Полиневропатия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Общие сведения о клинической картине и диагностике.

Симптомы и признаки полиневропатии

Полиневропатии — системное заболевание периферической нервной системы, чаще всего наблюдающееся среди лиц старшего возраста. Этиология полиневропатий многообразна. Наиболее распространенные формы — диабетическая и алкогольная пол и невропатии. По происхождению различают токсические, метаболические, иммунные и наследственные формы полиневропатий.

Патогенез во многих случаях остается неясным. Причинами некоторых метаболических полиневропатий (например, при порфирии, амилоидной полиневропатии) также являются генетические мутации.

При полиневропатиях наблюдаются 3 формы поражения нервных волокон:

Аксональная дегенерация — выявляется прежде всего в крупных и длинных волокнах, начинается с наиболее удаленных участков нервных волокон (ретроградная дегенерация), основные причины: интоксикации, системные заболевания (например, васкулиты), метаболические расстройства, алиментарная недостаточность.
Сегментарная демиелинизация: первичное поражение миелиновой оболочки (шванновских клеток), при котором аксоны в начале заболевания остаются интактными, но при тяжелых формах они могут страдать вторично.
Нейронопатия: первичное поражение тел клеток.

Классические симптомы полиневропатии включают: гипо- или арефлексию, нарушения чувствительности (гипестезию) или проявления раздражения сенсорных волокон (дизестезия, парестезии, ощущение жжения), двигательные расстройства, иногда мышечные спазмы (крампи). При поражении вегетативных волокон наблюдаются нарушения проводимости сердца, ортостатическая гипотензия, зрачковые расстройства. Вегетативные нарушения при полиневропатиях, особенно нарушения ритма сердца, могут быть опасными для жизни.

Наиболее часто полиневропатия клинически проявляется симметричным нарушением моторных и сенсорных функций дистальных отделов конечностей. Но встречаются и асимметричные формы. К ним относятся множественные мононевропатии, асимметричная сенсорная невропатия, плексопатии, поражения черепных нервов.

Диагностика полиневропатии

Основную роль играют электрофизиологические методы диагностики, которые позволяют выявить объективные признаки полиневропатии, провести дифференциальный диагноз между демиелинизацией и аксональной дегенерацией, контролировать динамику заболевания.

Электронейрография (ЭНГ): выявляет тип пораженных волокон и форму поражения (аксональная дегенерация, демиелинизация). Оцениваются следующие параметры: дистальная латенция, амплитуда потенциала действия и скорость проведения возбуждения (СПВ) по нервным волокнам. При аксоналыгом поражении в первую очередь отмечается снижение амплитуды потенциала действия, при этом дистальная латенция и СПВ либо не изменяются, либо изменяются умеренно (в связи с относительной сохранностью быстропро-водящих волокон крупного калибра). Основными признаками демиелинизации являются увеличение дистальной латенции и замедление СПВ (более чем на 80% по сравнению с нормой). Если с помощью ЭНГ изменений дис-тальных отделов не обнаружено, рекомендуется провести исследование проксимальных отделов.
Электромиография (ЭМГ). С помощью ЭМГ проводят дифференциальный диагноз между острым и хроническим аксональным поражением. При остром поражении аксона после латентного периода (в среднем 14 дней) выявляется патологическая спонтанная активность. При хроническом поражении аксонов наблюдаются признаки реиннервации двигательных единиц в виде полифазных, расширенных и высоамплитудных потенциалов с измененной конфигурацией.
Вегетативные функциональные пробы. Для клинической практики имеют значение:
- Вариабельность сердечного ритма; исследуются вазомоторные реакции (низкочастотные колебания, отражающие состояние симпатической нервной системы), изменения сердечного ритма в зависимости от фазы дыхания (высокочастотные колебания), а также барорецепторные реакции. При полиневропатии с поражением вегетативной нервной системы может наблюдаться как снижение, так и повышение вариабельности ритма сердца.
- Проба Шеллонга с изометрическим сжиманием кисти в кулак (отражает состояние симпатической иннервации).
- Исследование кожно-гальванической реакции с целью оценки судомоторной функции и, соответственно, состояния симпатической иннервации.

