Обследование больного при заболеваниях желудка

Больного необходимо расспросить о перенесенных ранее заболеваниях желудка и пищеварительного тракта вообще, о развитии жалоб, влиянии режима и лекарств, о произведенных операциях, а также о тех факторах, которые, как известно, могут вызвать заболевание желудка, даже если они у больного и не вели к возникновению желудочных жалоб. Таковы торопливый нерегулярный прием пищи, пища, богатая острыми веществами, раздражающими желудок, алкоголизм, неумеренное курение, особенно же периоды нерационального и несбалансированного питания. Последнее имеет особенно большое значение для поражения органов, в том числе и слизистой желудка. Следует помнить о том, что и чисто функциональные нарушения высшей нервной деятельности в результате, например, столкновения тормозных и возбудительных раздражений в необычной обстановке, как показали эксперименты на собаках, приводят к подавлению и нарушению согласованности различных сторон деятельности желудка. Функциональные же нарушения деятельности желудка связаны с изменением нормальной структуры желудочной паренхимы и при определенных условиях могут дать начало и грубо анатомическим изменениям желудка.
Врачебный опыт также подтверждает то положение, что отрицательные эмоции часто подавляют пищеварение и могут содействовать развитию анатомического поражения желудка.
Подозрение на рак желудка могут вызвать как длительные, так и кратковременные жалобы со стороны желудка в анамнезе больного: длительные указывают на постепенное развитие предракового заболевания (гастрита, полипоза, каллезной язвы), кратковременные появляются у лиц с безупречным пищеварением. Указания на случаи рака в семье не имеют решающего значения, хотя они и должны быть учтены прежде всего для выявления внешних факторов, которые могут оказать действие одновременно на нескольких членов семьи.
Большое внимание при расспросе должно быть уделено и внежелудочным заболеваниям, поскольку желудочные симптомы часто вызывают такие болезни, как аппендицит, желчнокаменная болезнь, цирроз печени, кишечные глисты и многие другие.

