Наружные грыжи живота: что это такое, классификация

При наружных грыжах, смещения анатомических структур происходит за пределы мышечно-апоневротических образований, ограничивающих брюшную полость. Ретракция органов брюшной полости в грудную клетку является внутренней грыжей. Ущемление внутренних органов в карманах брюшной полости можно назвать грыжей условно, в силу сложившейся исторически терминологии, т.к. они не покидают брюшную полость.

Эпидемиология

Грыжи живота —  заболевание человека, диагностируемое у 4—9% населения Земли. Операции по поводу этого заболевания составляют от 10 до 20% всех хирургических вмешательств, выполняемых в общехирургических отделениях. J.P. Ritz и H.J. Buhr (2006) полагают, что ежегодно в мире оперируют около 25 000 000 грыж живота.

Около 90% грыж, по данным этих же авторов, располагаются в паховой области. Почти 70% грыж живота составляют косые паховые грыжи, около 10% — прямые паховые грыжи, такой же процент составляют бедренные грыжи. Пупочные и бедренные грыжи вместе занимают не более 10%. Еще более редки грыжи Спигелевой линии, аркообразной линии и поясничные грыжи. Имеются отличия в распространенности разных видов абдоминальных грыжу мужчин и женщин.

Заболеваемость паховой грыжей у женщин в десять раз ниже, чем у мужчин. Пупочная грыжа у мужчин встречается в 10 раз реже, чем у женщин. Анализ данных Регистра абдоминальных грыж Швеции, Нидерландов и Дании (2016) демонстрирует, что эти соотношения являются постоянными для большинства государств Европы.

Наиболее часто грыжи живота диагностируются у детей до пяти лет, взрослых между двадцатью и тридцатью годами и пожилых — между пятьюдесятью и семьюдесятью годами. Детские грыжи в большинстве случаев локализованы в паховой и пупочной областях и обусловлены незавершенностью редукционных процессов облитерации вагинального отростка и пупочного кольца. Предполагается, что второй пик заболеваемости (в возрасте 20—30 лет) связан с высокими физическими нагрузками, а третий — с потенцированием коллаген-метаболических нарушений.

Послеоперационные грыжи живота составляют от 10 до 20% всех абдоминальных грыж и, по мнению V. Schumpelick, R.J. Fitgibbon F., составляют наиболее сложный раздел герниологии. Послеоперационная грыжа развивается у 10—25% пациентов, перенесших лапаротомию.

Различия в показателях среднего возраста пациентов, оперированных по поводу грыж живота, в рондомизированных исследованиях, в большей степени обусловлены средней продолжительностью жизни людей на различных территориях и социальными факторами, обеспечивающими этот уровень продолжительности жизни. Убедительным доводом в пользу этого положения являются данные, приведенные D.L. Sanders и соавт., где продемонстрировано, что средний возраст грыженосителей Ганы составил 34 года, а Великобритании — 62 года. Кумулятивная вероятность развития грыжи у европейцев составляет 34%. С возрастом вероятность формирования грыжи возрастает. По данным Шведского регистра грыжи, в течение жизни каждый четвертый житель этой страны приобретает абдоминальную грыжу. При этом потенцирование вероятностей формирования абдоминальной грыжи справедливо для любой ее локализации в процессе старения организма. По-видимому, следствием этого механизма, является увеличение частоты сочетаний разных видов грыжи, увеличивающееся с возрастом.

Таким образом мировая тенденция увеличения среднего возраста жизни обусловила высокую вероятность увеличения числа больных абдоминальными грыжами за счет пожилого контингента.

Диагностика наружных грыж живота

Диагностика грыж основана на скрупулезном клиническом обследовании, позволяющем с высокой достоверностью диагностировать наружную грыжу живота.