Для выявления этиологии полиневропатии проводят лабораторное обследование.

Исследование крови: клинический анализ крови с определением СОЭ, исследование концентрации глюкозы и гликемического профиля, содержания альбумина, электрофорез белков и иммуноэлектрофорез сыворотки, определение показателей липидного обмена и функции печени, почек, уровня витаминов группы В, фолиевой кислоты, метилмалоновой кислоты, гомоцистеина. Дополнительно проводят специальные тесты, в том числе при подозрении на васкулит: определение криоглобулинов, антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), антител к двойной цепи ДНК, антител к SS-A- и SS-B-антигенам, антитела к DM1. По показаниям проводят исследование содержания предшественников порфиринов (8-аминолевулиновая кислота, проба Шварца—Уотсона), витамина Е, тяжелых металлов в моче, исследование на ВИЧ.
Исследование ЦСЖ. Для воспалительных полиневропатий, особенно с вовлечением корешков (ОВДП, ХВДП) характерно значительное повышение уровня белка, выявляемое через неделю после появления симптомов. Повышение уровня белка может наблюдаться и при других формах полиневропатий, прежде всего при диабетической (вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера). Легкое увеличение цитоза (до 50/мм3) возможно при полирадикулитах, значительное повышение цитоза свидетельствует о ра-дикулопатии другого происхождения (например, нейроборрелиозе), обычно оно сопровождается также повышением уровня белка. Выявление атипичных клеток подтверждает диагноз карциноматоза мозговых оболочек. Олигоклональные антитела выявляют прежде всего при воспалительных полиневропатиях (при ОВДП - с частотой 6%, при ХВДП - 16%).
Биопсия нервов (как правило, икроножного нерва) проводится по строгим показаниям — не для подтверждения диагноза полиневропатии, а для выяснения ее этиологии. Исследовать биоптат нерва целесообразно при подозрении на следующие заболевания: иммунные полиневропатии (особенно ХВДП), НМСН и НСВН, васкулиты, амилоидную полиневропатию, саркоидоз. При метаболических и алиментарных полиневропатиях биопсия нерва имеет меньшую значимость, так как ее результаты в большинстве случаев неспецифичны. Основной предпосылкой для проведения биопсии является наличие современной лаборатории, располагающей широким спектром методов исследования (световая микроскопия, электронная микроскопия, иммуногистохимические методы).

Иммунные невропатии

К иммунным невропатиям относятся полирадикулоневропатии, которые могут быть острыми (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, или острый синдром Гийена—Барре) и хроническими (хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия). Вариантом иммунной невропатии является также мультифокальная моторная невропатия, которая поражает только двигательные нервы.

Мультифокальная моторная мононевропатия (ММН)

Симптомы и признаки: медленно прогрессирующая слабость и атрофия отдельных мышц, преимущественно верхних конечностей, с мультифокальным распределением. Заболевают главным образом лица молодого возраста. Клиническая картина внешне может напоминать БАС. При электрофизиологическом исследовании выявляются локальные блоки проведения, ограниченные несколькими отдельными нервами. При тщательном обследовании обычно выявляются незначительные чувствительные расстройства, которые подтверждают гипотезу, что ММН — вариант ХВДП с преимущественно двигательными расстройствами.

Лечение

К преимуществам иммуноглобулина относятся также относительная простота в применении и отсутствие серьезных побочных эффектов.

После первоначального введений иммуноглобулина рекомендуется поддерживающее лечение. Примерно такой же эффективностью обладают иммуносупрессоры, прежде всего циклофосфамид. Но в связи с выраженным токсическим действием этот препарат не является средством первого ряда, особенно при лечении молодых пациентов, а также больных с легкими формами заболевания.

