь определяется уровнем PEEP!
• Цель: MAP выше (но не более чем на 5 см Н₂O), чем при предшествующей традиционной вентиляции; минимально возможная частота IMV (тенденция к 0); минимальная возможная амплитуда.

Установка респиратора Stephanie:

• Частоту HFO установить на 10-12 Hz (600—720/мин).
• Амплитуда HFO: вращающуюся рукоятку — в левое положение (наименьшее значение).
• Переключить на СРАР и регулятором «РЕЕР» установить желаемое значение MAP (как правило, на 2 см выше прежде используемого уровня при традиционной вентиляции).
• Активизировать осцилляции кнопкой «HFO»
• Повышать амплитуду осцилляций до адекватной видимой вибрации грудной клетки.
• Возможна комбинация HFO с IMV.

Внимание: границы тревог для среднего давления в дыхательных путях (MAP) должны быть установлены значительно над средним осцилляционным давлением, иначе возникает сигнал тревоги «постоянно высокое давление».

Установка респиратора Babylog 8000 plus:

• Нажать опцию «Mode HVF 1».
• Частоту установить на 10—12 Hz (600—720/мин).
• Повышать амплитуду осцилляций до видимой вибрации грудной клетки
• Удлинить Те и, тем самым, снизить частоту.
• MAP отрегулировать установкой PEEP.
• Регистрировать измеренные значения, отрегулировать параметры осцилляции.

Осложнения

Увеличение РаСO₂, падение РаO₂:

Поиск причин:

• Напряженный пневмоторакс или перераздувание вследствие высокого PEEP?
• Обструкция трубки секретом?
• Изменение сопротивления из-за изменения положения головы?

Опасность: снижение венозного возврата, внутричерепное кровоизлияние.

Мероприятия:

• Рентгенография органов грудной клетки при каждом неясном ухудшении ситуации с вентиляцией! Нейросонография!
• Следует ли снижать MAP?
• Контроль положения эндотрахеальной трубки (ЭТ) и положения ребенка.

Обструкция ЭТ:

Причины: мобилизация секрета вследствие вибрации (при БЛД положительный сопутствующий эффект).

Меры: прежде всего, в начале HFOV частая санация, напр., каждые 30 мин первые 3—4 часа или ослабление вибрации.

Осцилляции не достигают ребенка, тревога при высокой амплитуде/ PEEP

Поиск причин:

• Неподходящие шланги? Вода в контуре? Перегиб шлангов?
• Мертвое пространство шлангов или камера увлажнителя слишком велики. Эта проблема не встречается у Stephanie, т.к. увлажнитель в аппарате интегрирован перед генератором давления в дыхательных путях.
• Изменение положения ЭТ из-за перемены положения тела?
• Закупорка ЭТ?
• Правильно ли смонтирована мембрана на вентиле выдоха?

Меры: коррекция шлангов; проверить вентили. Санация ЭТ. При необходимости заполнить камеру увлажнителя.

Образование ателектазов:

Причины: бронхиальная обструкция секретом. IMV и/или PEEP слишком малы -» отсутствует раздувание легких, слишком частая санация.

Меры:

• Использовать закрытую систему для санации (напр., TrachCare) Правда, положительный эффект не доказан.
• Ручные вдохи — напр., 1-2/час для раздувания легких или после санации повысить частоту IMV на 20 мин до 20/мин или MAP на 2 см НД
• PEEP никогда не должен быть < 3 см Н₂O. В противном случае при определенных обстоятельствах может встречаться субатмосферное давление (риск ателектазов).

Незамеченное перераздувание легких или коллапс альвеол:

Причины: инспираторные и экспираторные объемы при HFOV трудно контролировать, т. к. речь идет об очень малых объемах. Коллапс легких при санации или рассоединении.

Меры:

• Повторные рентгеновские снимки для оценки раздувания легких.
• При недостаточном раздувании увеличит!. PEEP (MAP). Цель: стояние диафрагмы = 9 ребро.
• При перераздувании уменьшить PEEP (MATi).
• До или после санации пациента установить частоту IMV на 20 мин до 20/ мин и/или вручную раздуть легкие и/или повысить MAP на 3—5 см НО.

Геморрагическое отделяемое из трахеи:

Причины: повреждение слизистой, некротизирующий трахеит.

Меры: возможен переход на IMV.

Переход от HFOV к традиционной вентипяции

Показания:

• Ухудшение ситуации с вентиляцией (при исключении обструкции).
• Нет улучшения, несмотря на высокий уровень MAP и/или высокую амплитуду.
• Разрешение показания, напр., интерстициальная эмфизема.

Действия:

• HFOV-выключатель в положение «выключено»
• PEEP снизить до желаемого значения.
• Увеличить частоту IMV до желаемого значения

Внимание: контроль установок респиратора, особенно Ti, Те, MAP, PIP.

Снятие с HFOV

Вариант 1 — снятие через традиционную вентиляцию: вначале снизить PEEP, затем увеличить частоту, только после этого выключить HFOV.

Вариант 2 — снятие через смягчение HFOV: вначале снижение FiO₂ до 0,3.

Медленно снизить амплитуду и MAP до достижения СРАР с минимальной осцилляцией перед экстубацией. Ребенок может спонтанно дышать, несмотря на осцилляцию.