Нефротический синдром: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Это ещё одна из частых причин отёков.

Что такое нефротический синдром

Нефротический синдром (НС) — симптомокомплекс, характеризующийся гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией и высокой потерей белка с мочой, отеками.

Классификация первичного нефротического синдрома (гистологическая):

болезнь минимальных изменений;
фокальный сегментарный гломерулосклероз;
мембранозная нефропатия;
мембранопротлиферативный гломерулонефрит.

Причины нефротического синдрома

Причин развития нефротического синдрома много. Он может быть следствием системного заболевания; может быть результатом первичного поражения почек (нефропатии с минимальными изменениями, мембранозной нефропатии, фокального гломерулосклероза, мембранно-пролиферативного гломерулонефрита); может развиться вследствие токсического действия некоторых лекарств (фенитоина, солей тяжёлых металлов, НПВП).

Причины развития НС крайне разнообразны. Прежде всего он может развиваться при ГН, сахарном диабете в случае поражения почек (диабетический гломерулосклероз), некоторых системных заболеваниях, протекающих с поражением почек, иногда при хронических инфекциях и отравлениях тяжелыми металлами.

Возможность первичного возникновения нефротического синдрома признают не все исследователи.

Вторичный нефротический синдром может развиваться при заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, очень редко — пиелонефрит), системных заболеваниях, хронических инфекционных заболеваниях (сифилис, туберкулез, септический эндокардит, малярия, остеомиелит и др.), некоторых интоксикациях (золото, ртуть), а также после вакцинации, при сывороточной болезни и флеботромбозе почечных вен.

Морфологически почти во всех случаях удается обнаружить поражение клубочков (уплотнение базальной мембраны, пролиферация эндотелия, гиалиноз); изменения в канальцах (отек клеток, накопление гранул в цитоплазме и жировая дистрофия) считают вторичными и связывают с реабсорбцией профильтрованных в клубочках в избыточных количествах белков и липидов.

В механизме развития нефротического отека имеют значение гипопротеинемия, вторичный гиперальдостеронизм и т. д.

Патогенез нефротического синдрома

Происходит повреждение клубочков, что приводит к увеличению проницаемости капилляров стенок клубочков. Осуществляется выход белка из крови в мочу. Развиваются гипоальбуминемия и гипопротеинемия.

В развитии заболевания имеют значение следующие моменты:

поражение БМ клубочков и подоцитов, что приводит к выраженной потере белка (прежде всего альбумина);
первоначально отмечается усиление синтеза альбумина в печени с быстрым истощением резервных возможностей, что сопровождается снижением синтеза альбумина в печени и изменением его физико-химических свойств;
компенсаторное усиление продукции холестерина и других липопротеидов, что в определенной мере компенсирует снижение осмолярности плазмы;
резкое изменение интерстиция почек и клубочков (вследствие выраженной реабсорбции белка в канальцах);
вследствие изменения клубочково-канальцевого баланса почек наблюдается повышение АД (не во всех случаях);
появление нефротических отеков.

У большинства больных указанные процессы развиваются вследствие иммунно-воспалительных процессов в почках, у некоторых пациентов превалируют функционально-гемодинамические.

Гломерулярный фильтр (фенестрированный эндотелий, базальная мембрана, щелевидная диафрагма подоцитов) обладает избирательной проницаемостью, т. е. он предотвращает прохождение некоторых компонентов крови. Фильтруемость молекул через гломерулярный фильтр зависит от их размера, формы и заряда. В норме макромолекулы диаметром более 4 нм не проходят через базальную мембрану и щелевидную диафрагму. Отрицательно заряженные макромолекулы (например, альбумины) отталкиваются отрицательным зарядом фенестрированного эндотелия. Матриксбазальной мембраны содержит коллаген типа IV Зα, 4α и 5α, а также пластину β₂. Генетические дефекты коллагена типа IV Зα, 4α и 5α (синдром Альпорта и болезнь «тонкой базальной мембраны») и пластины β₂ (синдром Пирсона) сопровождаются гломерулосклерозом. Антитела к коллагену типа IV Зα образуются при синдроме Гудпасчера — аутоиммунном заболевании, поражающем базальную мембрану и приводящем помимо прочего к гломерулонефриту.