Полиневропатии при моноклональных гаммопатиях

Примерно у 10% пациентов с идиопатической полиневропатией выявляется моноклональный парапротеин (М-протеин) в плазме или моче, что свидетельствует о наличии у них моноклональной гаммопатии. Полиневропатический синдром часто становится первым клиническим проявлением этого заболевания.

Симптомы и признаки. Четкой связи между типом гаммопатии и формой полиневропатии не существует. Полиневропатия часто характеризуется преобладанием нарушений чувствительности со стойкими парестезиями и дизестезией. Признаки раздражения сенсорных волокон в сочетании с выраженными вегетативными нарушениями свидетельствуют в пользу амилоидной полиневропатии. Для полиневропатии, связанной с IgG-гаммопатией и остеосклеротичес-кой миеломой, характерно преобладание двигательных расстройств, более того, иногда она по своему течению напоминает острый аксональный вариант синдрома Гийена—Барре. Следует отметить, что полиневропатия может проявляться за несколько месяцев или лет до диагностики миеломы. Вопрос об общности патогенеза данного вида полиневропатии и ХВДП, при которой в 25% случаев выявляется парапротеин, остается открытым.

Диагноз парапротеинемии подтверждают результаты иммуноэлектрофореза. В ходе исследования примерно в 1/3 случаев выявляют непластические заболевания, такие как множественная миелома с гиперпродукцией иммуноглобулинов типа G, A, D или Е, макроглобулинемия Вальденстрема (гиперпродукция IgM) или лимфома. Может также наблюдаться амилоидоз, особенно его приобретенная форма, которая в 90% случаев связана с наличием IgG-парапротеина.

Примерно в 2/3 случаев парапротеинемия не имеет неопластического происхождения и представляет собой так называемую «доброкачественную эссенциальную гаммопатию». Эта форма обозначается также как MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance — моноклональная гаммопатия неопределенной значимости). Она подразделяется на несколько типов — в зависимости от продуцируемого иммуноглобулина (IgG, IgA и IgM). MGUS ранее обозначалась как «доброкачественноая гаммопатия», но в настоящее время показано, что примерно у 20% пациентов в дальнейшем развиваются неопластические синдромы (чаще множественная миелома).

Причины. Полиневропатии при гаммопатиях, вероятно, имеют аутоиммунный генез. Выявляемые при этих заболеваниях иммуноглобулины обладают свойствами антител к компонентам миелина периферических нервов. Так, при IgM-гаммопатии выделен макроглобулин, способный взаимодействовать с МАГ (миелин-ассоциированным гликопротеином). В экспериментах на животных полиневропатию удается вызвать при введении антител к МАГ. Наряду с этим были выявлены иммуноглобулины со свойствами антител к ганглиозидам и сульфатированным гликолипидам. При IgG- и IgA-гаммопатиях полиневропатии наблюдаются реже, а наличие антител убедительно не доказано.

Лечение

Успехи в лечении полиневропатий, связанных с гаммопатиями, в целом невелики. Общепринятых схем лечения и показаний на данный момент не существует.

При неопластических гаммопатиях схемы лечения в каждом отдельном случае должны разрабатываться совместно с терапевтами.

Лучевая терапия применяется при солитарной плазмоцитоме, комбинированная иммуносупрессивная терапия мелфаланом и преднизолоном — при множественной миеломе. Основная схема включает курсовое применение мелфалана и преднизолона; курс повторяют через 6 нед. При необходимости в интервале между курсами назначают преднизолон.
Плазмаферез в лечении полиневропатии при множественной миеломе неэффективен.
При макроглобулинемии Вальденстрема показан короткий курс лечения хлорамбуцилом (лейкераном) в сочетании с преднизолоном. В качестве альтернативы возможен длительный курс лечения хлорамбуцилом или циклофосфамидом.
При прогрессировании симптомов полиневропатии рекомендуется плазмаферез.

При полиневропатии, связанной с «доброкачественной» гаммопатией, назначение иммуносупрессивной терапии зависит от выраженности проявлений и степени прогрессирования полиневропатического синдрома.