Объективное исследование

Общий вид больного резко изменяется при тяжелых хронических страданиях желудка, особенно при раковой кахексии, но также и при доброкачественном стенозе привратника может быть крайняя степень истощения с понижением тургора из-за неусвоения пищи, а главное, из-за потери жидкости и солей. Питание страдает, как правило, и при хроническом атрофическом гастрите, когда кожа и волосы теряют блеск, больные рано седеют и кажутся старше своих лет, как и при злокачественном малокровии. Понятно, что желудочный больной должен быть тщательно обследован в отношении возможного наличия метастазов в шейные и другие лимфатические узлы. О значении исследования полости рта, в частности, языка, сказано выше.
Совершенно очевидно, что больной с диспептическими желудочными жалобами должен быть подробно и всесторонне обследован для возможного выявления туберкулеза легких, спинной сухотки, истерии и т. д., при которых также могут быть желудочные жалобы.
Осмотр живота может обнаружить грыжу белой линии, рубцы после операций пли случайных травм, асцит, коллатеральное («окольное») кровообращение на коже живота, западение подложечной области при энтероптозе, диафрагмальной грыже. Все это может иметь значение для выяснения причин диспептических жалоб больного (например, при указании на бывшую травму в подреберье возможна диафрагмальная грыжа). Осмотр может установить очертания желудка при резком исхудании, особенно же вздутие желудка с перистальтическим беспокойством при расширении желудка (сужении привратника). Осмотр может выявить опухоль желудка—неопластическую или воспалительную. С помощью перкуссии можно определить нижнюю, реже другие границы желудка по разному тону желудочного и кишечного тимпанита или по границе тупости наполненного желудка, более точно методом с одновременным выслушиванием области желудка (аускультативная перкуссия). Перкуссией определяют размеры полулунного пространства тимпанического звука под левой диафрагмой, суженного при прорастании желудка раковой опухолью и при больших застоях пищи в желудке. Ощупыванием уточняют данные, полученные при осмотре. и перкуссии, обследуют пушок с целью выявления возможного ракового уплотнения его, определяют нижнюю границу желудка скользящей глубокой пальпацией или толчкообразной пальпацией по появлению плеска после выпитой жидкости, идя снизу кверху у больного, находящегося в стоячем положении. Пальцевое ощупывание через прямую кишку имеет значение при заболеваниях желудка, например, для установления метастазов в дугласово пространство и наличия небольшого асцита.
Из дополнительных методов исследования желудка наибольшее значение имеют рентгеноскопия и рентгенография, исследование желудочного содержимого, гастроскопия.
Рентгенологическое исследование желудка без контрастной массы—обзорное просвечивание — выявляет гипорсокрецию, застой пищи, скопление газа под куполами диафрагмы, например, при поддиафрагмальном абсцессе после прободения язвы. Контрастное исследование производится как при тугом наполнении (классический метод), так и после 2—3 глотков жидкой взвеси бария с одновременной пальпацией, распределяющей контрастную массу в углублениях слизистой (исследование рельефа слизистой). Рентгенологический метод не только дает указания о форме и положении желудка и наличии более грубых и тонких отклонений от нормы, но позволяет делать заключения об эвакуаторной и охватывающей (тонической) функции желудка, а до известной степени и о секреторной (по наличию и размерам межуточного жидкого слоя).
Форма желудка в виде рога соответствует повышенному тонусу стенки.  Быстрое падение бария в нижний полюс желудка,  грушевидная форма желудка с выраженной перетяжкой—талией—говорят о пониженном тонусе стенки желудка. О пониженной эвакуаторной деятельности желудка можно говорить при наличии остатка бария спустя 6 часов после приема его внутрь.
Для правильного толкования патологических картин важно подчеркнуть широкую изменчивость нормальных данных. Например, прежние критерии опущения желудка по расположению нижнего края желудочной тени ниже linea biiliaca у больного, находящегося в стоячем пополнении, соответствуют нередкому нормальному варианту. Не будет преувеличением сказать, что рентгенологический метод при исследовании желудка имеет не меньшее значение, чем при болезнях легких. Понятно, что терапевт, в частности, гастроэнтеролог, без рентгенологического метода ограничен в точности своих заключений так же, как и фтизиатр.
В трудных для диагноза случаях большую помощь может оказать повторное исследование больного с промежутком в 1—2 недели, когда при доброкачественных процессах может наметиться тенденция к улучшению, а при злокачественной опухоли, напротив, может выявиться еще большая патология.
Исследование желудочного содержимого производится как натощак, так и после определенной нагрузки, а также в виде исследования рвотных масс. В настоящее время исследование желудочного сока имеет меньшее диагностическое значение, чем данные рентгенологического исследования. Метод исследования желудочной секреции тонким зондом с выведением кривых секреции дает для решения основных диагностических задач немногим больше, чем исследование толстым зондом, как ни важны эти серийные данные для уточнения некоторых более сложных функционально клинических вопросов. Наиболее важными следует считать следующие отклонения от нормы, устанавливаемые исследованием желудочного содержимого.

{module директ4}

1. Отсутствие солянокислой секреции после приема пробного завтрака и особенно после наиболее сильных нервных и гуморальных возбудителей желудочной секреции (инсулина, гистамина), обычно одновременно с отсутствием ферментов в желудочном соке, что позволяет судить с большой достоверностью об атрофическом состоянии желудочных желез (органическая, или полная, ахилия).
2. Чрезмерная секреция желудочного сока с избытком свободной соляной кислоты, когда получают уже натощак большое количество чистого кислого сока и имеется длительное, нередко нарастающее выделение кислого сока. Такой так называемый лестничный тип кривой кислотности возникает в результате длительной желудочной секреции с поздним пилороспазмом, предотвращающим регулярное забрасывание щелочного дуоденального сока, а возможно, и за счет снижения секреции щелочного компонента желудочного сока. Нередко при такой гиперсекреции желудок содержит кислый сок и по прекращении пищеварительного периода и даже среди ночи, что особенно характерно для дуоденальной язвы. Постоянное выделение желудочного сока Яворский назвал гастросуккоррей (желудочной течью).
3. Застой, нарушение опорожнения желудочного содержимого той пли иной степени. Уже обнаружение в обильных кислых рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне или ранее, говорит за выраженный язвенный стеноз привратника; лишь редко при этом требуется дифференцирование от функционального спазма. Обнаружение застойного дурно пахнущего содержимого характерно для ракового стеноза. Меньшие степени нарушения опорожнения желудка устанавливаются по обнаружению в желудочном содержимом остатков бария, изюма и т. д. спустя 12—24 часа после приема их внутрь. Обычно более четкий ответ в этих случаях дает рентгенологическое исследование. Задержку опорожнения желудка пытаются определить и по замедлению обесцвечивания подкрашенного завтрака, т. е. перехода краски в двенадцатиперстную кишку, при взятии каждые 10—15 минут пробной порции содержимого или по изменению соотношения раздражителя и чистого сока в последовательных порциях желудочного содержимого на основании особых расчетов. Однако такие методы сложны и, за небольшими исключениями,, не дают  надежных клинических результатов.
4. Обнаружение в желудочном содержимом или в промывных водах воспалительных элементов (особенно повышенного числа лейкоцитов) или опухолевых клеток, а также гистологическое исследование оторвавшихся при откачивании желудочного сока кусочков слизистой желудка.

