Индуцированная диарея

Симптомами являются диарея, иногда с кровью, изредка прогрессирующая до сепсиса и острого живота. Диагноз ставится по идентификации токсина С. Difficile в стуле. Лечение проводится метронидазолом или ванкомицином перорально.

С. Difficile является наиболее распространенной причиной антибиотикоассоциированного колита и, как правило, приобретается в больнице. С. Difficile - индуцированная диарея случается у 8% госпитализированных пациентов и является причиной 20-30% случаев приобретенной в больнице диареи. Ранний детский и пожилой возраст, тяжелое сопутствующее заболевание, пролонгированное пребывание в больнице и жизнь в домах престарелых являются факторами риска.

С. Difficile переносится бессимптомно 15-70% новорожденных, 3-8% здоровых взрослых и, возможно, 20% госпитализированных взрослых (по большей части при долгосрочном пребывании в учреждениях социальной защиты) и распространена в окружающей среде (например, почва, вода, домашние животные). Болезнь может быть причиной чрезмерно быстрого роста аутохтонных или инфекции от внешнего источника. Работники системы здравоохранения часто являются источником передачи.

Недавно при внутрибольничных вспышках был выявлен более вирулентный штамм В1/ NAP1/027. Этот штамм продуцирует существенно больше токсина, является причиной более тяжелой болезни с частыми рецидивами, имеет более высокую вероятность передачи и меньше реагирует на лечение антибиотиками.

Патогенез

Вызванные антибиотиком изменения флоры ЖКТ - доминирующий предрасполагающий фактор. Хотя в данном случае можно подразумевать большинство антибиотиков, цефалоспорины (особенно 3-е поколение), пенициллины (особенно ампициллин и амоксициллин), клиндамицин и фторхинолоны представляют самую высокую угрозу. С. Difficile - индуцированный колит может также быть следствием использования определенных противоопухолевых препаратов.

Микроорганизм секретирует и цитотоксин, и энтеротоксин. Основное воздействие приходится на толстую кишку, сопровождается водянистым стулом и, развиваются характерные псевдомембраны - дискретные желто-белые бляшки, которые легко смещаются. Бляшки могут сливаться в тяжелых случаях. Токсический мегаколон, который развивается редко, несколько более вероятен после использования препаратов, блокирующих перистальтику. Ограниченная тканевая диссеминация происходит очень редко, также как и сепсис, и острый живот.После С. Difficile - индуцированной диареи может развиться реактивный артрит.

Симптомы и признаки

Симптомы, как правило, начинают проявляться спустя 5-10 дней после начала приема антибиотиков, но могут и в первый день или до 2 мес спустя. Диарея может быть умеренной и кашицеобразной или частой и водянистой. Колики или боль распространены, а тошнота и рвота редки. Живот может быть слегка болезненным.

Пациенты с явным колитом или токсическим мегаколоном испытывают сильные боли, болезнь протекает очень тяжело, с тахикардией и вздутием брюшины и болезненностью при пальпации. Признаки перитонита могут наблюдаться при перфорации.

Диагноз

• Исследование стула на токсин,
• Иногда ректороманоскопия.

Диагноз следует подозревать у любого пациента, у которого развивается диарея в пределах 2 мес после использования антибиотиков или 72 ч госпитализации. Диагноз подтверждается анализом стула (образец, не мазок) на токсин С. Difficile. Новый тест ПЦР в реальном времени на ген токсина tcdB может быть более чувствительным. Единичного образца обычно достаточно, но повторные образцы должны быть представлены, когда подозрение велико, а первый образец отрицателен. В копрограмме часто присутствуют лейкоциты, но они неспецифичны.

Если у пациентов есть кишечная непроходимость или если исследование на токсин является отрицательным, то должна быть проведена ректороманоскопия, которая может подтвердить наличие псевдомембран. Рентген брюшной области, компьютерная томография обычно проводятся при подозрении на внезапный колит, перфорацию или мегаколон.

Лечение

• Метронидазол или ванкомицин перорально.

Метронидазол является предпочтительной терапией. Если пациенты не реагируют в пределах 48 ч, можно давать ванкомицин. Некоторым пациентам требуется бацитрацин, а также холестирамин или дрожжи Saccharomyces boulardii. Рецидивы случаются у 15-20% пациентов. Нитазоксанид может быть сопоставим с ванкоцимином по 125 мг перорально, но обычно не используется в США. Некоторым пациентам может потребоваться общая колэктомия.

Меры по контролю инфекции жизненно важны, для того чтобы уменьшить распространение С. Difficile среди пациентов и работников здравоохранения.