При легких и умеренно выраженных формах (чаще всего при IgG- или IgA-гаммопатиях) применяют преднизолон. В зависимости от лечения возможно дополнительное назначение азатиоприна.
Наиболее часто диспротеинемическая полиневропатия связана с IgM-гаммопатией, характеризующейся наличием антител к МАГ (миелин-ассоциированному гликопротеину). Обычно подобный вариант полиневропатии плохо поддается лечению. Применение одного преднизолона неэффективно, однако возможно некоторое улучшение при добавлении к нему циклофо-сфамида или хлорамбуцила. Дополнительным методом лечения является плазмаферез.
При наиболее тяжелых формах полиневропатии, ассоциированных с наличием антител к МАГ, показано ежемесячное проведение плазмафереза в сочетании с длительным приемом циклофосфамида внутрь либо введением этого препарата путем внутривенной пульс-терапии.

Полиневропатии при васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани

При любой невропатии, особенно возникающей в отсутствие факторов риска у молодых пациентов, а также при выявлении патологии со стороны других органов, необходимо исключить васкулит.

Наиболее часто полиневропатия развивается при узелковом полиартериите. При данном заболевании она наблюдается в 50—70% случаев.

Симптомы и признаки. Чаще всего (примерно в 50% случаев) наблюдается множественная мононевропатия с поражением одного или нескольких периферических нервов. Менее часто наблюдаются асимметричная сенсорная невропатия и дистальная симметричная полиневропатия (обе формы выявляются примерно по 25% случаев). В силу специфики лечения при различных заболеваниях для их диагностики часто бывает необходима биопсия нерва.

Причины. Данные полиневропатии являются следствием воспалительной клеточной инфильтрации стенок vasa nervorum с сегментарной пролиферацией интимы, стенозом или облитерацией сосудов.

Лечение

Основной принцип терапии — иммуносупрессия.

Преднизолон.
В зависимости от тяжести состояния — с самого начала лечения или позже к кортикостероиду добавляют циклофосфамид или азатиоприн. При молниеносном течении заболевания и системных некротизирующих васкулитах показан также иммуноглобулин.
Дополнительно назначают ацетилсалициловую кислоту.

Метаболические полиневропатии

Полиневропатия при порфирии

Из-за недостаточности ферментов, участвующих в синтезе гемоглобина, происходит накопление продуктов-предшественников тема. Накопление этих веществ способствует развитию полиневропатии.

Лечение

Профилактика обострений порфирии: избегать провоцирующих факторов, таких как употребление алкоголя, снотворных, про-тивоэпилептических средств (за исключением диазепама и бромидов), сульфаниламидов, гормонов (эстрогенов, гестагенов), фенилбутазона, солей тяжелых металлов.
Лечение во время обострения: отмена препаратов, провоцирующих обострение, контроль водно-электролитного баланса, введение глюкозы внутрь (300—500 мг в день) или внутривенно (2000 мл 20% раствора), форсированный диурез, при необходимости гемо- или перитонеальный диализ.
Симптоматическое лечение во время обострения: анальгетики при болях, низкопотенциальные нейролептики при психомоторном возбуждении, пропранолол или резерпин при тахикардии и гипертермии, при запорах — неостигмин (прозерин), 0,25-1,0 мгв/м.

Полиневропатии при дефиците витаминов

Алиментарные авитаминозы в развитых странах стали редкостью, но могут наблюдаться при тяжелом алкоголизме и соблюдении строгой вегетарианской диеты. В других случаях авитаминозы являются следствием мальабсорбции, повышенной потребности в питательных веществах (при злокачественной опухоли) или имеют ятрогенные причины (прием лекарственных препаратов).

Симптомы и признаки. Как правило, наблюдаются симметричные дистальные полиневропатии, в основе которых лежит первичная ак-сональная дегенерация с вторичной демиелинизацией. Основными проявлениями чаще всего бывают неприятные ощущения в виде жжения в ногах и трофические расстройства. Дифференциальный диагноз полиневропатии, вызванной недостаточностью витаминов, проводят с поражением спинного мозга, например, фуникулярным миелозом с заинтересованностью задних столбов и пирамидными знаками.