Основные жалобы, характерные для формирования грыж: появление опухоли в одной из областей живота и/или появление болей в брюшной стенке. Эти жалобы, являющиеся общими для ряда заболеваний: лимфаденита, абсцессов, компрессионных невропатий, требуют уточнения. Характерным для грыжи является появление опухоли при физической нагрузке и в вертикальном положении тела и исчезновение или уменьшение ее размеров в покое и горизонтальном положении тела пациента. Боли, чаще сопровождающие паховые, чем другие виды грыж живота, возникают при физической нагрузке. Причиной этих болей является компрессия ветвей подвздошно-пахового нерва. Сам по себе болевой синдром не является убедительным критерием для постановки диагноза паховой грыжи. Чаще пахово-генитальная невропатия (синдром Гольдберга—Амеляра) развивается вследствие компрессии первого и второго поясничных нервов либо при компрессии подвздошно-пахового нерва лонной кость и апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Визуальная оценка позволяет установить размеры опухоли, ее локализацию, состояние кожных покровов в области ее расположения и прилежащих областях. Наличие трофических расстройств кожи, рубцов может стать основанием для предварительной подготовки тканей к операции. Рубцовые и трофические изменения кожи и подкожной клетчатки в области грыжи предполагают применение дополнительных технических приемов, обеспечивающих благоприятный результат операции. В некоторых случаях достаточно иссечения Рубцовых и трофически измененных тканей в области операции. В других — предпочтительно выполнить устранение грыжи с укреплением дефекта брюшной стенки, не вступая в контакт, с измененными тканями из внефокусного доступа. Небесполезным будет проведение функциональных проб: осмотр области интереса в положении стоя и лежа, при напряжении брюшной стенки и натуживании. Изменение контуров брюшной стенки при этом продемонстрирует направления миграции содержимого грыжевого мешка и состояние мышечного аппарата прилежащих областей.

Пальпация опухоли уточняет локализацию образования, его консистенцию, подвижность, границы, болезненность. Часто удается определить границы грыжевых ворот, подвижность грыжевого мешка и его содержимого, степень изменений тканей брюшной стенки. Использование функциональных проб при пальпации опухоли и прилежащих тканей повышает эффективность диагностических действий врача.

Аускультация опухоли позволяет идентифицировать перистальтические шумы, свидетельствующие, что содержимым грыжевого мешка являются петли кишок.

Инструментальная диагностика грыж живота

В сложных диагностических случаях возможно применение дополнительных инструментальных методов исследования. В диагностике наружных грыж высокую эффективность показали лучевые методы диагностики: рентгенография, УЗИ, исследование живота с помощью рентгеновских и магнитных томографов. Целью проведения исследований является получение информации для планирования оптимальной технологии проведения операции.

Применение лучевых методов диагностики ставит следующие задачи:

• идентификация анатомических образований в грыжевом мешке (петли кишок, мочевой пузырь, большой сальник, паренхиматозные органы) и оценка их состояния (воспаления, ишемия, деструкция);
• определение объема содержимого грыжевого мешка (соотношение объемов грыжевого мешка и брюшной полости позволяет оценить степень повышения внутрибрюшного давления при возвращении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и, соответственно, определить необходимое увеличение брюшной полости для профилактики компартмент-синдрома);
• определение связи содержимого с грыжевым мешком (наличие и отсутствие спаек);
• определение состояния мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки (отсутствие изменений мышц и сухожилий, дегенерация этих структур, релаксация брюшной стенки);
• диагностика коморбидной патологии брюшной полости (помогает оценить риски проведения комбинированных операций и спланировать оптимальный объем хирургического пособия).

Технологические особенности устранения наружной грыжи живота

Накопленный более чем за сто лет опыт устранения грыж живота позволил определить основные тенденции лечения грыженосителей. С улучшением методологии устранения грыж к основному критерию оценки результата, отсутствию рецидива заболевания, добавляется фактор удовлетворенности ожиданий пациента. В этом контексте при сравнении различных способов грыжесечений при равных показателях частоты рецидива заболевания оценка послеоперационных осложнений является определяющим критерием выбора оптимального способа устранения грыжи.

Приведенные J.-P. Ritz, H.J. Buhr, данные демонстрируют, что стоимость лечения осложнений в 6-7 раз превосходит стоимость самой операции. Осложнения герниорафии наносят экономический ущерб пациенту и государству как за счет повышения расходов на лечение, так и за счет увеличения сроков нетрудоспособности. Значительный ущерб несут и страховые компании. В частности, в Германии за 2015 г. на компенсацию ущерба, принесенного больным операциями по поводу абдоминальных грыж, было израсходовано около 1,5 млрд евро.

Таким образом, выбор способа устранения абдоминальной грыжи должен учитывать ряд критериев:

1. риски и возможность предотвращения интраоперационных и послеоперационных осложнений;
2. частоту и тяжесть послеоперационных осложнений;
3. частоту рецидива заболевания;
4. время, необходимое для реабилитации пациента;
5. качество жизни пациента после операции;
6. стоимость хирургического лечения больного.