Подоциты соединены между собой нефрином — трансмембранным белком с крупным внеклеточным доменом. Нефрин связывает адаптерный белок CD2AP (CO₂-ассоциированный протеин) и мембранный белок подоцин. Подоциты экспрессируют Ca²⁺-транспортирующий катионный канал TRPC6 (транзиторный рецепторный потенциал канала) и белки цитоскелета α-актинин-4 и NMMHC-IIA. В регуляции экспрессии генов в подоцитах участвует WT1, который подавляет экспрессию нескольких факторов роста. Генетические дефекты нефрина, CD2AP, подоцина (аутосомно-рецессивный стероид-резистентный нефротический синдром), TRPC6, α-актинин-4, NMMHC-IIA или WT1 (синдром Дениса—Драша, синдром Фрейзера) могут приводить к гломерулонефриту. Генетические дефекты, сочетающиеся с синдромом дисплазии ногтей и надколенника, также служат причиной повреждения гломерулярного аппарата.

Гораздо чаще, чем при генетических дефектах, повреждение клубочков наблюдается при гломерулонефрите или системных заболеваниях, например гипертензии или сахарном диабете.

Если целостность клубочкового фильтра нарушается, белки плазмы и даже эритроциты могут проникать в полость капсулы Боумена, что приводит к протеинурии и гематурии. С помощью электрофореза было установлено, что поврежденный фильтр лучше всего пропускает небольшие отрицательно заряженные альбумины.

Даже неповрежденный гломерулярный фильтр пропускает мелкие белки, которые затем реабсорбируются в проксимальных канальцах. Ограниченная транспортная способность эпителия канальцев не справляется с большим количеством белков, прошедших через клубочковый фильтр, что приводит к протеинурии. Нарушение реабсорбции белков в проксимальном канальце сопровождается выведением умеренного количества белков, имеющих небольшой размер (канальцевая протеинурия).

Почечная потеря белка из-за повреждения гломерулярного аппарата вызывает гипопротеинемию. Данные электрофореза сыворотки свидетельствуют о том, что гипопротеинемия в значительной степени обусловлена потерей альбуминов. Снижение онкотического давления в сосудистой системе усиливает фильтрацию водной части плазмы на периферии. Фильтрация в периферических капиллярах облегчается за счет повреждения стенок капилляров, что может служить причиной воспалительных изменений. В результате фильтрации белков в периферических капиллярах концентрация белка и онкотическое давление в интерстициальном пространстве растут, поэтому фильтрационное равновесие смещается в сторону интерстициального пространства. Если удаление белков с лимфой не компенсирует это состояние, возникают отеки. Периферическая фильтрация повышает концентрацию крупных белков, которые не проходят через поврежденный гломерулярный фильтр (например, липопротеиды).

Состояние, при котором сочетаются протеинурия, гипопротеинемия и периферические отеки, называют нефротическим синдромом. Увеличение концентрации липопротеидов приводит к гиперлипидемии и гиперхолестеринемии. Гиперлипидемию усугубляет снижение активности липопротеидлипазы.

Гипопротеинемия способствует периферической фильтрации. Переход водной части плазмы в интерстициальное пространство приводит к гиповолемии, которая вызывает жажду, выброс АДГ и альдостерона (через ренин и ангиотензин). Увеличенное потребление жидкости, повышенная реабсорбция NaCl и воды создают все условия для сохранения отеков. Поскольку альдостерон стимулирует почечную экскрецию К⁺ и H⁺, развивается гипокалиемия и алкалоз.

