Мигрень: лечение, причины, симптомы, признаки, диагностика, профилактика

В типичных случаях приступ длится от 4 до 72 ч, при этом симптоматика может носить выраженный характер. Часто боль односторонняя, пульсирующая, усиливается при физической нагрузке. У 25% пациентов развивается аура. В лечении применяют триптаны, дигидроэрготамин, противорвотные и анальгетические препараты. Профилактика заключается в коррекции образа жизни (например, режима сна или диеты) и использовании лекарственных препаратов (например, β-адреноблокаторов, амитриптилина, топирамата, дивалпроекса).

Эпидемиология мигрени

Мигрень - наиболее частая причина рецидивирующей головной боли; в США распространенность данной патологии за 1 год составляет 18% у женщин, 6% у мужчин. Начинается мигрень обычно в молодом возрасте, в последующем с годами меняется степень ее интенсивности; после 50 лет заболевание часто регрессирует. На основании данных обследования ветеранов конфликтов в Ираке и Афганистане выдвигается предположение о возможности развития мигрени после травм головы.

Патофизиология мигрени

Считается, что мигрень является нейроваскулярным синдромом головной боли, при котором происходит изменение функциональной активации ЦНС (активация ядер ствола головного мозга, гипервозбудимость, а затем распространяющееся угнетение коры головного мозга) и вовлечение в процесс нейроваскулярного комплекса тройничного нерва (высвобождение нейропептидов приводит к болезненному воспалению сосудов черепа и твердой мозговой оболочки).

Выявлено большое число факторов, которые могут спровоцировать приступ мигрени, например:

• употребление красного вина;
• нерегулярное питание;
• сильные раздражители;
• изменения погоды;
• депривация сна;
• стресс.
• гормональная дисфункция

В некоторых случаях приступ мигрени или ухудшение ее течения может быть вызвано травмой головы, болью в шее или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Колебания уровня эстрогена также являются возможным триггерным фактором. У многих пациенток дебют мигрени совпадает с менархе, тяжелые приступы развиваются во время менструаций (т.н. менструальная мигрень), а во время менопаузы наступает ухудшение. У большинства женщин во время беременности отмечается ремиссия (хотя в некоторых случаях ухудшение происходит, наоборот, в течение 1-го или 2-го триместра беременности). Прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов иногда провоцирует или усиливает интенсивность приступов мигрени.

Развитие редкого вида мигрени - семейной гемиплегической мигрени - связано с дефектами генов, расположенных на 1-й, 2-й и 19-й хромосомах. Роль генетической составляющей при более распространенных формах мигрени в настоящее время изучается.

Симптомы и признаки мигрени

Приступы часто предваряются продромальным периодом (ощущение надвигающегося мигренозного приступа), который включает смену настроения, потерю аппетита, тошноту или сочетание этих симптомов.

В 25% случаев приступу предшествует аура, которая представляет собой преходящий неврологический феномен с нарушением чувствительности, равновесия, координации движений, речи или зрения; длится он от нескольких минут до часа. После начала эпизода головной боли аура может сохраняться. Чаще всего при аурах развиваются зрительные нарушения (вспышки света, дуги мерцающих огней, яркие зигзаги, скотомы). Менее распространены парестезии и онемение (обычно начинающиеся в кисти и затем переходящие на руку и лицо), нарушения речи и преходящая дисфункция ствола головного мозга (проявляющаяся атаксией, спутанностью сознания или даже оглушением). У некоторых пациентов аура развивается практически на фоне отсутствия или незначительной головной боли.

Интенсивность головной боли варьирует от умеренной до тяжелой, приступы длятся от 4 ч до нескольких дней, с регрессом в типичных случаях после сна. Чаще всего боль односторонняя, однако может распространяться и на обе половины, имеет пульсирующий характер, наиболее распространенная локализация - лобно-височная область.

Головная боль сопровождается целым рядом симптомов, таких как тошнота (иногда и рвота), фотофобия, фонофобия и осмофобия. Во время приступа пациенты жалуются на трудности концентрации внимания. Обычная физическая активность обычно усиливает интенсивность головных болей; именно поэтому, а также вследствие развития фото- и фонофобии пациенты предпочитают во время приступа находиться в темной комнате, с минимальным числом посторонних звуков. В тяжелых случаях приступы практически инвалидизируют пациентов, мешая им работать и нарушая семейную жизнь.

Частота и интенсивность приступов варьируют в широких пределах. У многих пациентов отмечается несколько типов головной боли, включая менее выраженные приступы, не сопровождающиеся тошнотой или фотофобией.

Хроническая мигрень. У пациентов с эпизодической мигренью может впоследствии развиться хроническая мигрень. Ранее эту патологию называли смешанной, или комбинированной, головной болью.

Другие симптомы. При других, более редких формах мигрени может развиваться другая симптоматика. При базилярной мигрени возникают сочетание головокружения, атаксии, ограничения полей зрения, чувствительных нарушений, очаговой слабости и изменения состояния сознания. При гемиплегической форме мигрени (может быть спорадической или семейной) развиваются односторонние парезы.

Диагностика мигрени

• Клинический осмотр.

При постановке диагноза опираются на характерную симптоматику и отсутствие патологии при физикальном обследовании, которое включает в себя подробную оценку неврологического статуса.