Амбулаторная хирургия грыж живота

Устранение грыж живота может выполняться в амбулаторных и стационарных условиях. Частота применения стационарозамещающих технологий значительно различается как в мире, так и в странах Евросоюза. В частности, по данным национальных регистров, в Бельгии амбулаторно выполняется около 29% герниопластик, в Испании — 36%, Дании — 55%, Голландии и Германии — до 75% таких операций.

М. Kurzerc и соавт. полагают, что критерием выбора для амбулаторного выполнения должен быть возраст больных и коморбидная патология.

Предполагается, что возрастной рост коморбидной патологии будет влиять на результаты лечения абдоминальных грыж. Судя по данным рондомизированных исследований, опубликованных за последние десять лет, такой проблемы не существует. В частности, A. Hanes сравнивая группы мужчин до 80 и старше 80 лет, оперированных по поводу паховой грыжи под местной анестезией, не выявил существенных различий в результатах лечения этих пациентов. Таким же образом результаты операций по устранению грыж живота, выполненные под наркозом, не продемонстрировали статистически достоверной разницы в частоте осложнений и рецидивов в разных возрастных группах.

Устранение первичных паховых грыж, выполняемое под местной анестезией, является малотравматичным и технически выверенным действием. По-видимому, это обусловливает высокую частоту выполнения паховых грыжесечений под местной анестезией. Обычно, больные, оперированные под местной анестезией, находятся на койке от 2 до 8 ч. После устранения паховой грыжи способом Лихтенштейна в Англии пациенты находятся в стационаре около 8 ч. В Германии пациент выписывается домой через 2 ч после паховой герниорафии.

Проведение операции под наркозом предполагает более длительное коечное наблюдение пациента.

Сложность устранение грыжи, длительность операции, в особенности происходящей под наркозом, возможные прогнозируемые осложнения, несомненно, должны являться аргументов в пользу стационарного послеоперационного наблюдения оперированного пациента. Такой подход, позволяющий минимизировать послеоперационные риски, должен применяться при ликвидации рецидивных, послеоперационных, больших и гигантских послеоперационных грыж. Аргументом в пользу этого положения является диссекцией больших объемов тканей, длительность общей анестезии и возможность развития компартмент-синдрома.

Определение необходимости стационарного лечения больных рецидивной грыжей определяется индивидуально. В частности, в Дании, больные со «сложными грыжами» проводят в стационаре от 2 до 8 дней.

Таким образом, аргументированным является подход, когда операции выполняются на базе коечных отделений, с возможностью выбора срока послеоперационного нахождения на койке.

Технологические особенности устранения грыжи живота

Метаанализ рандомизированных исследований устранения грыж живота продемонстрировал сравнимую частоту рецидивов и осложнений при использовании «открытых» и эндовидиохирургических технологий.

При этом не имеет значения, выполняется ли трансабдоминальная преперитонеальная пластика паховой грыжи, тотальная (полностью) экстраперитонеальная пластика при паховых грыжах либо операции Лихтенштейна. Общим положением для сравниваемых групп является использование протезов для укрепления брюшной стенки. Уместно привести цитату из выступления V. Schumperlik на съезде герниохирургов в Берлине (2010): «...повсеместное применение пластических материалов является излишним увлечение».

Протезирующая пластика брюшной стенки, особенно активно применяющаяся в последние тридцать лет, позволила уменьшить частоту рецидива заболевания до 1-4,5% при паховых грыжах. Аутопластические способы укрепления брюшной стенки позволяют удерживать частоту рецидива заболевания в пределах 2—8%.

В Германии и США около 80% герниопластик выполняется с использованием имплантов.

Больший сегмент рынка протезирующих материалов брюшной стенки в настоящее время занимают полипропиленовые «сетки», полипропиленовые «губки» и политетрафторэтиленовое растянутые многослойные пленки. Активно используемые полипропиленовые «сетки» подразделяют на «тяжелые» — свыше 90 г/м² и «легкие» — 30—90 т/и2. Преимуществом первых является более низкий ранг рецидивов. Недостатком, — выраженный рубец, формирующийся вокруг полимерной конструкции. Толщина рубца вокруг имплантата составляет 400—1000 мк. Применение «легких» полипропиленовых имплантов позволяет снизить негативных последствий имплантации (болевого синдрома, чувства инородного тела и др.). Однако частота рецидива при использовании «легких сеток» по сравнению с «тяжелыми» больше на 5—8%.