По поводу других сторон исследования желудочного содержимого можно сделать следующие замечания. Обнаружение химическими реакциями крови еще не говорит за патологический деструктивный процесс, примесь крови может быть чисто травматического происхождения, что особенно часто наблюдается при атрофическом состоянии слизистой желудка. Достовернее обнаружение скрытой крови в испражнениях при обычном режиме без приема в пищу мяса и свежей зелени. Исследование выделения желудком нейтральной красной краски (нейтральрот) применяется по существу как контрольный метод определения сохранности солянокислой секреции, осуществляемой одними и теми же железами. В норме краска появляется в желудке после внутримышечного-введения 4 мл 1% водного раствора ее через 15 минут, при понижении секреции—позже, а при полной ахилии выделения краски желудком вообще не происходит. Ошибочные выводы можно получить при забрасывании в желудок желчи, с которой нейтральрот выделяется еще в большем количестве, чем с желудочным соком.
Перечислим некоторые наиболее распространенные и принципиально важные виды пробной пищи и раздражителей желудочной секреции, применяющиеся в клинике.

1. Обычный хлебный (хлебно-водный) пробный завтрак Боас-Эвальда с однократным извлечением содержимого толстым зондом. Наивысшая секреция кислого сока часто задерживается до 1—IV2 часов; при ахилии же желудок может опорожниться уже через 30—40 минут. Нормальной кислотностью следует признать содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке на высоте пищеварения после хлебного завтрака, равное 40—45 у мужчин и около 35 у женщин, с падением кислотности, особенно у мужчин, в более пожилом возрасте.
2. Метод Лепорского как пример многомоментного исследования желудочной секреции тонким зондом. При этом методе через 45 минут после введения в желудок капустного сока откачивают все содержимое, количество и кислотность которого позволяют судить об эвакуаторной функции желудка. Далее путем отсасывания сока до отказа каждые 15 минут определяют часовое напряжение последовательной секреции, что говорит о силе секреции по удалении раздражителя. В качестве раздражителя при исследовании тонким зондом можно пользоваться также бульоном, раствором кофеина или спирта (0,2 кофеина или 15 мл спирта на 200—300 мл воды). Для определения скорости эвакуации введенного вещества к пробному завтраку добавляется 1—2 капли раствора мети-леновой сини. Для более точного учета количества сока Лепорский предлагает также пользоваться двойным желудочным зондом, закрывая баллончиком выход из желудка.
3. Метод Быкова-Курцина с раздельным применением нервнорефлекторного механического раздражения желудка раздуваемым баллоном и вслед за тем химического раздражителя в виде капустного сока, мясного бульона или раствора спирта (внутрь или внутривенно). Получить отдельно желудочный сок в рефлекторной и химической фазе еще раньше пытался Былина.
4. По методу Бабкина вагусный сок получают спустя 45—60 минут после внутривенного введения 10 единиц инсулина натощак одновременно с общей, гипогликемической реакцией (не безразличной для больного), а гуморальный сок—после введения (на другой день) под кожу гистамина в количестве 0,00025 (т. е. 0,25 мг) спустя 2 часа одновременно с общей реакцией на гистамин (покраснение лица, головная боль).

Гастроскопия является сложным методом, даже при применении современного гибкого гастроскопа, не безразличным для больного, особенно в руках малоопытного клинициста, когда данные осмотра желудка редко бывают полностью убедительными. Гастроскопия противопоказана при резком атеросклерозе или аневризме аорты, гипертонической болезни, при воспалительных процессах в глотке, пищеводе, брюшине. Ряд обстоятельств ограничивает практически-диагностическое значение гастроскопии; наличие недоступных глазу исследователя «слепых» участков желудка, изменение естественного вида желудочной стенки вследствие необходимого для осмотра желудка раздувания его, трудность различения патологических картин между собой и от физиологических вариантов. Несмотря на это, отдельные исследователи получили этим методом много ценных данных по уточнению различных форм гастрита, особенностей их течения и т. д., а также способствовали разрешению практических задач распознавания различных болезней желудка.