Настораживющие особенности которые свидетельствуют о наличии иной патологии (даже у пациентов с верифицированной мигренью), включают нижеследующее:

• головная боль, которая достигает пика интенсивности в течение нескольких секунд (по типу «удара грома»);
• дебют в возрасте старше 50 лет; а приступы головной боли с нарастающей интенсивностью и/или частотой в течение нескольких недель и более;
• злокачественные новообразования в анамнезе (метастазы в головной мозг) или иммунодефицитное расстройство (например, ВИЧ-инфекция, СПИД);
• лихорадка, менингизм, изменение состояния сознания или их сочетание;
• сохраняющаяся очаговая неврологическая симптоматика;
• отек соска зрительного нерва;
• отчетливое изменение характера головных болей.

У пациентов с характерной клинической картиной и отсутствием вышеупомянутых настораживающих признаков дополнительное обследование не требуется. При наличии указанных изменений необходима нейровизуализация, а в некоторых случаях - люмбальная пункция.

К наиболее частым диагностическим ошибкам можно отнести:

• неучитывание того факта, что мигрень может вызывать двустороннюю боль, которую не всегда описывают как пульсирующую;
• вегетативные симптомы и зрительная аура часто приводят к ошибочному диагнозу синусита или зрительного переутомления;
• предположение о том, что любой эпизод головной боли у пациента с верифицированной мигренью представляет собой приступ мигрени (головная боль по типу «удара грома» или изменение характера привычной головной боли может указывать на новую, потенциально серьезную патологию);
• у пожилых пациентов мигрень с аурой может быть ошибочно принята за транзиторную ишемическую атаку, особенно если после ауры не развивается головная боль;
• решение о том, что боль по типу «удара грома» является мигренозной, т. к. проходит после приема триптана (прием триптанов облегчает головную боль и при субарахноидальном кровоизлиянии).

Несколько редких патологий могут давать сходную с мигренью с аурой клиническую картину: диссекция сонных или позвоночных артерий, церебральный васкулит, болезнь мой-я-мойя, синдромы CADASIL и MELAS.

Лечение мигрени

• Устранение провоцирующих факторов.
• При стрессах - поведенческая терапия.
• При невыраженных приступах - ацетаминофен или НПВС.
• При тяжелых головных болях - триптаны.

Тщательное объяснение пациентам такого расстройства, как мигрень, помогает им понять, что, несмотря на неизлечимость данной патологии, существует возможность ее контролировать.

Приступы легкой и умеренной степени интенсивности. Назначают НПВС или ацетаминофен. При нечастых эпизодах легкой головной боли эффективны анальгетические препараты. Опиоиды следует использовать лишь в крайнем случае, при неэффективности других средств.

Противорвотные препараты (в качестве монотерапии) могут также купировать приступ головных болей легкой и умеренной интенсивности.

Тяжелые приступы мигрени. Они представляют собой селективные агонисты серотониновых 1В-, 1D-рецепторов. Не являясь по своей сути анальгетиками, триптаны специфически блокируют выброс вазоактивных нейропептидов, которые и провоцируют приступ головной боли. Наибольшей эффективностью эти препараты обладают при приеме их в самом начале приступа. Они выпускаются в формах для приема внутрь, интраназально и подкожно; формы для подкожного введения более эффективны. Чрезмерное применение триптанов также может привести к развитию абузусных головных болей. При выраженной тошноте эффективна комбинация триптана с противорвотным средствам, принятая также в начале приступа.

При тяжелых продолжительных приступах эффективно внутривенное введение дигидроэрготамина в сочетании с антагонистом дофаминовых рецепторов. Дигидроэрготамин доступен также в формах для интраназального и подкожного введения. Ингаляционная форма в настоящее время находится в разработке.

Прием триптанов и дигидроэрготамина может спровоцировать спазм коронарных артерий, и поэтому эти препараты противопоказаны у больных с ишемической болезнью сердца или злокачественной артериальной гипертонией; с осторожностью следует их применять у пожилых пациентов и при наличии факторов риска сосудистой патологии.

Эффективное купирование головной боли триптанами или дигидроэрготамином не следует рассматривать как диагностический критерий мигрени, поскольку эти же препараты могут облегчить боль при субарахноидальном кровоизлиянии.

При непереносимости триптанов и других сосудосуживающих препаратов возможно использование прохлорперазина в виде суппозиториев (25 мг) или таблеток (10 мг).

Хроническая мигрень. В лечении используются те же препараты, что и при эпизодической мигрени.

Профилактика мигрени

При частом использовании анальгетических препаратов, в особенности при абузусных головных болях, профилактическое лечение необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на прекращение чрезмерного применения анальгетиков. Выбор препарата может основываться на сопутствующей патологии.

• Амитриптилин в небольшой дозировке на ночь для пациентов с бессонницей.
• Аβ-адреноблокаторы - у пациентов с тревожностью или ишемической болезнью сердца.
• Топирамат, при приеме которого развивается снижение веса, для пациентов, которые не желают набирать вес.
• Дивалпроекс - у пациентов, страдающих маниями.
• При лечении хронической мигрени применяется также онаботулинотоксин А, однако по причине лишь умеренной эффективности и дороговизны считается препаратом 2-й линии.