Частично биодеградирующие имплантаты, представляют собой «сетки» с широким шагом не рассасывающихся (полипропиленовых) нитей, между которыми вплетаются биодеградирующие нити. Эти протезы также не показали преимуществ перед «тяжелыми» протезами.

Перспективность применения биоматериалов, создаваемых по сложным технологиям из внеклеточных матриц кишечной стенки и кожи животных и человека, сомнительна, так как эти материалы являются временным протезом, замещаемым в течение нескольких месяцев рубцовой тканью. В свою очередь, рубец не является аналогом сухожилия по своей структуре и физическим свойствам.

Можно признать справедливым мнение Eriksen J.R. и соавт., которые на основании анализа литературных материалов пришли к выводу, что проводимые рондомизированные исследования не позволяют дать общих рекомендаций по выбору определенного вида имплантата.

В то же время опыт проведения значительного числа аллопластических операций с использованием синтетических имплантатов доказал преимущества этого вида операций в плане частоты рецидива заболевания. Результаты выполнения этих операций обеспечиваются неукоснительным исполнением определенных принципов.

1. Полимерная «заплатка» обязательно должна прикрывать дефект брюшной стенки с избытком не менее 2 см с каждой стороны. Такой избыток позволяет провести надежную фиксацию протеза. Кроме того, в случае контракции сетчатых протезов, составляющих 8—15% исходного размера при дефектах не более 10 см, «заплатка» будет прикрывать края дефекта.
2. С увеличение размера «грыжевых ворот» должны пропорционально увеличиваться размеры имплантата для более надежной его фиксации в тканях.
3. Фиксаторы протеза не должны накладываться на нервные стволы.
4. Во время фиксации протеза необходимо избегать его контакта со стволами нервов, что будет являться профилактикой «длительного болевого синдрома».

Сравнительная оценка результатов места имплантации полимерного протеза продемонстрировала, что локализация его имеет важное значение для результата устранения грыжи.

Установка протеза в положении «onlay» наиболее простое в техническом исполнении. В то же время частота рецидивов и негативных последствий такой герниорафии превышает аналогичные показатели при других вариантах расположения полимера. Контакт синтетической «сетки» либо пленки с подкожной жировой клетчаткой сопровождается активной экссудацией в рану. В последующем жидкостное образование нагнаивается либо осумковывается, формируя кисту, с высокой вероятностью развития в ней гнойно-инфекционного процесса. Расположения имплантата «inlay» или «sublay» снижает вероятность формирования жидкостных образований в области расположения полимерных конструкций, а следовательно, и гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны.

Предоперационная подготовка и послеоперационный уход

Стандартное амбулаторное обследование, включающее оценку общесоматического состояния пациента, определяет необходимость дополнительных исследований к обычному предоперационному пакету. Полноценность предоперационного обследования обеспечивает безопасность операционного и послеоперационного периода. По сути, оценка фезикальных данных, данных лабораторных и инструментальных исследований является первым этапом подготовки больного к операции.

Общепринятыми процедурами накануне хирургического вмешательства являются очистка кишечника и механическая либо химическая депиляция в области операционного воздействия.

Вопрос о проведении превентивной антибактериальной терапии до настоящего времени остается дискутабельным. Обоснованность применения антибиотиков широкого спектра действия при устранении рецидивных, послеоперационных, гигантских грыж не вызывает сомнения. Проведенные рондомизированные исследования демонстрируют снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений при использовании антибактериальной химеотерапии на 2—5%. Понятны аргументы для применения антибактериальной терапии в случаях укрепления брюшной стенки имплантатами. В то же время эффективность антибактериальной терапии в случаях выполнения аутопластических операций у больных первичной грыжей не доказана.

Главными задачами послеоперационного ведения больных, оперированных по поводу абдоминальных грыж, является их безопасность, комфортность и максимально быстрое восстановление физического и психологического здоровья. Основным приемом для реализации этих задач является ранняя активизация пациента в условиях адекватного обезболивания. В последующем, по окончании раннего послеоперационного периода, объемы нагрузки должны быть связаны со сроками интеграции имплантата в тканях передней брюшной стенки. Ориентиром является особенность формирования рубца, полная дегидратация коллагена в котором происходит в сроки от 4 до 6 месяцев.

