Бациллярная дизентерия

Этиология и эпидемиология. Возбудитель—различные виды дизентерийной н близких к ней палочек, вызывающих заболевания неодинаковой тяжести.

1. Наиболее тяжелая—дизентерия Шига, возбудитель которой выделяет, кроме энтеротропного эндотоксина, свойственного и другим дизентерийным бактериям, еще нейротропный экзотоксин, в значительной степени определяющий тяжесть этой формы.
2. Дизентерия Флекснера—обычное заболевание средней тяжести.
3. Палочка Шмитц-Зонне часто вызывает острый колит в виде простых поносов со слизью.

Следует подчеркнуть, однако, что тяжесть заболевания обусловливается не только видом возбудителя, но в большей мере сопротивляемостью (реактивностью) макроорганизма.
Бациллярная дизентерия—типичная кишечная инфекция по локализации и способу заражения (подробнее см. учебники инфекционных болезней). Нередки бацилловыделители, у которых грипп, пищевое отравление, охлаждение и т. д. могут вызвать острые кишечные явления. В настоящее время изучены хронические формы бациллярной дизентерии как исход неизлеченного острого заболевания. Нередки сочетания бациллярной дизентерии с амебной.

По патогенезу поражение кишечника следует охарактеризовать как нервнотоксическое. Парэнтерально введенные бациллы гибнут на месте, но их эндотоксин через кровь вызывает некроз кишечника (по аналогии с действием дифтерийного токсина), а при дизентерии Шига экзотоксин может вызвать смерть животного, поражая нервную систему.

Иатологоанатомически различаю! формы: катарральную, фолликулярную, крупозную, дифтеритическую, некротическую (гангренозную). Характерно воспаление толстого кишечника и конца подвздошвой кишки с коагуляционным некрозом слизистой, изъязвлением в лейкоцитарной инфильтрацией; при хронической дизентерии поражается преимущественно прямая и сигмовидная кишка с многочисленными язвами в утолщенной слизистой.
Уже на первый день болезни ректороманоскопически обнаруживается воспаленная слизистая, красная, блестящая, отечная, кровоточащая, покрытая слизью, с выступающими точечными гиперпластическими фолликулами и увеличенными солитарными лимфатическими узлами, как зерна песка на красном фоне. На 3—4-й день центры фолликулов подвергаются некрозу с образованием маленьких язв, быстро распространяющихся и принимающих вид сливающейся  язвенной  поверхности.

Клиническая картина. Инкубационный период короткий— 1—2 дня, редко дольше—до недели. Болезнь начинается местными симптомами: учащенным болезненным стулом с тягостными позывами на низ, жилением (тенезмами) с выделением слизисто-кровянистых испражнений, каждый раз в небольшом количестве, одновременно с повышением температуры, обычно умеренным (до 38—39°), и скоропреходящими, нерезко выраженными общими явлениями—слабостью, разбитостью; кровь мало изменяется.
В тяжелых случаях—острое начало с режущими болями в животе; частые позывы после приема пищи, питья, любого движения, болезненное мочеиспускание; стул гнойно-слизистого характера; заднепроходное отверстие воспалено, зияет. Больной имеет осунувшийся вид с циано-тичными запавшими щеками; пульс учащен, наблюдаются явления коллапса.

Течение, формы и осложнения. Острые явления обычно быстро стихают, даже при бурном, высоколихорадочном начале заболевания, но период выздоровления может затягиваться.
Формы различные—от амбулаторных с банальным слизистым или жидким стулом в течение немногих дней до молниеносных с быстрым некрозом толстого кишечника и смертью в первые дни, даже первые сутки, от общей интоксикации (рвота, явления менингизма, коллапса). У грудных детей особенно выражен токсикоз с обезвоживанием.
К тяжелым формам относится ареактивная дизентерия, например, у дистрофиков, когда дизентерия может не выявляться при жизни обычными симптомами и смерть наступает преимущественно при явлениях нарастающей адинамии; лишь на секции обнаруживают тяжелое поражение кишечника, а нередко и другие осложнения (абсцедирующая пневмония и др.).
Средние по тяжести, обычные формы также сильно вариируют по числу испражнений в сутки (до 8—10 в более Легких и до 20—40 и более в тяжелых) и особенно по длительности дизентерийного стула (соответственно 3—7 и 10—30 дней и более).
От бациллярной дизентерии как случайного заболевания здоровых ранее лиц следует отличать вторичную бациллярную дизентерию, присоединяющуюся к малярии, кори, хроническим почечным и сердечным страданиям и т. д. и часто ошибочно распознаваемую как геморрагический колит, малярийный, коровой и т. д.
Осложнения дизентерии в общем редки; чаще они возникают у истощенных лиц, реконвалесцентов или страдающих одновременно другими тяжелыми болезнями. Среди осложнений отмечают выпадение прямой кишки, прободение кишечника, развитие перитифлита, перипроктита, обильные кишечные кровотечения, общие отеки при затяжном течении болезни, артриты, конъюнктивиты, невриты, поражение почек, пилефлебит, пиемические абсцессы печени, сепсис.

