Всасывание препаратов инсулина
Вероятно, наиболее проблемным аспектом в инсулинотерапии является вариабельность его всасывания из подкожно-жирового депо, которая заметно отличается не только у разных больных, но и у одного и того же больного при введении инсулина в разные места и даже в одно и то же место в разное время суток.
В разные дни степень всасывания инсулина меняется на 20—40% в зависимости от реакции ткани, кровотока, глубины инъекции и объема вводимого препарата. Если при этом учесть, что и чувствительность к инсулину меняется в течение недель и месяцев, то становится очевидной невозможность адекватного сахароснижающего лечения больного диабетом раз и навсегда заданным режимом инсулинотерапии, типа «по 10 ЕД короткого инсулина перед завтраком, обедом и ужином». В связи с этим только самоконтроль гликемии обеспечивает более-менее рациональную инсулинотерапию.
Для повышения предсказуемости абсорбции инсулина следует принимать в расчет следующие обстоятельства:
- Место введения инсулина. Рекомендуемые места введения инсулина — это живот на расстоянии 2—5 см от пупка, верхняя часть бедра, ягодицы и задняя часть предплечья. Фармакодинамика препарата инсулина, как оказалось, зависит от места инъекции инсулина. Следует заметить, поскольку кровоток подкожно-жировой клетчатки живота самый интенсивный и ее температура самая высокая, то скорость всасывания ультракороткого и простого инсулинов из нее оказывается наиболее предсказуемой по сравнению с другими местами инъекции. Наилучший сахароснижающий эффект инсулина при введении в область живота также объясняет сохранившаяся, в той или иной степени, периумбиликальная венозной сети, которая доставляет часть инсулина непосредственно в печень, что эффективно подавляет продукцию глюкозы печенью. Для пролонгированных аналогов инсулина (Лантус, Левемир) место введения мало сказывается на его эффективности. В связи с этим короткий инсулин рекомендуется вводить в область живота, особенно при интенсифицированном режиме. Пролонгированный инсулин предпочтительнее вводить в область рук и ног, но учитывать при этом предстоящую физическую нагрузку на конечности, которая ускоряет всасывание инсулина за счет усиления кровоснабжения. Предпочтительнее вводить пролонгированный инсулин в зоны с наименьшей физической нагрузкой. Следует избегать и случайного введения инсулина не в подкожную клетчатку, а в мышцы, потому что кинетика препаратов инсулина рассчитана только для подкожной, относительно слабо васкуляризированной ткани, а не богатой сосудами мышечной ткани.
- Ротация места введения. Рекомендуется ротировать места введения инсулина в одной части тела (живот, например) или в определенной последовательности вводить инсулин в разные части тела. Это позволяет избежать образования в местах введения участков липогипертрофии или липоатрофии, нарушающих всасывание инсулина.
- Объем инъекции. Чем меньше объем вводимого препарата инсулина короткого/ультракороткого действия, тем сахароснижающей эффект более предсказуем.
- Глубина инъекции. Необходимо практиковаться вводить инсулин на одну и ту же глубину.
- Длина иглы. В настоящее время проведены исследования, демонстрирующие, что длина иглы не влияет на кинетику всасывания инсулина. Это отражено в новых рекомендациях по технике инъекций.
- Кровоток. Следует иметь в виду, что ускорение кровотока в месте введения инсулина (например, физические упражнения, массаж, горячий душ, сауна и т.п.) ускоряют всасывание инсулина, а спазм сосудов, провоцируемый никотином, замедляет, и все это непредсказуемо меняет скорость всасывания препаратов инсулина.