Причины. Наиболее частые причины — недостаточность фолиевой кислоты и витаминов группы В. Они являются коферментами в различных обменных процессах, в частности, обмене жирных кислот и аминокислот, участвуют в метаболизме фолатов (необходимых при синтезе ДНК), фосфолипидов (витамин В₁₂), пуринов и пиримидинов (фолиевая кислота). В качестве возможной причины полиневропатии обсуждается дефицит витамина Е (токоферола), который может также вызывать спиноцеребеллярную дегенарцию.

Лечение

Дефицит витамина B₁₂: потребность 2—5 мкг/сут. Восполнение: начальная доза 1000 мкг/сут. циано- или гидроксикобаламина; при необходимости дополнительно назначают фолиевую кислоту. Затем назначают гидроксикобаламин сроком на 1 год, после вводят раз в мес. в течение длительного времени.
Дефицит фолиевой кислоты: потребность примерно 50 мкг/сут. Восполнение: при острых состояниях (например, мегалобластическая анемия) в первые дни назначают гидроксикобаламин.
Дефицит витамина В₆: содержание пиридоксина в значительной степени зависит от содержания белков в пище. Профилактика: при лечении изониазидами назначить пиридоксин, пиридоксин изониазид (большинство соверменных препаратов изониазида имеют в своем составе достаточное количество витамина В₆).
Дефицит витамина B₁: суточная потребность в тиамине. При полиневропатии применяют внутрь (при мальабсорбции парентерально); при тяжелом алкоголизме препарат назначают на длительное время.
Дефицит витамина В₂: Суточная потребность в рибофлавине (2/3 суточного количества используется для синтеза триптофана). Специфического синдрома при дефиците пантотеновой кислоты (составная часть витамина В₂) не выявлено. Пантотеновая кислота содержится в дрожжах, мясе, помидорах и др.

Токсические полиневропатии

Алкогольная полиневропатия

Симптомы и признаки. Вследствие ретроградной дегенерации аксонов, характерной для токсических поражений, ноги вовлекаются раньше, чем руки. Патолого-анатомическое исследование выявляет аксональную дегенерацию преимущественно крупных, миелинизированных волокон.

Причины. Обсуждают несколько этиологических факторов: дефицит тиамина (витамина В₁), других витаминов группы В, фолиевой кислоты (например, вследствие мальабсорбции при хроническом атрофическом гастрите).

Лекарственные полиневропатии

Частота лекарственных полиневропатий постоянно увеличивается, особенно они характерны для пациентов, проходящих курс химиотерапии онкологических заболеваний. Наиболее высок риск тяжелой полиневропатии при приеме следующих лекарственных средств: алмитрин, амиодарон, циплатин, таксол, талидомид, винкристин. Возможно появление симптомов полиневропатии на фоне лечения колхицином, дисульфирамом, фенитоином, хлорамфениколом, хлорохином, дапсоном, доксорубицином, препаратами золота, изониазидом, метронидазолом и нитрофуранами.

Симптомы и признаки. Симптомы появляются при кумуляции препарата, в большинстве случаев доминируют признаки аксональной дегенерации.

Лечение

Динамическое наблюдение за пациентом.
Отмена (если это возможно) или снижение дозы лекарственного препарата, как правило, приводит к улучшению или ремиссии. Внимание! Возможно временное прогрессирование полиневропатии, несмотря на отмену токсического агента.
Изониазид: признаки полиневропатии уменьшаются при одновременном назначении витамина В₆.

Токсические полиневропатии при отравлениях химикатами и бытовыми ядами

Полиневропатии развиваются прежде всего при отравлении следующими веществами: растворители, пестициды (фосфорорганические соединения), тяжелые металлы, окись азота.