Исходы. Исход болезни зависит от состояния макроорганизма и во многом определяется вовлечением в процесс нервной системы и глубиной поражения кишок. При недостаточно настойчивом и длительном лечении возможен переход в подострые и хронические формы, тянущиеся месяцами и годами (около 10% всех случаев). Смертельный исход наблюдается при токсических, несвоевременно леченных или при осложненных формах. Стриктуры кишечника при хроническом течении наблюдаются исключительно редко или вообще только как следствие иного сопутствующего дизентерии поражения кишечника.
Остро начавшаяся дизентерия может дать толчок к выявлению хронического неспецифического энтероколита типа спру (парадизентерийный колнт).
Хроническая дизентерия протекает скрыто, часто почти без симптомов пли с явлениями мало выраженной кишечной диспепсии; однако и при таком течении ректороманосконически обычно устанавливается наличие хотя бы скудных язв с содержанием дизентерийных палочек, нередки и положительные серологические реакции. Эти больные опасны как источник заражения и хранитель вируса в межэпидемический период. Обострения протекают с обычной клинической картиной.

{module директ4}

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз бациллярной дизентерии ставится по клинической картине, учитывая, как сказано, что дизентерия может протекать и под видом банальных поносов и острого гастроэнтерита, а хроническая дизентерия—и в виде запоров, сменяющихся мало выраженными поносами.
Большое значение имеет ректороманоскопия, позволяющая обнаружить язвы или другие изменения слизистой, а также благодаря возможности исследовать на бацилл непосредственно отделяемое язвы. Исследование испражнений с высевом бацилл часто имеет решающее значение. Реакция агглютинации с сывороткой крови появляется только со второй недели; она невысокого титра (1:250), держится несколько недель при острой форме; невелико также значение реакции агглютинации с каловым фильтратом, появляющейся несколько раньше (реакция Предтеченского).
При дифференциальном диагнозе необходимо исключить прежде всего такие грубые причины ошибочного распознавания дизентерии, которые, к сожалению, все еще не изжиты окончательно, как геморроидальные кровотечения, примесь к испражнениям менструальной крови, а также более серьезные хирургические заболевания кишечника, как рак прямой кишки, инвагинация, тромбоэмболия брыжеечных сосудов. Далее, следует иметь в виду острые кишечные явления при геморрагическом капилляротоксикозе, уремии (уремический колит), ртутном и других отравлениях, когда правильный диагноз возможен уже при подробном клиническом разборе.
Амебная дизентерия отличается более мягкой обычно картиной, меньшей интоксикацией, более слабыми тенезмами; ректороманоскопически слизистая между язвами остается неизменной; по копрограмме экссудат не носит собственно воспалительного характера; главное отличие—обнаружение патогенных простейших, хотя следует помнить о нередких сочетаниях амебной и бациллярной дизентерии.
Дизентерийный стул при малярии, как сказано, обычно зависит от бациллярной инфекции. Лишь в виде исключения нарушение кишечного кровообращения бывает малярийной природы, когда прилив крови, стазы, тромбоз могут достигать такой степени, что вызывают геморрагический стул. Это положение важно для лечения и профилактики кишечных явлений при малярии.

Прогноз. При правильном раннем лечении и режиме смертность не превышает 1:1 000, в то время как в отдельных группах ослабленных больных (с запущенной, тяжелой формой малярии, сердечными заболеваниями и др.)  смертность выше.
Полагают, что до 5—10% больных остаются бацилловыделителями еще спустя 3 месяца после острой дизентерии.