Патогенез увеличения объёма ВКЖ при нефротическом синдроме варьирует сильнее, чем при ЗСН или при циррозе печени. Традиционно считалось, что основной вклад вносят гипоальбуминемия и «недозаполнение» артериального сосудистого русла. Недавно были проведены специальные исследования, посвященные оценке реального вклада этих факторов в патогенез нефротического синдрома. Оказалось, что, во-первых, онкотическое давление тканевых сред у здоровых лиц выше, чем было принято считать ранее. Транссудация жидкости из капилляров в интерстиций входе увеличения объёма ВКЖ снижает величину онкотического давления тканевой жидкости и тем самым уменьшает транскапиллярный градиент онкотического давления. Во-вторых, у больных нефропатией с минимальными изменениями усиление экскреции натрия опережает увеличение концентрации альбумина в крови. Наконец, в-третьих, концентрация регуляторных вазоактивных гормонов в крови при нефротическом синдроме не повышается в такой степени, как при тяжёлом циррозе или ЗНС. На основании всех этих данных в настоящее время принято считать причиной отёков при нефротическом синдроме первичную задержку NaCl почками.

Первичная задержка NaCl почками — основная, но не единственная причина отёков у большинства пациентов с нефротическим синдромом. Также причиной могут быть некоторые механизмы «недозаполнения» артериального сосудистого русла. Доказательством служит тот факт, что сама по себе первичная задержка NaCl почками не приводит к отёкам. Например, хроническое введение альдостерона приводит к АГ, прекращает задержку NaCl и предупреждает отёки. Наконец, хотя концентрации вазоактивных гормонов в крови пациентов с нефротическим синдромом обычно ниже, чем у больных с ЗСН или циррозом, но всё-таки выше тех, которые можно было бы ожидать при значительном увеличении объёма ВКЖ. Нефротический синдром — следствие комбинации задержки NaCl почками и относительного «недозаполнения» артерий. Какая из причин основная, определяется типом нефроза, вызвавшего нефротический синдром. Если СКФ остаётся нормальной или почти нормальной, развиваются гиповолемия и нефротический синдром вазоконстрикторного происхождения. В противном случае при существенном снижении СКФ в основе нефротического синдрома обычно лежит задержка натрия почками с последующим увеличением объёма плазмы крови (например, из-за снижения активности ренина), т.е. развивается гиперволемический нефротический синдром.

Классификация нефротического синдрома

Нефротический синдром делится на:

наследственный;
врожденный;
приобретенный.

Первые два варианта встречаются в педиатрической практике, большинство детей вскоре погибают. Некоторые формы врожденного НС могут встречаться и в зрелом возрасте при ряде наследственных заболеваний.

По течению различают рецидивирующий и персистирующий (без улучшения более 2 лет) нефротические синдромы. Каждый из них бывает идиопатическим (как проявление основного заболевания, например ГН) или вторичным (например, при тромбозе почечных сосудов и в других случаях, при отравлениях тяжелыми металлами).

Клинические проявления при нефротическом синдроме сводятся к наличию отеков. Отеки могут быть очень большими, когда прибавка в весе больных достигает 10—20 кг. В этом случае всегда определяется жидкость в полостях — брюшной (асцит), превральных (гидроторакс), перикарде (большие размеры сердца, рентгенологически — треугольная тень сердца).

Симптомы и признаки нефротического синдрома

Клинические признаки нефротического синдрома характерны и включают протеинурию (экскрецию белка более 3,5 /сут), гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию и отёки. Выраженность отёков может варьировать от слабых отёков ног до выраженной анасарки по всему телу с асцитом и плевральным выпотом. Хотя основная причина отёков, особенно анасарки, — низкая концентрация альбумина в плазме крови, на выраженность отёчного синдрома может повлиять и количество потребляемого натрия.

Основным клиническим проявлением нефротического синдрома служат отеки. Однако в начальном периоде и при энергичном лечении отеки могут отсутствовать. Важным признаком является развивающаяся в результате длительной потери с мочой белка гипопротеинемия, причем в сыворотке преобладают фракции α₁-глобулинов (до 20—40%) и β-глобулинов (20— 30%). Типична гиперхолестеринемия (иногда 2000 мг% и более).

Нередко у больных наблюдаются .распространенные тромбофлебиты.

Проявлениями нефротического синдрома являются одутловатое лицо и отеки вокруг глаз по утрам, опухшие руки, ноги и лодыжки, отечность в области живота (опухший живот).

Развиваются психоневрологические расстройства: немотивированная усталость, сонливость, анорексия. В 50% случаев повышается АД.

Диагностика

Моча нормальной или повышенной плотности.