Симптомы и признаки: полиневропатии, вызванные нейротоксическими химикатами или тяжелыми металлами, чаще всего проявляются симметричными дистальными сенсомоторными нарушениями с аксональным поражением, преимущественно длинных аксонов крупного диаметра. Наблюдаются следующие симптомы: арефлек-сия, парезы, атрофии, гипестезия или симптомы раздражения сенсорных волокон. Первыми в процесс вовлекаются нижние конечности, при больших дозах токсического агента развивается дегенерация более коротких аксонов.

Лечение

Возможности лечения полиневропатий, вызванных химикатами и бытовыми ядами, остаются ограниченными. Основным методов терапии является прекращение воздействия токсического агента и еговыведение. После этого возможно медленное наступление ремиссии.

В отдельных случаях используют следующие методы лечения:

Полиневропатия при отравлении свинцом: связывание токсического агента с помощью БАЛ (британский антилюизит, 3 мг в день) и ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Оба препарата обладают токсическими свойствами, поэтому должны применяться строго по показаниям. Возможно и назначение D-пеницилламина. (при длительном лечении рекомендуется сочетание с витамином В6, 50 мг вдень внутрь).
Полиневропатия при отравлении ртутью: средством выбора является D-пеницилламин.
Полиневропатия при отравлении мышьяком: димеркапрол.

Воспалительные полиневропатии

Полиневропатии способны развиваться при различных инфекционных заболеваниях (бактериальных, вирусных, паразитарных). Патогенетическое лечение направлено на устранение основного заболевания. Если это невозможно, рекомендуется симптоматическая терапия.

Наследственные полиневропатии

При НМСН в последние годы были выявлены изменения в генах, кодирующих белки миелина периферических нервов. Примерно у 70% пациентов с клинической картиной, характерной для НСМН 1 типа, выявляется дупликация в гене, кодирующем белок периферического миелина РМР22, у других пациентов выявлены изменения в гене, кодирующего белок миелина zero (MPZ) на 1-й хромосоме. У 80% пациентов с ННПС выявлена делеция в гене, кодирующем белок РМР22, а у части пациентов с Х-сцепленными НМСН выявлена мутация в гене, кодирующем белок коннексин-32 на длинном плече 13-й хромосомы.

Лечение

Несмотря на прогресс в области молекулярной биологии, патогенетического лечения не существует. В распоряжении врачей имеются лишь методы симптоматической терапии, в частности, лечебная физкультура и вспомогательные средства (например, шины на стопу, ходунки и т.п.).

Другие формы полиневропатий

Паранеопластические полиневропатии

Симптомы и признаки. Наблюдаются как изолированные сенсорные формы с парестезиями и болями, так и сенсомоторные формы с сопутствующими двигательными расстройствами. Клинические проявления паранеопластических полиневропатий могут предшествовать диагностике опухоли. Причиной паранеопластической полиневропатии чаще всего является мелкоклеточный рак легкого, реже — другие опухоли.

Причины и патогенез. Механизмы развития паранеопластических полиневропатий не выяснены. Возможно, они сходны с патогенезом невропатий при моноклональных гаммопатиях и связаны с действием гуморальных иммунных факторов, выделяемых опухолью. Обсуждается также возможная роль метаболических и токсических факторов в развитии полиневропатии.

Лечение

Специфического лечения не разработано. После удаления опухоли симптомы полиневропатии нередко регрессируют.

При полиневропатиях, связанных с лимфомой или лейкозом, оправдана попытка лечения преднизолоном. При локальных опухолевых инфильтрациях имеются сообщения об эффективности кобальтового облучения.
При явлениях раздражения сенсорных волокон рекомендуется применение карбамазепина, трициклических антидепрессантов (амитриптилин или доксепина) или например, флувоксамина или флуоксетина.

Полиневропатия критических состояний

Эта редкая форма полиневропатии развивается у тяжелых больных. Основные симптомы — парезы и арефлексия. Патогенез неизвестен. Наблюдается склонность к спонтанной ремиссии после разрешения неотложного состояния.