Лечение состоит из возможно рано начатой химиотерапии (сульфонамиды) и общего режима, включая диету, симптоматические и стимулирующие средства при обязательной изоляции и госпитализации больных. Последнее время с успехом применяют также антибиотик синтомицин.
Сульфонамидные препараты даются в полной дозе первые 1—3 дня и в меньших дозах последующие 5—8 дней; предпочтительны труднорастворимые препараты, особенно дисульфан, сульгин (сульфагуанидин), по 8,0—10,0 первые 2 дня (дробно) и по 4,0—6,0 в последующие, фталазол и др. Хорошо действуют и растворимые соединения, как сульфидин, сульфазол, серебряная соль сульфатиазола. При назначении сульфонамидов дольше недели следуй добавлять к пище витамин В₁ чтобы восполнить недочет витамина, происходящий при лечении.
Более узки показания к лечению сывороткой, по свободной от побочного действия и имеющей целью нейтрализацию токсина, особенно при дизентерии Шига. Применяется моно- или поливалентная сыворотка в количестве 50 000—80 000 антитоксических единиц внутримышечно, спустя полчаса после введения 1 мл той же сыворотки подкожно для предотвращения анафилактической реакции; при надобности повторяют ту же дозу через сутки. Широко применяющееся лечение бактериофагом имеет меньшую ценность.
Ранняя госпитализация необходима для обеспечения правильного режима н изоляции больного как резервуара инфекции. Применяют тепло к ногам, на живот, для облегчения болей и спазмов; лишь при кровотечениях и опасности перитонита показан холод. Пища должна содержать достаточное количество полноценного белка, витаминов, солей в не раздражающих желудок и кишечник блюдах: назначают свежий протертый творог, ацидофильное молоко, паровое тощее мясо, обезжиренный бульон, фруктовые, ягодные, овощные (морковный и др.) соки, желе, печенку, кисели, овощное протертое пюре со сливочным маслом, а также яблочную диету (1—1,5 кг очищенных протертых антоновских яблок за день), жидкий теплый чай и другое питье для поддержания диуреза.
В случаях резкой интоксикации со рвотой, анурией, гипотонией приходится ограничиваться парэнтеральным введением глюкозы и соли, наряду с переливанием плазмы или цельной крови и назначением кофеина и камфоры.
Против болезненных тенезмов—масляные клизмы (полстакана растительного масла температуры 40° вводится спринцовкой или через мягкий катетер), антипирин (0,3 в свечке или мнкроклизмс), новокаин, опийная настойка (10 капель в микроклнзме), свечи с белладонной, лед как обезболивающее, противоспастическое и уменьшающее прилив и застой крови средство (кусочки льда вводят за сфинктер каждые 2—3 минуты) (В. П. Образцов), а также сидячие горячие ванны, грамицидин (как при амебной дизентерии), невидимому, ускоряющий заживление язв. Проводят и чесночное лечение (фитонцидотерапия) в виде клизм из 5% или 10% настоя чеснока.
Широко применявшиеся ранее слабительные, например, сернокислый натрий или магнезия (за сутки по 20,0 на 1 л воды, принимать рюмками) или касторовая эмульсия, и вяжущие нецелесообразны: слабительные—из-за обезвоживания, особенно в тяжелых случаях и при лечении сульфонамидами, вяжущие—из-за их небезразличности для воспаленной   слизистой.
Лечение острой бациллярной дизентерии должно проводиться систематически, до исчезновения всех жалоб больного, по возможности с ректороманоскопическим контролем заживления язв для предотвращения перехода в хроническую форму. При надобности—повторение курса сульфонамидотерапии, стимулирующие и переключающие средства.
Лечение хронической дизентерии—см. также неспецифический язвенный колит.

Профилактика бациллярной дизентерии проводится по принципам борьбы с кишечными инфекциями вообще (уничтожение мух и пр.). Большое значение для искоренения инфекции имеет выявление больных хроников и бациллоносителей и их обезвреживание. При вспышке заболеваний профилактическое фагирование, имеющее лишь относительное значение, а также активная иммунизация (например, подкожная вакцинация ареактивной иммуногенной поливакциной).