Осложнения герниорафии

Устранение абдоминальных грыж, большая часть которых диагностируются в амбулаторных условиях, сопровождается развитием послеоперационных осложнений у 1-50% больных.

Наиболее тяжелым осложнением является развитие абдоминального компартмент синдрома, обусловленное повышением внутрибрюшного давления. Высокое внутрибрюшное давление создает блок абдоминальному кровотоку, запуская каскад полиорганных осложнений.

В настоящее время в мире используется единая классификация абдоминального компартмент-синдрома.

Градации уровня компартмент-синдрома

По данным Parsakc и соавт., проанализировавших значительное число публикаций по проблематике абдоминального компартмент-синдрома, летальность этих больных имеет прямую зависимость от уровня внутрибрюшного давления.

Летальность при различных уровнях внутрибрюшной гипертензии

К специфическим местным осложнениям герниорафии относятся: серома, гематома, инфильтрат, образование наружного свища, миграция протеза, непереносимость к материалу имплантата, уменьшение подвижности брюшной стенки, боли в области выполненной операции. Развитие указанных осложнений обусловлено как характеристиками и качеством самих протезов, так и наличием технических погрешностей во время операции.

Имеется зависимость между частотой осложнений и числом выполненных хирургом операция этого типа, т.е. число ошибок уменьшается по мере увеличения опыта хирурга. Такая корреляция определяет необходимость тщательного обучения ординатора техники выполнения герниорафии.

По данным различных источников, частота гнойно-воспалительных осложнений в ране составляет 5-26%. Ранняя диагностика и лечение локальных осложнений в виде сером и гематом раны, формирования «псевдокист» имплантата позволяет минимизировать ущерб больному. Клиническим признаками раневых осложнений является подъем температуры тела оперированного пациента во вторые и последующие сутки после операции, появление тяжести и боли в области раны. Важным клинически признаком развития раневого осложнений будет гиперемия и опухоль в области проведенной операции. Указанные клинические нарушения течения раневого процесса предполагают проведения УЗИ. Если выявлено жидкостного образование в подкожной клетчатке, либо другой области целесообразно выполнить пункцию образования под контролем ультразвукового датчика. В случае получения гноя либо инфицированного экссудата (хлопья, муть) лечение проводится по канонам «гнойной хирургии», с раскрытием раны, санирования и дренированием «затеков», назначением антибактериальной химиотерапии. Получение неинфицированного экссудата требует максимального удаления жидкости с последующими контрольными УЗИ каждые 10 дней, с проведением эвакуации экссудата до полного его исчезновения. Тщательное удаление жидкости является профилактикой формирования «псевдокисты» имплантата и возможного нагноения раны.

Длительный послеоперационный болевой синдром проявляется у 6—36% оперированных по поводу грыж паховой локализации. Появление «жгучих» болей в зоне возможного контакта с нервами, особенно с возникновением типичных зон нарушений кожной чувствительности, дает основания предположить их компрессию. Оптимальным действием хирурга при выявлении невропатии будет декомпрессия нерва. В случае невозможности выполнения этого действия проводятся его блокады с раствором 10% этилового спирта либо гормонами. Не бесполезным является проведение фоно- либо ионофореза с гормонами и аналгетиками, назначение НПВС.

Дискомфорт в области операции, проявляющийся в неинтенсивном ощущении инородного тела, нерегулярных колющих болей в области операции, не требующих применения анальгетиков, встречается в 11—27% герниопластик. Как правило, дискомфорт в области операции не требует активного хирургического вмешательства.

После паховой герниорафии в 1—5% случаев развивается водянка оболочек яичка. Причиной этого осложнения может явиться непосредственный контакт с яичком либо компрессия питающих его сосудов. Возникновение послеоперационной водянки яичка диктует необходимость проведения дуплексного сканирования сосудов яичка для устаноатения причины развития осложнения и определения адекватной тактики терапии либо проведения повторной операции.

Таким образом, большинство послеоперационных осложнений устранения абдоминальных грыж являются ожидаемыми и при ранней их диагностике обратимыми.