Первичный процесс может подтвердить только биопсия почек.

Для выявления причины развития синдрома в обследование рекомендуют включать следующие исследования:

глюкоза сыворотки или гликозилированный гемоглобин (HbAlc);
антинуклеарные антитела;
серологические тесты на гепатиты В и С;
электрофорез белков сыворотки или белка в моче;
криоглобулины;
ревматоидный фактор;
серологические тест на сифилис;
тест на антитела к ВИЧ;
уровень комплемента.

Осложнения при нефротическом синдроме

периферические флеботромбозы, ТЭЛА;
вирусные, бактериальные, грибковые инфекции;
отек мозга;
нефротический криз;
артериальные тромбозы.

Последствиями протеинурии также являются иммунодефицита, анемия, эндокринопатии, ферментопатии и дистрофия.

Лечение нефротического синдрома

Антибактериальная терапия назначается при бактериальной инфекции.

Ингибиторы АПФ применяют для уменьшения системного и внутриклубочкового артериального давления и протеинурии. При гиперлипидемии используют статины. При диабетической нефропатии следует осуществлять строгий контроль нормального уровня глюкозы для уменьшения микроальбуминурии. Гепарин применяют при тромбоэмболических осложнениях.

В качестве патогенетического лечения применяют кортикостероидные гормоны, реже иммунодепрессанты типа 6-меркаптопурина (имуран) в индивидуально подобранных дозах (средняя доза преднизолона — в начале лечения 30—40 мг в сутки, в дальнейшем дозу постепенно уменьшают на протяжении 6—8 недель). Для устранения отеков применяют мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид, политиазид, осмотические диуретики — маннитол и др.). Эффективны спиронолактоны (альдактон, верошпирон) в суточной дозе 150—200 мг. При резкой гипальбуминемии показано вливание плазмы или коллоидных кровезаменителей (полиглюкин, декстран).

Прежде всего следует выявить и по возможности, устранить системные причины нефротического синдрома и отменить такие препараты, как фенитоин или НПВП.

Обязательные компоненты терапии при нефротическом синдроме — ограничение поступления натрия в организм и приём диуретиков. Поскольку у таких пациентов обычно гиповолемия выражена не столь сильно, как у больных с ЗСН или циррозом печени, обычно терапию диуретиками они переносят легко. В начальной стадии лечения чаще всего применяют петлевые диуретики. Однако по некоторым причинам у пациентов с нефротическим синдромом часты случаи резистентности к диуретикам этого класса. Хотя гипоальбуминемия увеличивает объём распределения лекарственного средства, а присутствующий в моче альбумин связывает часть диуретика в просвете почечных канальцев, не эти обстоятельства считают главными причинами резистетности к диуретикам. Скорее всего, резистентность формируется вследствие снижения СКФ и задержки NaCl в почках. Из-за снижения СКФ эндогенные органические анионы угнетают секрецию диуретиков в просвет почечных канальцев, где данные препараты блокируют реабсорбцию NaCl. Поэтому пациентам с нефротическим синдромом для стимуляции экскреции натрия необходимы высокие дозы петлевых диуретиков чаще, чем при других патологиях.

Введение растворов сывороточного альбумина при терапии нефротического синдрома — дорогостоящая процедура, которая может осложниться отёком лёгких. Однако, по данным одного исследования, при применении комбинации альбумина с диуретиками (например, 6,25 г альбумина + 40 мг фуросемида) отмечена стимуляция диуреза у больных с гипоальбуминемией. Недавно учёные провели клиническое исследование с двойным слепым контролем, в котором у группы из девяти больных с нефротическим синдромом исследовали эффективность следующих дозировок: 60 мг фуросемида внутривенно; 60 мг фуросемида + 200 мл 20% раствора альбумина внутривенно; изотонический раствор NaCl + 200 мл 20% раствора альбумина. Было показано, что комбинация фуросемида и альбумина даёт лучший терапевтический эффект, чем каждый из препаратов, принимаемый отдельно. Авторы отметили, что, несмотря на то, что введение альбумина действительно усиливало экскрецию натрия, пользы от этого было относительно мало.